2025年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告范文一、自查工作概述為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院于[具體時(shí)間段]開展了全面的依法執(zhí)業(yè)情況自查工作。本次自查工作涵蓋了醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、藥品與醫(yī)療器械管理、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療廣告發(fā)布等多個(gè)方面，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式進(jìn)行了細(xì)致的排查。二、醫(yī)院基本情況我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的[醫(yī)院等級(jí)]綜合性醫(yī)院，占地面積[X]平方米，建筑面積[X]平方米。醫(yī)院編制床位[X]張，實(shí)際開放床位[X]張?，F(xiàn)有職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，包括醫(yī)師[X]人、護(hù)士[X]人、醫(yī)技人員[X]人。醫(yī)院設(shè)有臨床科室[X]個(gè)、醫(yī)技科室[X]個(gè)，擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和完善的醫(yī)療服務(wù)體系。三、依法執(zhí)業(yè)情況自查結(jié)果（一）執(zhí)業(yè)許可與診療科目1.執(zhí)業(yè)許可情況：我院持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，證號(hào)為[具體證號(hào)]，有效期至[具體日期]。醫(yī)院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目開展診療活動(dòng)，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。2.診療科目登記與開展情況：醫(yī)院登記的診療科目包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等[具體數(shù)量]個(gè)一級(jí)科目和[具體數(shù)量]個(gè)二級(jí)科目。經(jīng)自查，各診療科目均按照規(guī)定開展診療活動(dòng)，無擅自新增或變更診療科目的情況。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)師資質(zhì)：我院現(xiàn)有醫(yī)師[X]人，均取得相應(yīng)的《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)均注冊在我院。其中，具有正高級(jí)職稱的醫(yī)師[X]人，副高級(jí)職稱的醫(yī)師[X]人，中級(jí)職稱的醫(yī)師[X]人，初級(jí)職稱的醫(yī)師[X]人。經(jīng)核查，醫(yī)師均在其注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展診療活動(dòng)，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。2.護(hù)士資質(zhì)：我院現(xiàn)有護(hù)士[X]人，均取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，且注冊在我院。護(hù)士均按照規(guī)定進(jìn)行繼續(xù)教育和定期考核，具備相應(yīng)的護(hù)理技能和專業(yè)知識(shí)。在護(hù)理工作中，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。3.醫(yī)技人員資質(zhì)：我院的醫(yī)技人員包括檢驗(yàn)、影像、藥劑等專業(yè)人員，均取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書，并在其資質(zhì)范圍內(nèi)從事相應(yīng)的工作。醫(yī)技人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。4.進(jìn)修與實(shí)習(xí)人員管理：我院接收進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)學(xué)生時(shí)，嚴(yán)格審核其資格和身份，并簽訂相關(guān)協(xié)議。進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，帶教老師均具備相應(yīng)的帶教資格和能力。（三）醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理1.醫(yī)療技術(shù)分類管理：我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理。將醫(yī)療技術(shù)分為禁止類技術(shù)、限制類技術(shù)和非限制類技術(shù)，并建立了相應(yīng)的管理制度和審批流程。2.限制類技術(shù)臨床應(yīng)用：我院開展的限制類技術(shù)包括[具體技術(shù)名稱]，均按照規(guī)定進(jìn)行了備案和審批。在開展限制類技術(shù)前，醫(yī)院組織了相關(guān)專家進(jìn)行論證和評(píng)估，確保技術(shù)的安全性和有效性。同時(shí)，醫(yī)院定期對限制類技術(shù)的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目管理：我院鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，但嚴(yán)格遵循科學(xué)、安全、有效、合法的原則。在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，醫(yī)院組織相關(guān)專家進(jìn)行論證和評(píng)估，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中，醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理，確?；颊甙踩?。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品采購與儲(chǔ)存：我院嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購制度，從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)采購藥品。藥品采購渠道正規(guī)，票據(jù)齊全。醫(yī)院設(shè)有專門的藥庫和藥房，藥品儲(chǔ)存條件符合要求，定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和養(yǎng)護(hù)，確保藥品質(zhì)量。2.藥品處方與調(diào)劑：醫(yī)師開具處方時(shí)，嚴(yán)格遵循《處方管理辦法》的規(guī)定，使用規(guī)范的藥品名稱和劑型，注明用法用量。藥師調(diào)劑處方時(shí)，嚴(yán)格審核處方的合法性、規(guī)范性和合理性，對不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)。3.醫(yī)療器械采購與使用：我院從具有合法資質(zhì)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)采購醫(yī)療器械，嚴(yán)格審核醫(yī)療器械的注冊證、產(chǎn)品合格證等相關(guān)證明文件。醫(yī)療器械使用過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，定期對醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保醫(yī)療器械的正常運(yùn)行和使用安全。4.麻醉藥品與精神藥品管理：我院嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的要求，對麻醉藥品和精神藥品進(jìn)行管理。設(shè)有專門的麻醉藥品和精神藥品庫房，實(shí)行雙人雙鎖管理。麻醉藥品和精神藥品的采購、使用、銷毀等環(huán)節(jié)均嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行記錄和管理，確保麻醉藥品和精神藥品的安全使用。（五）醫(yī)療文書書寫與管理1.病歷書寫質(zhì)量：我院重視病歷書寫質(zhì)量，制定了詳細(xì)的病歷書寫規(guī)范和管理制度。醫(yī)師在書寫病歷時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行書寫，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰，簽名齊全。醫(yī)院定期對病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估，對存在的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改。2.醫(yī)療文書保管與借閱：我院建立了完善的醫(yī)療文書保管制度，將病歷等醫(yī)療文書按照規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)、歸檔和保管。醫(yī)療文書的借閱和復(fù)制嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保患者的隱私和醫(yī)療信息的安全。3.電子病歷系統(tǒng)管理：我院采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫和管理，電子病歷系統(tǒng)具有完善的安全保密機(jī)制和權(quán)限管理功能。醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定的權(quán)限登錄電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行病歷書寫、查詢和修改等操作。醫(yī)院定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（六）醫(yī)療廣告管理1.廣告審批與發(fā)布：我院發(fā)布醫(yī)療廣告前，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，向衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療廣告審查，并取得《醫(yī)療廣告審查證明》。廣告內(nèi)容嚴(yán)格按照審查批準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)布，無虛假、夸大宣傳等違法行為。2.廣告內(nèi)容管理：我院的醫(yī)療廣告內(nèi)容主要包括醫(yī)院的基本信息、診療科目、專家團(tuán)隊(duì)等，不涉及保證治愈或者隱含保證治愈、宣傳治愈率、有效率等禁止性內(nèi)容。廣告中使用的數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)資料等均真實(shí)、準(zhǔn)確，并注明出處。（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系：我院建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室設(shè)有質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量控制活動(dòng)，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估。2.醫(yī)療安全管理：我院高度重視醫(yī)療安全管理，制定了一系列醫(yī)療安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和控制，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)和演練，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。3.醫(yī)院感染管理：我院建立了醫(yī)院感染管理組織和制度，加強(qiáng)對醫(yī)院感染的監(jiān)測和防控。定期對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、消毒滅菌等進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估，確保醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（八）其他依法執(zhí)業(yè)情況1.放射診療管理：我院設(shè)有放射診療科，開展放射診療活動(dòng)。醫(yī)院持有有效的《放射診療許可證》，放射診療設(shè)備均經(jīng)檢測合格。放射工作人員均取得《放射工作人員證》，并定期進(jìn)行健康檢查和個(gè)人劑量監(jiān)測。醫(yī)院嚴(yán)格按照放射診療操作規(guī)程進(jìn)行操作，加強(qiáng)對放射防護(hù)的管理，確?；颊吆头派涔ぷ魅藛T的安全。2.母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理：我院開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)，持有有效的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員均取得相應(yīng)的資格證書，并嚴(yán)格按照規(guī)定開展診療活動(dòng)。醫(yī)院加強(qiáng)對母嬰保健技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量管理，確保母嬰安全。3.醫(yī)療廢物管理：我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和處置。設(shè)有專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，醫(yī)療廢物由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。醫(yī)院定期對醫(yī)療廢物的收集、暫存和處置情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療廢物的安全管理。四、存在的問題與整改措施（一）存在的問題1.部分醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡?。簜€(gè)別醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠深入，法律意識(shí)淡薄，在執(zhí)業(yè)過程中存在一些不規(guī)范的行為。2.醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有待提高：部分病歷存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問題，影響了醫(yī)療文書的質(zhì)量和法律效力。3.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理需進(jìn)一步加強(qiáng)：在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用過程中，部分科室對新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理不夠到位，存在一定的醫(yī)療安全隱患。4.醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不夠嚴(yán)格：個(gè)別科室對醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)不夠嚴(yán)格，存在消毒不徹底、手衛(wèi)生不規(guī)范等問題。（二）整改措施1.加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和依法執(zhí)業(yè)水平。同時(shí)，將法律法規(guī)培訓(xùn)納入醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和考核內(nèi)容，確保培訓(xùn)效果。2.強(qiáng)化醫(yī)療文書書寫規(guī)范：進(jìn)一步完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。定期對醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和評(píng)估，對存在問題的病歷進(jìn)行反饋和整改，提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。3.完善醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理：加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制。在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，嚴(yán)格進(jìn)行論證和評(píng)估，確保技術(shù)的安全性和有效性。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用過程的監(jiān)督和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控措施：加強(qiáng)對醫(yī)院感染防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理制度和應(yīng)急預(yù)案。加大對醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查力度，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。五、自查總結(jié)通過本次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我院對自身的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行了全面的梳