2025年醫(yī)保知識考試題及參考答案一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.下列哪類人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外地務工人員C.本地全日制高校在校大學生D.已參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為8%，個人繳費比例為2%，某職工月工資為10000元（高于統(tǒng)籌地區(qū)社平工資300%），其每月劃入個人賬戶的金額為（統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定：單位繳費劃入個人賬戶比例為30%，個人賬戶劃入與年齡掛鉤，35歲以下按個人繳費基數(shù)的2.5%劃入）？A.200元B.250元C.300元D.350元3.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪項醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？A.因打架斗毆導致的外傷治療費用B.在定點醫(yī)療機構(gòu)接種流感疫苗的費用C.出國旅游期間突發(fā)疾病的門診費用D.超過藥品目錄限定支付范圍的靶向藥費用4.某退休職工在三級醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1200元，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%。若本次住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用20000元，其中乙類藥品需個人先行自付10%（乙類藥品費用5000元），則統(tǒng)籌基金支付金額為？A.16020元B.16920元C.17100元D.18000元5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，關于“備案有效期”的規(guī)定，正確的是？A.異地安置退休人員備案后長期有效B.異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期為3個月C.臨時外出就醫(yī)人員備案僅可申請1次D.所有備案類型有效期均不超過1年6.下列關于2025年醫(yī)保藥品目錄的說法，錯誤的是？A.目錄內(nèi)藥品分為甲類、乙類和丙類B.談判藥品納入“雙通道”管理可提高可及性C.中藥飲片通過準入談判調(diào)整目錄D.目錄內(nèi)藥品限定支付范圍需符合臨床診療規(guī)范7.某參保人因患尿毒癥需長期血液透析，2025年統(tǒng)籌地區(qū)將其納入“門診特殊病種”管理，年度限額為10萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例為85%。若該患者年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)透析費用12萬元，則統(tǒng)籌基金支付金額為？A.8.5萬元B.9萬元C.10萬元D.10.2萬元8.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，下列哪項行為不屬于“欺詐騙?！?？A.定點藥店將保健品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷售B.參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬用于門診購藥C.醫(yī)療機構(gòu)為未住院患者虛開住院費用票據(jù)D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具超量慢性病藥品9.關于2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，下列說法正確的是？A.可用于支付配偶在定點醫(yī)院的體檢費用B.可用于購買商業(yè)健康保險的全部保費C.可提取現(xiàn)金用于日常生活開支D.可用于支付非定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用10.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為380元，財政補助標準為680元。下列哪類人員可享受全額資助？A.低保邊緣家庭成員B.重度殘疾人（一級）C.參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.脫貧不穩(wěn)定戶11.2025年DRG（按病種分組付費）支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)收治病例的實際費用若低于DRG組支付標準，結(jié)余部分如何處理？A.全部上繳醫(yī)?；養(yǎng).由醫(yī)療機構(gòu)留存用于成本控制C.50%上繳，50%留存D.根據(jù)考核結(jié)果部分或全部留存12.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，發(fā)現(xiàn)收費項目與醫(yī)保目錄不符，正確的維權(quán)途徑是？A.直接與醫(yī)療機構(gòu)爭吵要求退費B.向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門投訴C.聯(lián)系媒體曝光醫(yī)療機構(gòu)D.拒絕支付任何醫(yī)療費用13.2025年醫(yī)保電子憑證的應用場景不包括？A.定點藥店掃碼購藥B.異地就醫(yī)備案申請C.參保信息查詢D.商業(yè)保險理賠14.某企業(yè)未按時繳納職工醫(yī)保費，導致參保職工無法享受醫(yī)保待遇。根據(jù)《社會保險法》，職工的醫(yī)療費用應由誰承擔？A.醫(yī)保基金先行支付，再向企業(yè)追償B.企業(yè)承擔C.職工自行承擔D.醫(yī)?；鹋c企業(yè)各承擔50%15.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥保障政策中，對未達到住院標準的患者，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%16.下列關于醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的說法，錯誤的是？A.職工醫(yī)保繳費年限可累計計算B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限不累計計算C.轉(zhuǎn)移后原個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用D.轉(zhuǎn)移接續(xù)需重新計算待遇等待期17.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標準如何確定？A.按中選價格確定B.按原醫(yī)保支付標準的50%確定C.按市場平均價格確定D.按企業(yè)申報價格的最高值確定18.參保人因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，需在多長時間內(nèi)向參保地醫(yī)保部門補辦備案手續(xù)？A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時19.2025年醫(yī)保基金預算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)穿底風險時，首先應采取的措施是？A.提高個人繳費比例B.動用歷年結(jié)余基金C.降低報銷比例D.向財政申請專項補助20.下列哪項不屬于2025年醫(yī)保服務“跨省通辦”事項？A.異地就醫(yī)備案B.醫(yī)保參保憑證打印C.門診慢特病資格認定D.醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括？A.企業(yè)在職職工B.機關事業(yè)單位退休人員C.無雇工的個體工商戶D.靈活就業(yè)人員2.下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有？A.應當由工傷保險基金支付的B.因第三方責任導致的交通事故傷害C.美容整形手術(shù)費用D.符合診療規(guī)范的腫瘤靶向治療費用3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則包括？A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇標準C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一結(jié)算方式4.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理的主要內(nèi)容包括？A.醫(yī)療服務質(zhì)量考核B.醫(yī)保費用控制C.藥品耗材采購D.參保人信息保護5.2025年醫(yī)保個人賬戶改革后，可用于支付的費用包括？A.本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費C.父母在定點醫(yī)院的普通門診費用D.子女的健身俱樂部會員費6.下列屬于2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“三醫(yī)聯(lián)動”措施的有？A.醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門共享醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)B.市場監(jiān)管部門加強藥品質(zhì)量監(jiān)管C.稅務部門負責醫(yī)保費征收D.公安部門打擊欺詐騙保刑事案件7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受門診統(tǒng)籌待遇需滿足的條件包括？A.在定點基層醫(yī)療機構(gòu)就診B.發(fā)生政策范圍內(nèi)門診費用C.年度累計費用超過起付線D.經(jīng)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括？A.突出臨床價值B.支持中醫(yī)藥發(fā)展C.鼓勵新藥創(chuàng)新D.控制基金支出風險9.參保人申請門診慢特病資格認定需提供的材料包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關病歷資料C.單位開具的收入證明D.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明10.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標包括？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提高醫(yī)療機構(gòu)服務效率C.規(guī)范診療行為D.降低參保人個人負擔三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可同時享受兩種醫(yī)保待遇。（）2.參保人因自殺導致的住院費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用報銷比例按參保地政策執(zhí)行。（）4.定點零售藥店可以使用醫(yī)保基金銷售醫(yī)療器械（如血壓計）。（）5.參保人中斷繳納職工醫(yī)保費3個月內(nèi)補繳的，可連續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）6.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等法律效力。（）7.醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務，需提前告知并經(jīng)患者簽字確認。（）8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，不繳費則無法享受年度待遇。（）9.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I商業(yè)保險作為補充保障。（）10.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的待遇核定結(jié)果有異議，可直接向人民法院提起訴訟。（）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：張某，65歲，退休職工，參加A市職工醫(yī)保。2025年5月因冠心病在A市三級醫(yī)院住院治療15天，總醫(yī)療費用35000元，其中：-床位費2000元（醫(yī)保目錄內(nèi)，無自付比例）-檢查費5000元（全部為甲類項目）-藥品費18000元（其中乙類藥品12000元，需個人先行自付10%；甲類藥品6000元）-手術(shù)費10000元（甲類項目）已知A市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，退休人員政策范圍內(nèi)報銷比例92%，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為50萬元。問題：計算張某本次住院個人需負擔的費用。案例2：李某，30歲，B市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（非“兩病”患者）。2025年7月因工作需要到C市出差，突發(fā)急性闌尾炎在C市三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。已知B市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：市內(nèi)三級醫(yī)院起付線1500元，報銷比例65%；異地就醫(yī)未備案的，起付線提高50%，報銷比例降低10個百分點。本次住院總費用28000元，其中政策范圍內(nèi)費用25000元。問題：（1）李某是否可以申請異地就醫(yī)直接結(jié)算？（2）計算李某本次住院統(tǒng)籌基金支付金額。案例3：2025年8月，D市醫(yī)保局對某定點藥店開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：-銷售記錄顯示：某日售出“維生素C片”（醫(yī)保目錄內(nèi)）100盒，但實際為“復合維生素保健品”（非醫(yī)保目錄）；-醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中，將“鈣片（非醫(yī)保）”錄入為“碳酸鈣D3片（醫(yī)保目錄內(nèi)）”；-允許參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I米、油等生活用品，金額累計2萬元。問題：該藥店的行為涉及哪些欺詐騙保情形？醫(yī)保部門可采取哪些處理措施？五、簡答題（共1題，10分）簡述2025年醫(yī)保政策在“提升參保人待遇保障”方面的主要舉措（至少列出5項）。參考答案一、單項選擇題1.D2.B3.B4.A5.A6.A7.A8.D9.A10.B11.D12.B13.D14.B15.A16.D17.A18.C19.B20.C二、多項選擇題1.ACD2.ABC3.ABD4.ABD5.ABC6.ABD7.AB8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、案例分析題案例1：（1）計算政策范圍內(nèi)費用：乙類藥品個人先行自付：12000×10%=1200元政策范圍內(nèi)費用=總費用-乙類藥品自付部分=35000-1200=33800元（2）扣除起付線：33800-1200=32600元（3）統(tǒng)籌基金支付：32600×92%=29992元（4）個人負擔=總費用-統(tǒng)籌支付=35000-29992=5008元或分步計算：個人負擔=起付線1200元+乙類藥品自付1200元+（33800-1200）×（1-92%）=1200+1200+32600×8%=2400+2608=5008元案例2：（1）可以申請。急診住院屬于“視同備案”情形，可直接結(jié)算。（2）異地未備案起付線：1500×（1+50%）=2250元報銷比例：65%-10%=55%統(tǒng)籌支付=（25000-2250）×55%=22750×55%=12512.5元案例3：涉及的欺詐騙保情形：（1）串換藥品（將保健品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）；（2）虛記費用（將非醫(yī)保藥品錄入為醫(yī)保藥品）；（3）盜刷醫(yī)?？ǎㄔ试S購買生活用品套取基金）。處理措施：（1）責令退回騙取的醫(yī)保基金；（2）處騙取金額2-5倍罰款；（3）暫停醫(yī)保協(xié)議6個月至1年；（4）情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保協(xié)議；（5）將線索移送公安機關追究刑事責任。五、簡答題主要舉措包括：（1）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準，同步提升個人繳費，增強基