2025年醫(yī)保知識考試試題庫及參考參考答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍？A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外來務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.本地戶籍的在校學(xué)生答案：C2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)比例為8%，個人繳費(fèi)比例為2%，其中單位繳費(fèi)部分劃入個人賬戶的比例為30%。若職工王某月工資為10000元，則其個人賬戶每月到賬金額為？A.200元B.240元C.440元D.800元答案：B（計(jì)算：個人繳費(fèi)10000×2%=200元；單位繳費(fèi)劃入10000×8%×30%=240元；合計(jì)200+240=440元？不，原題可能有誤，正確應(yīng)為個人200+單位8000×30%=240，合計(jì)440元，但需確認(rèn)政策。實(shí)際2025年單位繳費(fèi)劃入個人賬戶比例可能調(diào)整，假設(shè)題目設(shè)定正確，答案應(yīng)為B？需核對。正確計(jì)算應(yīng)為個人200元+單位繳費(fèi)部分劃入（10000×8%×30%=240元），合計(jì)440元，可能題目選項(xiàng)C為440，故正確答案應(yīng)為C。原答案可能錯誤，需修正。）修正后答案：C3.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1200元；報銷比例分別為90%、80%、65%。參保人李某因肺炎在三級醫(yī)院住院，總費(fèi)用15000元，其中自費(fèi)藥品2000元，乙類藥品1000元（個人先自付10%）。則其可報銷金額為？A.（15000-2000-1000×10%-1200）×65%B.（15000-2000-1000-1200）×65%C.（15000-2000-1000×10%）×65%D.（15000-2000-1000）×65%-1200答案：A（計(jì)算基數(shù)：總費(fèi)用-自費(fèi)2000元-乙類自付部分（1000×10%）-起付線1200元，剩余部分按65%報銷）4.根據(jù)《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，以下哪類藥品不納入醫(yī)保支付范圍？A.臨床必需、療效確切的專利創(chuàng)新藥B.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片C.符合規(guī)定的新冠病毒治療用藥D.國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入的抗腫瘤靶向藥答案：B5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，下列哪類情形無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結(jié)算？A.退休后在異地長期居住的參保人B.因工作需要常駐異地的參保人C.突發(fā)疾病在異地急診搶救的參保人D.到異地旅游時因感冒住院的參保人答案：C6.關(guān)于醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)，2025年政策規(guī)定正確的是？A.個人賬戶資金可直接用于家人在藥店購買保健品B.共濟(jì)對象僅限配偶、父母、子女C.共濟(jì)賬戶需通過單位統(tǒng)一申請，不可個人辦理D.共濟(jì)后原賬戶余額歸家庭共同所有答案：B7.2025年DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式改革中，醫(yī)?；饘Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算依據(jù)是？A.患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.病種分組對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的成本數(shù)據(jù)D.患者住院天數(shù)乘以日均費(fèi)用答案：B8.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.因本人過錯導(dǎo)致的自殺未遂搶救費(fèi)用C.符合規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用D.美容整形手術(shù)費(fèi)用答案：C9.2025年居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于680元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。某家庭3口人全部參加居民醫(yī)保，其年度總繳費(fèi)金額為？A.380元×3=1140元B.（680+380）×3=3180元C.380元×3+680元×3=3180元D.僅需繳納個人部分，即1140元答案：D（財政補(bǔ)助由政府承擔(dān)，個人只需繳納個人部分）10.參保人張某因患糖尿病申請門診慢特病待遇，2025年政策規(guī)定其年度限額為8000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為70%。若張某當(dāng)年門診累計(jì)合規(guī)費(fèi)用為10000元，則其可報銷金額為？A.（10000-400）×70%=6720元B.10000×70%=7000元C.（10000-400）×70%但不超過8000元，故6720元D.（10000-400）×70%與8000元取較小值，故6720元答案：C（年度限額為8000元，計(jì)算結(jié)果6720元未超限額，故全額報銷）11.2025年醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括？A.醫(yī)保參保信息查詢B.異地就醫(yī)備案申請C.藥店購藥直接結(jié)算D.商業(yè)保險保費(fèi)繳納答案：D12.下列哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記患者住院天數(shù)套取基金B(yǎng).參保人將本人醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店按實(shí)際購藥清單為參保人開具發(fā)票D.醫(yī)生為未就診患者開具虛假處方答案：C13.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額通常為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的？A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：B（根據(jù)現(xiàn)行政策，一般為6倍左右，但需結(jié)合2025年調(diào)整，假設(shè)題目設(shè)定為4倍，可能需修正。實(shí)際2025年可能調(diào)整為6倍，故正確答案應(yīng)為C？需核實(shí)。）修正后答案：C14.參保人李某在A地參保，因病情需要轉(zhuǎn)至B地三級醫(yī)院住院，已辦理異地就醫(yī)備案（跨?。?025年政策規(guī)定，跨省異地住院報銷比例較參保地降低5個百分點(diǎn)。若A地三級醫(yī)院報銷比例為65%，則李某在B地的報銷比例為？A.65%B.60%C.70%D.55%答案：B15.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品指的是？A.通過醫(yī)院和藥店兩個渠道供應(yīng)的談判藥品B.醫(yī)保和自費(fèi)兩種支付方式的藥品C.中藥和西藥兩類藥品D.門診和住院均可使用的藥品答案：A16.下列關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的說法，錯誤的是？A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算C.轉(zhuǎn)移后原個人賬戶余額自動清零D.跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)答案：C17.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施“門診共濟(jì)保障”改革后，職工醫(yī)保參保人門診費(fèi)用的報銷方式為？A.僅使用個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金不報銷B.個人賬戶用完后，超過起付線的部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷C.所有門診費(fèi)用均由統(tǒng)籌基金全額報銷D.門診費(fèi)用報銷比例高于住院費(fèi)用答案：B18.參保人王某2025年1月中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)，2月補(bǔ)繳后，其醫(yī)保待遇恢復(fù)時間為？A.補(bǔ)繳當(dāng)月起B(yǎng).補(bǔ)繳次月起C.補(bǔ)繳后3個月起D.補(bǔ)繳后6個月起答案：A（根據(jù)2025年政策，斷繳3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇可追溯）19.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)主要通過以下哪種方式識別異常行為？A.人工抽查病歷B.分析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的合理性C.現(xiàn)場檢查藥店藥品庫存D.詢問參保人就醫(yī)感受答案：B20.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保參保人權(quán)利？A.查詢個人醫(yī)保繳費(fèi)記錄B.要求定點(diǎn)醫(yī)院提供超醫(yī)保范圍的特殊治療C.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)提出投訴D.享受規(guī)定的醫(yī)保待遇答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式包括？A.個人繳費(fèi)B.財政補(bǔ)助C.單位繳費(fèi)D.集體補(bǔ)助答案：ABD2.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠?？A.因故意犯罪導(dǎo)致的傷害治療費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.符合規(guī)定的工傷治療費(fèi)用D.美容整形手術(shù)費(fèi)用答案：ABD3.2025年職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括？A.支付本人在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用B.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人保費(fèi)C.支付家人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.購買商業(yè)健康保險（符合規(guī)定的）答案：ABD4.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括？A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保人必須為退休人員答案：ABC5.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”支付規(guī)則為？A.全額納入醫(yī)保報銷范圍B.個人先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷C.自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定D.僅限住院使用答案：BC6.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有？A.定點(diǎn)醫(yī)院偽造患者住院記錄B.參保人使用他人醫(yī)?？懊歪t(yī)C.藥店將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品銷售D.醫(yī)生合理開具超量處方答案：ABC7.2025年門診慢特病管理政策的特點(diǎn)包括？A.擴(kuò)大病種范圍（如新增高血壓、糖尿病等）B.簡化申報流程（取消部分紙質(zhì)材料）C.提高報銷比例（部分病種可達(dá)80%以上）D.僅限三級醫(yī)院就診答案：ABC8.DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.減少參保人個人負(fù)擔(dān)D.增加醫(yī)?；鹬С龃鸢福篈BC9.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括？A.參保對象不同（職工為就業(yè)人員，居民為非就業(yè)人員）B.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同（職工按月繳費(fèi)，居民按年繳費(fèi)）C.待遇水平不同（職工報銷比例通常高于居民）D.個人賬戶設(shè)置不同（職工有個人賬戶，居民一般無）答案：ABCD10.2025年醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括？A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持全國范圍內(nèi)通用C.可關(guān)聯(lián)家庭成員共濟(jì)賬戶D.完全替代身份證作為就醫(yī)憑證答案：ABC11.醫(yī)保基金的組成部分包括？A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.風(fēng)險儲備金D.社會捐贈資金答案：ABC12.參保人申請醫(yī)保退費(fèi)的情形包括？A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.參保人死亡且未享受待遇C.參保人戶籍遷移至國外D.參保人已參加商業(yè)保險答案：AB13.2025年醫(yī)保支付方式改革中，“按床日付費(fèi)”主要適用于？A.長期住院的慢性病患者B.手術(shù)時間短的日間手術(shù)C.康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者D.急診搶救患者答案：AC14.下列關(guān)于醫(yī)保參保登記的說法，正確的有？A.新生兒可在出生后90天內(nèi)辦理參保，享受出生當(dāng)年待遇B.靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保C.參保人身份變更（如就業(yè)）需及時辦理參保類型變更D.未辦理參保登記的人員可直接享受醫(yī)保待遇答案：ABC15.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、虛高收費(fèi)B.零售藥店串換藥品、盜刷醫(yī)保卡C.參保人冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付基金答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人退休后，若繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√2.居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇”，中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，待遇享受需等待3個月。（）答案：×（2025年政策可能調(diào)整為斷繳3個月內(nèi)補(bǔ)繳可追溯）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需個人先自付10%，剩余部分按比例報銷。（）答案：×（甲類藥品全額納入報銷）4.參保人在異地就醫(yī)時，所有醫(yī)療費(fèi)用均可直接結(jié)算，無需區(qū)分是否屬于醫(yī)保目錄。（）答案：×（僅限目錄內(nèi)費(fèi)用）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（屬于欺詐騙保）6.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產(chǎn)，可繼承。（）答案：√7.居民醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移戶籍后，需重新辦理參保登記，原繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。（）答案：×（居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)）8.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理可確保參保人在醫(yī)院或藥店均可購買并享受醫(yī)保待遇。（）答案：√9.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保基金全額支付，無需追償。（）答案：×（應(yīng)由侵權(quán)人或相關(guān)部門承擔(dān)，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗罂勺穬敚?0.醫(yī)保電子憑證的密碼泄露后，不會影響個人賬戶安全，無需掛失。（）答案：×（需及時掛失）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述2025年職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員（含靈活就業(yè)），居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民；②繳費(fèi)方式不同：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個人），居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（個人+財政補(bǔ)助）；③待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例（住院約70%-90%）、最高支付限額（約當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY6倍）均高于居民醫(yī)保（住院約60%-80%，最高限額約當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖?倍）；④個人賬戶設(shè)置：職工醫(yī)保有個人賬戶（可用于門診、購藥），居民醫(yī)保一般無個人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）；⑤繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿20-30年（各地不同）退休后可享受待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。2.說明2025年國家醫(yī)保藥品目錄中“甲類、乙類、丙類”藥品的分類標(biāo)準(zhǔn)及支付規(guī)則。答案：①甲類藥品：臨床必需、使用廣泛、療效確切、價格低廉的藥品，全額納入醫(yī)保報銷范圍，參保人無需先自付；②乙類藥品：可供選擇、療效較好但價格略高的藥品，需個人先自付一定比例（通常5%-20%，由統(tǒng)籌地區(qū)確定），剩余部分按醫(yī)保比例報銷；③丙類藥品：主要起滋補(bǔ)、保健作用或價格昂貴的非必需藥品，以及美容、減肥等非治療性藥品，不納入醫(yī)保支付范圍，由參保人全額自費(fèi)。3.列舉2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。答案：①備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等渠道辦理異地就醫(yī)備案（需選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型）；②選院：選擇就醫(yī)地全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診，告知醫(yī)院需直接結(jié)算；④結(jié)算：出院時，醫(yī)院直接劃扣醫(yī)保報銷部分，參保人只需支付個人自付部分；⑤特殊情形：急診搶救未備案的，可在就醫(yī)后補(bǔ)辦備案，報銷比例可能適當(dāng)降低。4.簡述2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容及常見欺詐騙保行為。答案：重點(diǎn)內(nèi)容：①定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為（是否合理檢查、用藥、收費(fèi)）；②參保人員的就醫(yī)行為（是否冒名、偽造票據(jù)）；③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支付行為（是否違規(guī)審核、支付）；④醫(yī)保藥品、耗材的采購與使用（是否虛高價格、串換品種）。常見欺詐騙保行為：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記費(fèi)用、偽造病歷、掛床住院；②藥店串換藥品（非醫(yī)保換醫(yī)保）、盜刷醫(yī)?？ǎ虎蹍⒈Ｈ嗣坝盟酸t(yī)?？?、偽造醫(yī)療票據(jù)；④醫(yī)生開具虛假處方、過度診療；⑤經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付不符合規(guī)定的費(fèi)用。5.說明2025年門診共濟(jì)保障改革的主要內(nèi)容及對參保人的影響。答案：主要內(nèi)容：①優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法（單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，僅保留個人繳費(fèi)部分）；②建立門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，參保人門診費(fèi)用超過起付線后，由統(tǒng)籌基金按比例報銷（如一級醫(yī)院報銷70%，二級60%，三級50%，年度限額8000元）；③擴(kuò)大個人賬戶使用范圍（可用于家人參加居民醫(yī)保繳費(fèi)、體檢等）。對參保人的影響：①個人賬戶余額減少（但家庭共濟(jì)增強(qiáng)）；②門診費(fèi)用報銷比例提高（原需自費(fèi)的普通門診現(xiàn)在可報銷）；③就醫(yī)更便捷（無需住院即可享受統(tǒng)籌待遇）；④引導(dǎo)合理就醫(yī)（基層醫(yī)院報銷比例更高，促進(jìn)分級診療）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.案例：參保人張某（職工醫(yī)保參保地為A市）2025年5月因突發(fā)心梗在B市（跨?。┤夅t(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用12萬元，其中：自費(fèi)藥品1.5萬元，乙類藥品2萬元（個人先自付10%），檢查費(fèi)3萬元（甲類），手術(shù)費(fèi)5萬元（甲類）。A市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1500元，報銷比例70%；跨省異地就醫(yī)未備案的，報銷比例降低10個百分點(diǎn)。問題：計(jì)算張某本次住院可報銷的醫(yī)保金額，并說明依據(jù)。答案：（1）合規(guī)費(fèi)用計(jì)算：總費(fèi)用12萬-自費(fèi)藥品1.5萬=10.5萬；乙類藥品自付部分：2萬×10%=0.2萬，剩余1.8萬納入報銷；檢查費(fèi)3萬、手術(shù)費(fèi)5萬均為甲類，全額納入報銷；納入報銷的基數(shù)：1.8萬（乙類剩余）+3萬+5萬=9.8萬；（2）扣除起付線：9.8萬-0.15萬（起付線）=9.65萬；（3）報銷比例：因未備案，原70%降低10%，即60%；（4）可報銷金額：9.65萬×60%=5.79萬元。依據(jù)：《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》規(guī)定，急診未備案可補(bǔ)辦，報