2025APS循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南：重癥急性胰腺炎的診療管理科學(xué)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章疾病概述與診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程急性期綜合管理目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥防治策略特殊臨床情境處理質(zhì)量改進(jìn)與出院管理疾病概述與診斷依據(jù)1.胰腺自我消化重癥急性胰腺炎（SAP）是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺及周圍組織自我消化的炎癥反應(yīng)，核心病理表現(xiàn)為腺泡細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。壞死性病理特征區(qū)別于輕癥，SAP以胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死為特征，常伴隨血管通透性增加、血栓形成及多器官功能障礙（MODS）。二次感染風(fēng)險(xiǎn)壞死組織易繼發(fā)細(xì)菌/真菌感染，形成感染性壞死，進(jìn)一步加重全身膿毒癥和器官衰竭。炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)IL-6、TNF-α等促炎因子釋放觸發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，是導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷的關(guān)鍵機(jī)制。定義與核心病理機(jī)制膽道疾病是主要誘因:占比高達(dá)60%，其中膽囊結(jié)石和膽管阻塞是核心誘因，女性患者受激素影響更易發(fā)病。酒精因素不可忽視:占比30%，長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致胰液分泌亢進(jìn)，男性患者比例顯著高于女性。高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)上升:占比5%，與飲食結(jié)構(gòu)變化相關(guān)，需警惕大魚(yú)大肉等高脂飲食的潛在危害。其他因素多樣但占比低:包括藥物、感染等，合計(jì)占比5%，需結(jié)合個(gè)體病史綜合評(píng)估。流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素輸入標(biāo)題嚴(yán)重度分級(jí)臨床三聯(lián)征需滿足持續(xù)性上腹痛、血清脂肪酶/淀粉酶≥3倍正常上限及增強(qiáng)CT/MRI顯示胰腺炎癥或壞死中的至少兩項(xiàng)。推薦聯(lián)合BISAP評(píng)分（≥3分）與CRP（>150mg/L）早期預(yù)測(cè)器官衰竭進(jìn)展。修訂版CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）≥6分提示壞死范圍>30%或存在胰外并發(fā)癥。分為輕癥（MAP）、中度重癥（MSAP）和重癥（SAP），SAP需滿足持續(xù)48小時(shí)以上的單個(gè)/多器官衰竭（SOFA≥2分）。動(dòng)態(tài)評(píng)估體系影像學(xué)分級(jí)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)分類（亞特蘭大修訂版）標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程2.時(shí)序診斷價(jià)值：淀粉酶適合早期篩查（2-12小時(shí)），脂肪酶提供中后期確診依據(jù)（24-72小時(shí)），CRP評(píng)估48小時(shí)后炎癥進(jìn)展。特異性層級(jí)：脂肪酶>CRP>淀粉酶>白細(xì)胞，血鈣雖特異性極高但需結(jié)合其他指標(biāo)排除甲狀旁腺疾病等干擾因素。重癥預(yù)警組合：CRP>150mg/L+血鈣<2mmol/L+白細(xì)胞>20×10^9/L構(gòu)成重癥三聯(lián)征，需立即啟動(dòng)強(qiáng)化治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：淀粉酶快速回落但癥狀未緩解提示胰腺壞死，脂肪酶持續(xù)升高超過(guò)14天警惕假性囊腫形成。影像學(xué)互補(bǔ)性：超聲初篩膽道梗阻，CT確認(rèn)胰腺壞死范圍，指標(biāo)異常但影像陰性時(shí)需考慮早期微循環(huán)障礙。診斷指標(biāo)正常參考值升高時(shí)間窗口診斷特異性臨床意義血清淀粉酶35-135U/L2-12小時(shí)開(kāi)始升高中等（需3倍以上）早期篩查指標(biāo)，但非特異性，可能受腮腺炎、腸梗阻等影響血清脂肪酶0-60U/L24-72小時(shí)開(kāi)始升高高（3倍確診）比淀粉酶更持久且特異，對(duì)酒精性和膽源性胰腺炎診斷價(jià)值高C反應(yīng)蛋白(CRP)<10mg/L24-48小時(shí)開(kāi)始升高高（>150mg/L重癥）評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可判斷治療效果白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4-10)×10^9/L發(fā)病后迅速升高低反映感染或組織壞死風(fēng)險(xiǎn)，中性粒細(xì)胞比例升高提示細(xì)菌感染血鈣2.1-2.6mmol/L持續(xù)降低極高（<2mmol/L）低于2mmol/L提示重癥且預(yù)后不良，與胰腺壞死程度相關(guān)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀作為評(píng)估胰腺壞死范圍的金標(biāo)準(zhǔn)，建議發(fā)病4-7天后進(jìn)行，早期CT可能低估壞死程度。CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)可量化評(píng)估局部并發(fā)癥。增強(qiáng)CT檢查MRCP對(duì)膽源性病因診斷具有優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示膽管微結(jié)石；DWI序列可早期檢測(cè)胰腺灌注異常，適合腎功能不全患者。磁共振成像(MRI)針對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎，EUS可檢出<3mm的微結(jié)石、胰腺分裂等結(jié)構(gòu)異常，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。內(nèi)鏡超聲(EUS)入院初篩膽源性病因的首選方法，雖受腸氣干擾但對(duì)膽囊結(jié)石檢出敏感，同時(shí)可評(píng)估腹腔積液情況。超聲檢查影像學(xué)檢查選擇策略（CT/MRI/EUS）嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估體系修訂版Atlanta分類：明確區(qū)分短暫性器官衰竭(<48h)和持續(xù)性器官衰竭(>48h)，后者對(duì)應(yīng)危重型AP，需轉(zhuǎn)入ICU治療。決定因素分級(jí)(DBC)：整合局部并發(fā)癥和全身因素，將胰周感染壞死合并持續(xù)性多器官衰竭定義為最高危組，病死率可達(dá)30-50%。床邊急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分(BISAP)：包含BUN、精神狀態(tài)、SIRS等5項(xiàng)指標(biāo)，24小時(shí)內(nèi)評(píng)分≥3分預(yù)測(cè)重癥的敏感度達(dá)83%。急性期綜合管理3.早期液體復(fù)蘇方案根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如中心靜脈壓、尿量）調(diào)整輸液速度和量，維持有效循環(huán)血容量，避免組織低灌注。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療首選乳酸林格液或生理鹽水等平衡晶體液，避免大量使用膠體液或高滲溶液，以減少電解質(zhì)紊亂和血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。晶體液優(yōu)先原則每6小時(shí)評(píng)估液體反應(yīng)性（如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），及時(shí)調(diào)整方案，防止液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致腹腔高壓或肺水腫等并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs作為輕度疼痛首選，需監(jiān)測(cè)肝功能。對(duì)于腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量或換用其他藥物。一線藥物選擇當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，可選用氫嗎啡酮或芬太尼透皮貼劑。避免使用嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣）。二線阿片類藥物對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性疼痛，建議采用胸段硬膜外阻滯或腹腔神經(jīng)叢阻滯等介入技術(shù)。難治性疼痛處理聯(lián)合使用非藥物療法（體位調(diào)整、心理干預(yù)）和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以減少阿片類藥物用量及相關(guān)副作用。多模式鎮(zhèn)痛策略階梯式鎮(zhèn)痛管理路徑每日評(píng)估腹脹、腹瀉、胃潴留（>500mL/4h）等指標(biāo)。出現(xiàn)不耐受時(shí)可嘗試輸注速率減半或改用連續(xù)性輸注模式。耐受性監(jiān)測(cè)確診后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻空腸管喂養(yǎng)（優(yōu)于鼻胃管），初始速率20-25mL/h，逐步增至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d）。早期營(yíng)養(yǎng)支持首選半要素型或肽基配方，含中鏈甘油三酯（MCT）比例≥50%。對(duì)于高脂血癥患者需采用低脂配方（脂肪供能<15%）。配方選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)與方式并發(fā)癥防治策略4.階梯式抗生素治療根據(jù)藥敏結(jié)果選擇穿透胰腺組織的抗生素（如碳青霉烯類），療程需持續(xù)至感染灶清除。對(duì)于耐藥菌株需采用聯(lián)合用藥策略，并監(jiān)測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平調(diào)整方案。微創(chuàng)引流優(yōu)先原則CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流作為初始干預(yù)，若72小時(shí)無(wú)效則升級(jí)為視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(VARD)。壞死組織>30%時(shí)需聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化清創(chuàng)方案。營(yíng)養(yǎng)支持同步強(qiáng)化在感染控制期間采用幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管），熱量需求按25-30kcal/kg/d計(jì)算，同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺以維持腸屏障功能。感染性壞死處理規(guī)范01ARDS患者采用小潮氣量通氣（6ml/kg）+高PEEP，維持平臺(tái)壓<30cmH?O。對(duì)難治性低氧血癥建議俯臥位通氣每日>16小時(shí)。呼吸衰竭的機(jī)械通氣策略02符合KIDGO2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即啟動(dòng)CVVHDF模式，超濾量維持在35ml/kg/h以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡。腎臟替代治療指征03去甲腎上腺素作為一線升壓藥（0.05-0.5μg/kg/min），聯(lián)合多巴酚丁胺改善微循環(huán)。MAP目標(biāo)值設(shè)定為65-85mmHg。循環(huán)衰竭的血管活性藥物選擇04每日監(jiān)測(cè)INR、膽紅素及乳酸水平，MELD評(píng)分>20時(shí)需考慮人工肝支持系統(tǒng)干預(yù)。肝功能障礙的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)器官功能衰竭支持流程局部并發(fā)癥介入指征胰腺假性囊腫引流時(shí)機(jī)：囊腫直徑>6cm且持續(xù)6周未消退，或出現(xiàn)感染/壓迫癥狀時(shí)行EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃支架置入術(shù)。出血性并發(fā)癥的栓塞治療：CTA確診的假性動(dòng)脈瘤出血，優(yōu)先選擇彈簧圈栓塞聯(lián)合覆膜支架植入，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需復(fù)查造影。腸瘺的階梯管理：低流量瘺(<200ml/d)采用全腸外營(yíng)養(yǎng)+生長(zhǎng)抑素類似物，高流量瘺需早期手術(shù)修補(bǔ)并放置三腔喂養(yǎng)管。特殊臨床情境處理5.膽源性胰腺炎ERCP時(shí)機(jī)對(duì)于合并膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻的膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)行急診ERCP，以解除梗阻并降低膽源性膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。早期ERCP指征若無(wú)膽管炎或黃疸，但高度懷疑膽總管結(jié)石，需通過(guò)MRCP或EUS進(jìn)一步評(píng)估，再?zèng)Q定是否需擇期ERCP干預(yù)。非緊急ERCP評(píng)估對(duì)于計(jì)劃行膽囊切除術(shù)的患者，若術(shù)前影像學(xué)未明確膽總管結(jié)石狀態(tài)，建議術(shù)中膽道造影以排除殘留結(jié)石，避免二次手術(shù)。術(shù)中膽道造影血脂監(jiān)測(cè)與目標(biāo)入院后立即檢測(cè)甘油三酯（TG）水平，若TG＞11.3mmol/L（1000mg/dL），需啟動(dòng)降脂治療，目標(biāo)為24-48小時(shí)內(nèi)降至＜5.6mmol/L（500mg/dL）。對(duì)于TG＞22.6mmol/L（2000mg/dL）或伴多器官功能障礙者，建議緊急血漿置換以快速清除血脂，改善微循環(huán)障礙。首選胰島素聯(lián)合肝素持續(xù)靜脈輸注，胰島素劑量為0.1-0.3U/kg/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖避免低血糖；肝素用量為5-10U/kg/h，需監(jiān)測(cè)APTT。急性期后需長(zhǎng)期服用貝特類或ω-3脂肪酸，并嚴(yán)格控制飲食脂肪攝入，定期復(fù)查血脂以防止復(fù)發(fā)。血漿置換適應(yīng)癥藥物降脂方案長(zhǎng)期預(yù)防措施高脂血癥性胰腺炎管理影像學(xué)選擇優(yōu)化避免電離輻射，首選超聲或MRI評(píng)估胰腺壞死及并發(fā)癥；必要時(shí)在鉛防護(hù)下謹(jǐn)慎行低劑量CT。終止妊娠指征若SAP導(dǎo)致不可逆母體器官衰竭或胎兒窘迫，需權(quán)衡利弊后考慮終止妊娠，孕晚期可優(yōu)先剖宮產(chǎn)挽救胎兒。多學(xué)科協(xié)作管理需組建產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)、消化內(nèi)科及外科團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)評(píng)估母胎情況，優(yōu)先維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。妊娠合并SAP處理原則質(zhì)量改進(jìn)與出院管理6.早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率入院6小時(shí)內(nèi)完成初始液體復(fù)蘇，目標(biāo)為中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，反映組織灌注改善。僅對(duì)感染性壞死或膿毒癥患者使用廣譜抗生素，并遵循藥敏結(jié)果調(diào)整，避免預(yù)防性濫用。48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管優(yōu)先），腸外營(yíng)養(yǎng)使用率需低于20%，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)?？股厥褂靡?guī)范性營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與方式關(guān)鍵治療質(zhì)量指標(biāo)影像學(xué)復(fù)查節(jié)點(diǎn)出院后1個(gè)月行增強(qiáng)CT評(píng)估壞死組織吸收情況，3個(gè)月復(fù)查MRCP排查膽胰管結(jié)構(gòu)異常。代謝功能評(píng)估每3個(gè)月檢測(cè)空腹血糖、HbA1c及血脂譜，早期發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌/外分泌功能不全。生活質(zhì)量量表采用SF-36和PANQOLI量表在出院時(shí)、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)