2025年醫(yī)保知識競賽試題及答案(醫(yī)保欺詐識別與合規(guī)操作技巧)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項行為屬于醫(yī)保欺詐中的“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”？A.參保人因感冒在門診開具3天量的感冒藥B.醫(yī)療機構(gòu)為未實際住院的患者偽造住院病歷并申報醫(yī)保費用C.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具必要的檢查單D.藥店按醫(yī)保目錄規(guī)定銷售甲類藥品答案：B2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛記費用套取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處以（）的罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下答案：B3.參保人王某將自己的醫(yī)?？ń杞o朋友李某使用，李某持該卡就診并報銷了5000元醫(yī)療費。王某的行為屬于（）。A.正?；ブ袨锽.騙取醫(yī)保基金行為C.合理利用資源D.未造成損失的輕微違規(guī)答案：B4.某醫(yī)院為提高收入，將普通病房患者的住院天數(shù)從7天延長至15天（無合理病情依據(jù)），并按15天申報醫(yī)保結(jié)算。該行為屬于（）。A.掛床住院B.分解住院C.過度診療D.重復(fù)收費答案：A5.定點零售藥店在醫(yī)保藥品銷售中，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如維生素）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品（如感冒藥）開具發(fā)票，這種行為稱為（）。A.串換藥品B.虛開發(fā)票C.誘導(dǎo)消費D.超量售藥答案：A6.醫(yī)保醫(yī)師張某為完成考核指標，在患者無糖尿病診斷的情況下，開具治療糖尿病的醫(yī)保藥品并申報費用。張某的行為違反了（）。A.合理檢查義務(wù)B.合理用藥義務(wù)C.信息報告義務(wù)D.保密義務(wù)答案：B7.某診所為吸引患者，承諾“醫(yī)保全額報銷，無需自付”，并通過虛增診療項目套取醫(yī)?；?。該行為的核心違規(guī)點是（）。A.虛假宣傳B.虛構(gòu)服務(wù)項目C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)就診D.未履行告知義務(wù)答案：B8.根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參?；颊叩模ǎ┻M行核驗，防止冒名就醫(yī)。A.身份證、醫(yī)?？ā⒉vB.身份證、醫(yī)保卡、診斷證明C.醫(yī)保卡、病歷、費用清單D.身份證、醫(yī)?？ā⒈救讼嗝泊鸢福篋9.參保人陳某通過偽造交通事故證明（實際為自傷），騙取醫(yī)?；鹬Ц锻鈧t(yī)療費。該行為屬于（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療場景B.偽造證明材料C.冒名使用D.超范圍報銷答案：B10.某醫(yī)院將一次住院的費用拆分為兩次住院結(jié)算（無合理病情分隔），導(dǎo)致多報銷醫(yī)?；?。該行為屬于（）。A.掛床住院B.分解住院C.重復(fù)收費D.過度診療答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督主體的有（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.財政部門C.審計機關(guān)D.參保人答案：ABCD2.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中不得有以下哪些行為？（）A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)掛號B.按實際診療情況上傳費用信息C.虛開藥品銷售單據(jù)D.為非定點機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算答案：ACD3.參保人不得有的行為包括（）。A.將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用B.利用醫(yī)?？ㄔ谒幍晏兹‖F(xiàn)金C.如實向醫(yī)保部門提供報銷材料D.偽造病歷資料報銷門診特殊病種費用答案：ABD4.醫(yī)保欺詐的常見手段包括（）。A.虛構(gòu)住院天數(shù)B.串換診療項目（如將低價項目記為高價項目）C.為健康人群虛假體檢并申報醫(yī)保D.按規(guī)定為參保人辦理異地就醫(yī)備案答案：ABC5.定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)操作的關(guān)鍵要求有（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄準入標準B.留存診療過程的原始記錄（如檢查影像、處方底聯(lián)）C.允許患者使用他人醫(yī)?？⊕焯朌.定期對醫(yī)?？剖疫M行內(nèi)部審計答案：ABD6.以下哪些情形可能被認定為“過度診療”？（）A.對普通感冒患者開具CT檢查B.根據(jù)患者病情需要開具核磁共振C.為高血壓患者開具3種同類降壓藥（無聯(lián)合用藥指征）D.按臨床路徑為術(shù)后患者進行必要的復(fù)查答案：AC7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可通過以下哪些數(shù)據(jù)異常預(yù)警欺詐行為？（）A.某醫(yī)生月均開具胰島素數(shù)量超出同科室均值3倍B.某藥店月均銷售中藥飲片金額波動在10%以內(nèi)C.某醫(yī)院住院患者次均費用同比增長40%（無政策調(diào)整）D.參保人張某1個月內(nèi)3次在不同醫(yī)院診斷為“急性闌尾炎”并住院答案：ACD8.定點零售藥店合規(guī)銷售醫(yī)保藥品需注意（）。A.確保購藥人身份與醫(yī)?？ㄒ恢翨.按實際銷售藥品名稱、數(shù)量開具發(fā)票C.允許用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品并標注為“中藥”D.留存購藥記錄至少5年答案：ABD9.參保人涉嫌騙取醫(yī)?；鸬?，可能承擔(dān)的法律責(zé)任包括（）。A.退回違法所得B.處違法金額2倍以上5倍以下罰款C.被納入失信聯(lián)合懲戒對象名單D.構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任答案：ABCD10.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)管理的措施包括（）。A.設(shè)立醫(yī)保專職管理人員B.定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)C.對科室醫(yī)保費用進行動態(tài)監(jiān)控D.隱瞞內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.參保人因行動不便，委托親屬持本人醫(yī)?？ǖ剿幍曩徺I常用藥，屬于合規(guī)行為。（）答案：√2.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)保額度，在患者病情穩(wěn)定時要求其出院后重新辦理住院，屬于分解住院，構(gòu)成違規(guī)。（）答案：√3.藥店將非醫(yī)保的保健品放在醫(yī)保專區(qū)銷售，但未使用醫(yī)?？ńY(jié)算，不構(gòu)成違規(guī)。（）答案：√4.醫(yī)生為患者開具“套餐式檢查”（如無論病情需要均做肝腎功能、心電圖、B超全套），屬于合理診療。（）答案：×5.參保人李某通過網(wǎng)絡(luò)購買虛假診斷證明報銷門診慢性病費用，屬于騙取醫(yī)?；鹦袨?。（）答案：√6.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將未簽訂服務(wù)協(xié)議的合作診所的費用納入本機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×7.醫(yī)保醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者冒用他人醫(yī)?？ň驮\時，應(yīng)拒絕提供醫(yī)保服務(wù)并向醫(yī)保部門報告。（）答案：√8.某醫(yī)院為提升收入，將“二級護理”記為“一級護理”（費用更高），屬于虛記費用，構(gòu)成欺詐。（）答案：√9.參保人王某因交通事故受傷，責(zé)任方已賠付醫(yī)療費，仍可憑發(fā)票復(fù)印件向醫(yī)保申請報銷。（）答案：×10.定點藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”活動，屬于誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡，構(gòu)成違規(guī)。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：虛構(gòu)住院套保案2024年12月，某市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)醫(yī)院近3個月住院患者中，60%的病例存在“住院期間無檢查記錄、護理記錄缺失、患者實際未在院”的情況。經(jīng)現(xiàn)場核查，醫(yī)院承認通過偽造住院病歷、虛開床位費和護理費，為120名未實際住院的參保人申報醫(yī)保費用，涉及金額48萬元。問題：該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保欺詐類型？應(yīng)如何處理？答案：（1）違規(guī)類型：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為（具體為虛構(gòu)住院服務(wù)）。（2）處理依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條、第三十八條，該行為屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”套取醫(yī)?；稹＃?）處理措施：①責(zé)令退回違法所得48萬元；②處違法金額2倍以上5倍以下罰款（即96萬元至240萬元）；③暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月；④對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。案例2：串換藥品套保案某定點藥店2024年8月至10月期間，在參保人購買鈣片（非醫(yī)保目錄）時，將銷售單據(jù)開具為“維生素D片”（醫(yī)保目錄內(nèi)），并使用醫(yī)保卡結(jié)算，涉及金額12萬元。經(jīng)調(diào)查，藥店員工承認通過“串換藥品名稱”方式套取醫(yī)?；稹栴}：該藥店的行為違反了哪些規(guī)定？應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：（1）違規(guī)行為：串換藥品（將非醫(yī)保藥品偽報為醫(yī)保藥品），屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定的“虛記費用”行為。（2）法律責(zé)任：①責(zé)令退回違法所得12萬元；②處違法金額2倍以上5倍以下罰款（24萬元至60萬元）；③暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月；④對直接責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤若造成嚴重社會影響，可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑥涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。案例3：冒名就醫(yī)套保案參保人張某（女，65歲）因膝關(guān)節(jié)疼痛需住院治療，但因當(dāng)年醫(yī)保額度已用完，遂借用其兒媳李某（30歲，醫(yī)保正常參保）的醫(yī)保卡辦理住院，醫(yī)院未核驗身份即按李某信息申報醫(yī)保，共報銷醫(yī)療費3.2萬元。后經(jīng)患者家屬舉報，醫(yī)保局查實該情況。問題：張某、李某及醫(yī)院分別存在哪些違規(guī)行為？應(yīng)如何處理？答案：（1）張某的行為：冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定的“使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)”，構(gòu)成騙取醫(yī)?；稹＃?）李某的行為：將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，屬于“將醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”，同樣違反第四十一條。（3）醫(yī)院的行為：未核驗參保人身份（