2025年醫(yī)保科工作計(jì)劃和工作總結(jié)2024年，醫(yī)?？圃谏霞壊块T指導(dǎo)及院黨委支持下，圍繞“?；?、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)、可持續(xù)”主線，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保政策落實(shí)、基金安全管理、服務(wù)效能提升等重點(diǎn)工作，全年醫(yī)?；鹬С龊弦?guī)率達(dá)98.7%，參?；颊邼M意度95.2%，電子醫(yī)保憑證全流程應(yīng)用率89%，較上年提升12個(gè)百分點(diǎn)，為保障參保群眾權(quán)益、維護(hù)基金安全奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?，F(xiàn)將主要工作及2025年計(jì)劃總結(jié)如下：一、2024年工作總結(jié)（一）政策落實(shí)精準(zhǔn)高效，待遇保障提質(zhì)增效嚴(yán)格執(zhí)行國家及省市醫(yī)保政策，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄落地細(xì)則，全年完成237種新藥、12類醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入銜接，確?；颊叩谝粫r(shí)間享受新版目錄待遇。針對老年群體、慢性病患者等重點(diǎn)人群，優(yōu)化門診慢特病管理，將高血壓、糖尿病等7類常見病納入“長處方”范圍，單次配藥周期延長至12周，全年累計(jì)開具長處方4.2萬張，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)60%以上。落實(shí)“雙通道”藥品管理，與2家定點(diǎn)零售藥店建立直連結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)腫瘤靶向藥、罕見病用藥等32種高值藥品“醫(yī)院處方、藥店取藥、直接結(jié)算”，全年服務(wù)患者1800余人次，平均報(bào)銷比例提升15%。完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)核查，通過大數(shù)據(jù)比對、社區(qū)網(wǎng)格走訪等方式，排查重復(fù)參保、斷保人員2300人，推動(dòng)參保率穩(wěn)定在99.2%，確保應(yīng)保盡保。（二）基金監(jiān)管全面從嚴(yán)，安全防線持續(xù)筑牢構(gòu)建“制度+科技+責(zé)任”監(jiān)管體系，全年開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查12次，覆蓋全院28個(gè)臨床科室及15家合作藥店。依托智能審核系統(tǒng)，設(shè)置藥品用量異常、診療項(xiàng)目超范圍等38項(xiàng)審核規(guī)則，全年攔截違規(guī)費(fèi)用127萬元，涉及不合理檢查、超量開藥等問題病歷560份，均按規(guī)定完成整改并扣減違規(guī)費(fèi)用。配合上級部門完成飛行檢查1次，針對檢查反饋的3類11項(xiàng)問題，制定整改方案，完善內(nèi)部質(zhì)控流程，修訂《醫(yī)保診療行為規(guī)范手冊》，明確108項(xiàng)臨床操作紅線。建立醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，將診療行為與績效考核、職稱晉升掛鉤，全年對12名積分扣減超過6分的醫(yī)師進(jìn)行約談，暫停2名嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用分析預(yù)警，按月生成科室醫(yī)保支出、次均費(fèi)用、自付比例等18項(xiàng)指標(biāo)報(bào)表，對異常增長科室開展專項(xiàng)督導(dǎo)，全年全院次均住院費(fèi)用增幅控制在3.2%，低于全市平均水平2.1個(gè)百分點(diǎn)。（三）服務(wù)流程優(yōu)化升級，群眾體驗(yàn)顯著提升推進(jìn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，在門診、住院窗口整合醫(yī)保登記、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷申報(bào)等6項(xiàng)功能，設(shè)置“綜合服務(wù)崗”，配備12名專職醫(yī)保協(xié)管員，實(shí)現(xiàn)患者“一窗辦理、一次辦結(jié)”，平均結(jié)算時(shí)間從8分鐘縮短至3分鐘。深化異地就醫(yī)直接結(jié)算，與21個(gè)省份320家三級醫(yī)院建立聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，開通“線上備案+電話備案+窗口備案”多元渠道，全年辦理異地就醫(yī)備案4600人次，直接結(jié)算率92%，較上年提升20個(gè)百分點(diǎn)。針對老年患者、殘疾人等特殊群體，開設(shè)“醫(yī)保服務(wù)綠色通道”，提供幫辦代辦、上門指導(dǎo)等服務(wù)，全年服務(wù)特殊人群800余人次。開展“醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)24場，覆蓋15個(gè)街道32個(gè)社區(qū)，發(fā)放宣傳資料2.8萬份，通過案例講解、現(xiàn)場答疑等方式普及醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)等政策，參保群眾政策知曉率從78%提升至89%。（四）信息化建設(shè)加速推進(jìn)，管理效能不斷增強(qiáng)完成醫(yī)保信息平臺(tái)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)深度對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保登記、費(fèi)用上傳、結(jié)算反饋等環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)交互，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確率達(dá)100%。推廣電子醫(yī)保憑證全場景應(yīng)用，在掛號、就診、取藥、結(jié)算等12個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“一碼通行”，全年電子憑證使用量18.6萬次，覆蓋率89%。開發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控移動(dòng)端，為臨床醫(yī)師提供醫(yī)保目錄查詢、費(fèi)用預(yù)警等功能，醫(yī)師可實(shí)時(shí)查看患者醫(yī)保剩余額度、限制用藥提示，減少因政策不熟悉導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管控機(jī)制，每月對參保信息、費(fèi)用編碼、結(jié)算數(shù)據(jù)等進(jìn)行核查，全年修正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)3200條，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率從95%提升至99.5%。（五）隊(duì)伍能力穩(wěn)步提升，工作作風(fēng)更加扎實(shí)制定《醫(yī)?？迫藛T能力提升計(jì)劃》，全年組織內(nèi)部培訓(xùn)16次，內(nèi)容涵蓋醫(yī)保政策解讀、智能審核規(guī)則、服務(wù)規(guī)范等，邀請上級醫(yī)保部門專家、醫(yī)院臨床骨干授課6次。選派4名業(yè)務(wù)骨干參加省級醫(yī)保管理培訓(xùn)，2名人員赴先進(jìn)地區(qū)醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，帶回優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)8條。建立“老帶新”結(jié)對機(jī)制，由3名資深醫(yī)保專員與5名新入職人員結(jié)成對子，通過案例分析、跟崗實(shí)踐等方式提升新人業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，制定《醫(yī)?？乒ぷ魅藛T行為規(guī)范》，明確首問負(fù)責(zé)、限時(shí)辦結(jié)等9項(xiàng)制度，全年收到患者表揚(yáng)信12封，無有效投訴事件發(fā)生。二、存在問題與不足盡管2024年工作取得一定成效，但仍存在薄弱環(huán)節(jié)：一是基層醫(yī)保服務(wù)能力有待加強(qiáng)，部分社區(qū)醫(yī)保協(xié)管員政策理解不深、操作不熟練，影響參保群眾咨詢體驗(yàn)；二是智能監(jiān)管模型精準(zhǔn)度需提升，對復(fù)雜病例、新技術(shù)應(yīng)用的審核規(guī)則覆蓋不足，存在“誤判”“漏判”現(xiàn)象；三是部分參保群眾政策知曉率仍有差距，特別是異地就醫(yī)備案流程、門診慢特病申報(bào)條件等細(xì)節(jié)，仍需加大宣傳力度；四是跨部門協(xié)同機(jī)制需完善，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享、聯(lián)合執(zhí)法力度不足，對欺詐騙保行為的打擊合力有待增強(qiáng)。三、2025年工作計(jì)劃2025年，醫(yī)?？茖⒁浴熬珳?zhǔn)化管理、精細(xì)化服務(wù)、智能化監(jiān)管”為目標(biāo)，重點(diǎn)推進(jìn)以下工作：（一）深化政策落實(shí)，織密待遇保障網(wǎng)1.強(qiáng)化參保擴(kuò)面與動(dòng)態(tài)管理。建立“大數(shù)據(jù)比對+網(wǎng)格走訪”常態(tài)化參保核查機(jī)制，每月與公安、民政等部門共享戶籍、低保等數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注新生兒、流動(dòng)人員、靈活就業(yè)人員等群體，確保參保率穩(wěn)定在99.5%以上。針對斷保人員，通過短信提醒、社區(qū)網(wǎng)格員上門等方式精準(zhǔn)動(dòng)員，全年斷保率控制在0.5%以內(nèi)。2.優(yōu)化重點(diǎn)人群待遇保障。擴(kuò)大門診慢特病覆蓋范圍，新增帕金森病、銀屑病等3類病種，將慢特病門診年度支付限額從1.2萬元提高至1.5萬元。完善“雙通道”藥品管理，新增3家合作藥店，擴(kuò)展至50種高值藥品，建立藥品供應(yīng)短缺預(yù)警機(jī)制，確?；颊哂盟庍B續(xù)性。3.推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。配合上級部門開展長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)準(zhǔn)備工作，完成全院護(hù)理資源摸查，制定失能等級評估、護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等配套制度，選拔10名醫(yī)護(hù)人員組建評估團(tuán)隊(duì)，年內(nèi)完成100例失能患者評估，探索“機(jī)構(gòu)護(hù)理+居家護(hù)理”多元服務(wù)模式。（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管，守牢安全底線1.升級智能審核系統(tǒng)。引入AI機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，優(yōu)化38項(xiàng)現(xiàn)有審核規(guī)則，新增“微創(chuàng)手術(shù)耗材匹配度”“腫瘤靶向藥基因檢測關(guān)聯(lián)”等15項(xiàng)個(gè)性化規(guī)則，將智能審核覆蓋范圍從住院費(fèi)用擴(kuò)展至門診、藥店購藥全場景，力爭違規(guī)費(fèi)用攔截率提升至95%以上。2.深化部門協(xié)同監(jiān)管。與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門建立定期聯(lián)席會(huì)議制度，每季度共享醫(yī)保違規(guī)、藥品經(jīng)營、醫(yī)療詐騙等信息，聯(lián)合開展“打擊欺詐騙?！睂ｍ?xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)查處虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換藥品耗材等行為，全年聯(lián)合檢查不少于4次。3.完善信用評價(jià)體系。修訂《醫(yī)保醫(yī)師積分管理辦法》，將積分與績效分配、評優(yōu)評先直接掛鉤，積分低于6分的醫(yī)師暫停醫(yī)保處方權(quán)1個(gè)月并參加培訓(xùn)；建立定點(diǎn)藥店信用等級評定制度，對評為“失信”等級的藥店暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個(gè)月，情節(jié)嚴(yán)重的終止合作。（三）優(yōu)化服務(wù)效能，提升群眾獲得感1.推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。制定《醫(yī)保服務(wù)窗口操作規(guī)范》，明確咨詢引導(dǎo)、備案登記、費(fèi)用結(jié)算等10個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限要求，在門診大廳設(shè)置“醫(yī)保服務(wù)驛站”，配備自助查詢機(jī)、政策手冊架等設(shè)施，提供24小時(shí)自助服務(wù)。2.便利異地就醫(yī)服務(wù)。推廣“零材料”異地就醫(yī)備案，依托身份證、醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)“刷證即備案”；擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍，年內(nèi)與全國30個(gè)省份500家三級醫(yī)院建立直連，確保異地住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算率均達(dá)95%以上。3.強(qiáng)化適老化服務(wù)。在窗口設(shè)置“老年人優(yōu)先崗”，配備大字版政策手冊、助聽器等輔助工具；組建“醫(yī)保志愿服務(wù)隊(duì)”，每月到社區(qū)、養(yǎng)老院開展政策宣講和代辦服務(wù)，全年服務(wù)特殊群體不少于1000人次。（四）推進(jìn)信息化建設(shè)，賦能科學(xué)管理1.加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理與應(yīng)用。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量“三級質(zhì)控”體系（科室自查、醫(yī)?？坪瞬?、信息科抽查），每月生成數(shù)據(jù)質(zhì)量報(bào)告，對錯(cuò)誤率超過0.1%的科室進(jìn)行通報(bào)，全年數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率目標(biāo)99.8%。開發(fā)醫(yī)保運(yùn)行分析駕駛艙，整合參保、基金、待遇等20類核心指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測基金收支、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等動(dòng)態(tài)，為政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。2.拓展電子醫(yī)保憑證應(yīng)用場景。在現(xiàn)有12個(gè)應(yīng)用場景基礎(chǔ)上，新增醫(yī)保查詢、參保登記、異地備案等線上服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“電子憑證+”全流程覆蓋；與醫(yī)院微信公眾號、APP深度融合，患者可通過手機(jī)查詢醫(yī)保余額、報(bào)銷進(jìn)度、就診記錄等信息，年內(nèi)線上服務(wù)使用率目標(biāo)70%。3.強(qiáng)化信息安全防護(hù)。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，定期開展網(wǎng)絡(luò)安全演練和漏洞掃描，全年安全事件發(fā)生率控制在0.1%以內(nèi)；對參保人員個(gè)人信息實(shí)施加密存儲(chǔ)，嚴(yán)格訪問權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)不泄露、不篡改。（五）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)1.構(gòu)建分層分類培訓(xùn)體系。針對醫(yī)?？乒芾砣藛T、窗口服務(wù)人員、臨床醫(yī)師三類對象，分別制定培訓(xùn)計(jì)劃：管理人員側(cè)重政策研究、數(shù)據(jù)分析，全年參加省級以上培訓(xùn)不少于4次；窗口人員強(qiáng)化服務(wù)規(guī)范、應(yīng)急處理，每月開展情景模擬演練；臨床醫(yī)師聚焦醫(yī)保目錄、診療規(guī)范，通過科室會(huì)、線上課程等方式實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)全覆蓋。2.完善考核激勵(lì)機(jī)制。制定《醫(yī)保工作考核辦法》，將基金監(jiān)管、服務(wù)滿意度、政策落實(shí)等8項(xiàng)指標(biāo)納入科室和個(gè)人考核，考核結(jié)果與績效獎(jiǎng)金、職稱晉升掛鉤；設(shè)立“醫(yī)保服務(wù)明星”“基金監(jiān)管標(biāo)兵”等榮譽(yù)稱號，全年評選先進(jìn)個(gè)人10名，激發(fā)隊(duì)伍活力