2025年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況自查報告為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，我院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求，于2025年[具體時間段]對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了全面、深入的自查。現(xiàn)將自查情況報告如下：一、醫(yī)院基本情況我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的[醫(yī)院等級]綜合性醫(yī)院，占地面積[X]平方米，建筑面積[X]平方米。醫(yī)院編制床位[X]張，實際開放床位[X]張?，F(xiàn)有職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，包括醫(yī)師[X]人、護(hù)士[X]人、醫(yī)技人員[X]人。醫(yī)院設(shè)有臨床科室[X]個、醫(yī)技科室[X]個，配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，能夠開展各類常見疾病和疑難病癥的診斷與治療。二、自查工作組織與開展為確保自查工作取得實效，醫(yī)院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床醫(yī)技科室主任為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的組織協(xié)調(diào)和具體實施。制定了詳細(xì)的自查方案，明確了自查內(nèi)容、方法和步驟，確保自查工作有條不紊地進(jìn)行。自查工作采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合的方式。各科室首先進(jìn)行全面自查，對本科室依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行梳理和總結(jié)，查找存在的問題并及時整改。醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室自查情況進(jìn)行抽查，對重點科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入檢查，確保自查工作不走過場。三、依法執(zhí)業(yè)自查情況（一）執(zhí)業(yè)登記與診療活動1.執(zhí)業(yè)登記情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細(xì)則的規(guī)定，依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本均懸掛在醫(yī)院顯著位置，接受社會監(jiān)督。醫(yī)院名稱、地址、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位等登記事項與實際相符，無擅自變更登記事項的情況。2.診療活動開展情況：醫(yī)院嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程，按照核準(zhǔn)的診療科目開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。各臨床科室均能嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂相關(guān)知情同意書。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.人員資質(zhì)情況：醫(yī)院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)師均取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護(hù)士均取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，醫(yī)技人員均取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書。醫(yī)院定期對衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行審核，確保其執(zhí)業(yè)資格合法有效。2.執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況：衛(wèi)生技術(shù)人員均能嚴(yán)格按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動，無超范圍執(zhí)業(yè)、異地執(zhí)業(yè)等違法違規(guī)行為。醫(yī)院加強對衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其法律意識和業(yè)務(wù)水平，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。在診療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真履行職責(zé)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理，建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。對限制類醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行申報和審批，經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后開展應(yīng)用。醫(yī)院未開展禁止類醫(yī)療技術(shù)。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理情況：醫(yī)院加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，定期對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評估，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性。在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作流程，加強并發(fā)癥的預(yù)防和處理。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《藥品管理法》及其實施條例的規(guī)定，加強藥品采購、儲存、調(diào)配和使用管理。藥品采購嚴(yán)格執(zhí)行集中招標(biāo)采購制度，從合法的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)藥品，確保藥品質(zhì)量。藥品儲存嚴(yán)格按照藥品的儲存要求進(jìn)行分類存放，定期對藥品進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù)，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。藥品調(diào)配嚴(yán)格執(zhí)行處方審核、調(diào)配、核對制度，確?；颊哂盟幇踩Ｔ谒幤肥褂眠^程中，嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，合理用藥，避免濫用和誤用藥品。2.醫(yī)療器械管理情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及其相關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用和維護(hù)管理。醫(yī)療器械采購嚴(yán)格執(zhí)行集中采購制度，從合法的醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)醫(yī)療器械，確保醫(yī)療器械質(zhì)量。醫(yī)療器械驗收嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行驗收，建立了醫(yī)療器械驗收記錄。醫(yī)療器械儲存嚴(yán)格按照醫(yī)療器械的儲存要求進(jìn)行分類存放，定期對醫(yī)療器械進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保醫(yī)療器械性能良好。在醫(yī)療器械使用過程中，嚴(yán)格掌握醫(yī)療器械的適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作流程，加強醫(yī)療器械的消毒和滅菌管理，確?；颊呤褂冕t(yī)療器械的安全。（五）醫(yī)療文書管理1.病歷書寫情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，規(guī)范病歷書寫。病歷書寫做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷符合病歷保存的要求。病歷內(nèi)容涵蓋患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化、出院小結(jié)等，能夠全面反映患者的診療過程。2.病歷保管情況：醫(yī)院建立了病歷管理制度，加強病歷的保管和借閱管理。病歷由病案室統(tǒng)一保管，按照規(guī)定的期限保存。病歷借閱嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，借閱人員不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。（六）醫(yī)療廣告管理醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布行為。未擅自發(fā)布醫(yī)療廣告，如需發(fā)布醫(yī)療廣告，均按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，按照批準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)布。醫(yī)療廣告內(nèi)容真實、合法，不含有虛假、夸大、誤導(dǎo)性內(nèi)容，不涉及醫(yī)療技術(shù)、診療方法、疾病名稱、藥物等禁止宣傳的內(nèi)容。（七）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集情況：醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。設(shè)置了專門的醫(yī)療廢物收集容器，根據(jù)醫(yī)療廢物的類別分別使用黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集。醫(yī)療廢物收集人員嚴(yán)格按照規(guī)定的時間和路線收集醫(yī)療廢物，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不遺撒。2.醫(yī)療廢物暫存與處置情況：醫(yī)院設(shè)置了專門的醫(yī)療廢物暫存點，醫(yī)療廢物暫存點符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等要求。醫(yī)療廢物暫存點定期進(jìn)行清潔和消毒，防止環(huán)境污染。醫(yī)院與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了醫(yī)療廢物處置協(xié)議，醫(yī)療廢物定期交由處置單位進(jìn)行集中處置，處置記錄齊全。（八）傳染病防治管理1.傳染病疫情報告情況：醫(yī)院建立了傳染病疫情報告制度，指定專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作。嚴(yán)格按照《傳染病防治法》及其相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確地報告?zhèn)魅静∫咔椤Ｔ诎l(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者后，能夠在規(guī)定的時間內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告，無瞞報、緩報、謊報傳染病疫情的情況。2.傳染病預(yù)檢分診與隔離情況：醫(yī)院設(shè)置了傳染病預(yù)檢分診點，配備了專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，對就診患者進(jìn)行傳染病預(yù)檢分診。對疑似傳染病患者，及時引導(dǎo)至隔離診室進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強對發(fā)熱門診、腸道門診、隔離病房等重點區(qū)域的消毒和管理，防止傳染病的傳播和擴(kuò)散。3.消毒供應(yīng)中心管理情況：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行管理。消毒供應(yīng)中心布局合理，分區(qū)明確，設(shè)備設(shè)施齊全。消毒供應(yīng)中心工作人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌工作，確保醫(yī)療器械的消毒滅菌質(zhì)量。定期對消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求。四、存在的問題與不足（一）部分衛(wèi)生技術(shù)人員法律意識有待提高雖然醫(yī)院定期組織衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，但仍有部分人員對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章的學(xué)習(xí)不夠深入，法律意識淡薄，在執(zhí)業(yè)過程中存在一些不規(guī)范行為。例如，個別醫(yī)師在病歷書寫過程中存在錯別字、語句不通順等問題，影響了病歷的規(guī)范性和嚴(yán)肅性。（二）醫(yī)療技術(shù)管理有待進(jìn)一步加強隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的醫(yī)療技術(shù)不斷涌現(xiàn)。醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)管理方面雖然建立了相關(guān)制度，但在實際執(zhí)行過程中還存在一些不足之處。例如，對部分新技術(shù)的評估和監(jiān)管不夠及時、全面，存在一定的安全隱患。（三）藥品與醫(yī)療器械管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)在藥品與醫(yī)療器械管理方面，雖然醫(yī)院制定了一系列管理制度，但在實際工作中仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。例如，藥品儲存條件有時達(dá)不到規(guī)定要求，部分醫(yī)療器械的維護(hù)保養(yǎng)不夠及時，影響了藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全。（四）醫(yī)療文書管理存在不規(guī)范現(xiàn)象部分醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療文書管理的重要性認(rèn)識不足，在醫(yī)療文書書寫過程中存在不規(guī)范現(xiàn)象。例如，病歷書寫不及時、內(nèi)容不完整、簽名不規(guī)范等問題時有發(fā)生，影響了醫(yī)療文書的質(zhì)量和法律效力。（五）醫(yī)院感染管理存在一定漏洞醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，但在實際工作中仍存在一些漏洞。例如，部分科室的消毒隔離措施落實不到位，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性不高，容易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。五、整改措施與下一步工作計劃（一）加強法律法規(guī)培訓(xùn)，提高衛(wèi)生技術(shù)人員法律意識定期組織衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，邀請法律專家進(jìn)行授課，深入講解醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章的內(nèi)容和要求。通過培訓(xùn)，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的法律意識和依法執(zhí)業(yè)水平，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。同時，加強對培訓(xùn)效果的考核，確保培訓(xùn)取得實效。（二）強化醫(yī)療技術(shù)管理，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效進(jìn)一步完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強對新醫(yī)療技術(shù)的評估和監(jiān)管。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用跟蹤機制，定期對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評估和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。加強與上級衛(wèi)生行政部門的溝通和聯(lián)系，及時了解醫(yī)療技術(shù)管理的最新政策和要求，確保醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理工作符合法律法規(guī)和政策要求。（三）加強藥品與醫(yī)療器械管理，保障藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量安全完善藥品與醫(yī)療器械管理制度，加強對藥品采購、儲存、調(diào)配和使用以及醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用和維護(hù)等環(huán)節(jié)的管理。定期對藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。加強對藥品和醫(yī)療器械管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。（四）規(guī)范醫(yī)療文書管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量加強對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)文件，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療文書管理重要性的認(rèn)識。建立醫(yī)療文書質(zhì)量考核制度，定期對醫(yī)療文書進(jìn)行檢查和評估，對存在問題的醫(yī)療文書及時進(jìn)行整改。加強對醫(yī)療文書的保管和借閱管理，確保醫(yī)療文書的安全和完整。（五）加強醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理制度，加強對醫(yī)院感染管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。加大對醫(yī)院感染管理工作的投入，改善醫(yī)院感染防控設(shè)施和條件。加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。加強對重點科室和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染監(jiān)測和管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。六、總結(jié)通過本次依法執(zhí)業(yè)自查，我們對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況有了全面、深入的了解，發(fā)現(xiàn)了存在的問題和不足