2025年病歷管理制度為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護患者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際工作需求，制定本制度。本制度適用于醫(yī)療機構(gòu)門（急）診病歷、住院病歷（含電子病歷與紙質(zhì)病歷）的書寫、保管、使用、質(zhì)控及相關(guān)管理活動。一、病歷定義與分類病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病診療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料及解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。（一）門（急）診病歷：包括門（急）診病歷首頁（手冊）、門（急）診處方、檢查檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門診手術(shù)記錄、急診留觀記錄等。急診病歷應(yīng)標(biāo)注“急診”標(biāo)識，記錄患者到達急診的精確時間（精確至分鐘）及診療措施實施時間。（二）住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）、手術(shù)記錄、麻醉記錄、分娩記錄、搶救記錄、會診記錄、知情同意書（含手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查/治療同意書、輸血治療同意書等）、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。二、病歷書寫與修改規(guī)范（一）書寫基本要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（二）時效性要求：門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時即時書寫完成；因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間及補記人。住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救時間和補記時間。（三）修改規(guī)范：紙質(zhì)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄。電子病歷修改應(yīng)當(dāng)保留原內(nèi)容清晰可辨，顯示修改時間和修改人信息，確保修改痕跡可追溯，禁止直接刪除原記錄。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時需簽署姓名及修改時間。三、病歷保管與歸檔（一）保管責(zé)任主體：患者在門（急）診就診期間，門（急）診病歷原則上由患者自行保管（急診留觀病歷由醫(yī)療機構(gòu)臨時保管）；患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)指定專人負責(zé)集中統(tǒng)一保管，病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者病歷后及時登記并妥善保存。患者出院（含死亡）后，住院病歷應(yīng)當(dāng)于1個工作日內(nèi)移交至病案管理部門統(tǒng)一歸檔保存。（二）保管期限：門（急）診病歷（含急診留觀病歷）保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年；電子病歷（含影像、檢驗等數(shù)據(jù)）保存時間應(yīng)當(dāng)符合上述要求，鼓勵長期保存。（三）存儲環(huán)境要求：紙質(zhì)病歷存儲區(qū)域應(yīng)當(dāng)配備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等設(shè)施，保持適宜的溫度（18℃-22℃）和濕度（40%-60%），定期檢查病歷保存狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)破損或字跡模糊時及時修復(fù)或復(fù)制。電子病歷存儲應(yīng)當(dāng)采用符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)的存儲設(shè)備，實行雙備份管理，重要數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)進行異地備份，確保數(shù)據(jù)安全可恢復(fù)。四、病歷借閱與復(fù)制管理（一）內(nèi)部借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)由借閱人員提出申請，經(jīng)所在科室負責(zé)人審核，報病案管理部門批準(zhǔn)后登記備案。借閱病歷應(yīng)當(dāng)限定在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，借閱時間一般不超過7個工作日（特殊情況需延長的，需重新審批），借閱期間不得轉(zhuǎn)借、涂改、污損或遺失。（二）外部復(fù)制：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人申請復(fù)制病歷的，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：1.患者本人有效身份證明；2.代理人申請的，需提供患者本人有效身份證明、代理人有效身份證明及授權(quán)委托書；3.死亡患者法定繼承人申請的，需提供患者死亡證明、繼承人有效身份證明、能證明與患者親屬關(guān)系的材料（如戶口簿、親屬關(guān)系公證書等）。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請后15個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)制（需緊急使用的，可協(xié)商縮短時間），復(fù)制范圍包括門（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料（如體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告等），主觀資料（如病程記錄、疑難病例討論記錄等）原則上不提供復(fù)制，但法律另有規(guī)定的除外。復(fù)制的病歷資料應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷復(fù)印專用章，費用按照物價部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取。（三）司法調(diào)閱：公安、司法、人力資源社會保障、保險等機構(gòu)因辦理案件需要調(diào)閱病歷的，應(yīng)當(dāng)出具加蓋公章的調(diào)閱證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核同意后，在病案管理部門人員陪同下查閱，不得復(fù)制或帶離醫(yī)療機構(gòu)（法律另有規(guī)定的除外）。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)控體系：建立“科室-醫(yī)務(wù)部門-院級”三級質(zhì)量控制體系。科室設(shè)立病歷質(zhì)控小組（由科主任、醫(yī)療組長、質(zhì)控醫(yī)師組成），負責(zé)本科室病歷的日常質(zhì)控；醫(yī)務(wù)部門設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控辦公室，負責(zé)全院病歷的定期抽查與專項檢查；院級病歷質(zhì)量控制委員會（由分管院長、醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人、臨床專家、病案管理專家等組成），負責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、審議重大質(zhì)量問題并提出改進措施。（二）質(zhì)控內(nèi)容：重點檢查病歷的完整性（項目填寫齊全，無缺頁、漏項）、及時性（各類記錄在規(guī)定時間內(nèi)完成）、規(guī)范性（書寫格式、術(shù)語使用、簽名符合要求）、真實性（記錄內(nèi)容與實際診療行為一致，無虛構(gòu)或篡改）。特別加強對手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄、搶救記錄、輸血記錄、知情同意書等關(guān)鍵環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。（三）質(zhì)控方式：科室質(zhì)控小組對每份出院病歷進行100%初查，填寫《病歷質(zhì)量初查表》；醫(yī)務(wù)部門每月隨機抽查出院病歷（抽查比例不低于5%），每季度開展專項檢查（如運行病歷、死亡病例病歷等），并形成《病歷質(zhì)量分析報告》；院級質(zhì)控委員會每半年召開專題會議，分析全院病歷質(zhì)量趨勢，提出整改目標(biāo)與措施。（四）結(jié)果應(yīng)用：病歷質(zhì)量評價結(jié)果與科室績效考核、醫(yī)務(wù)人員個人績效考核直接掛鉤。對病歷書寫優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵；對存在嚴重質(zhì)量問題（如缺項、篡改、虛假記錄等）的科室和個人，視情節(jié)輕重給予通報批評、經(jīng)濟處罰、暫停處方權(quán)或手術(shù)權(quán)限等處理，相關(guān)問題納入醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記錄。六、電子病歷管理特別規(guī)定（一）系統(tǒng)要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，具備用戶身份識別、操作時間記錄、數(shù)據(jù)存儲與管理、訪問控制、數(shù)據(jù)安全備份與恢復(fù)等功能，確保電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性、可讀性和安全性。（二）簽名與認證：電子病歷錄入后應(yīng)當(dāng)由錄入醫(yī)務(wù)人員采用電子簽名方式確認，電子簽名應(yīng)當(dāng)符合《電子簽名法》的要求，具備可靠的身份認證與時間戳功能，確保簽名的真實性和不可抵賴性。（三）數(shù)據(jù)安全：電子病歷數(shù)據(jù)訪問實行分級授權(quán)管理，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)權(quán)限設(shè)定訪問范圍，禁止越權(quán)訪問。嚴禁泄露患者隱私信息，因工作需要調(diào)閱電子病歷的，應(yīng)當(dāng)記錄訪問時間、訪問人員、訪問內(nèi)容等信息，形成訪問日志并長期保存。（四）患者服務(wù)：鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺或自助服務(wù)終端為患者提供電子病歷查詢、下載服務(wù)（僅限于客觀病歷資料），患者查詢或下載時需進行身份驗證（如人臉識別、動態(tài)密碼等），確保信息安全。七、責(zé)任追究（一）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任：因病歷書寫不規(guī)范、未按規(guī)定時間完成記錄、擅自修改或丟失病歷等行為導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全事件或醫(yī)療糾紛的，由所在科室和醫(yī)務(wù)部門調(diào)查核實后，給予相應(yīng)處理；造成患者損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關(guān)處理。（