2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）。A.350元/年B.380元/年C.420元/年D.450元/年答案：B2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）。A.無法享受退休后醫(yī)保待遇B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用由用人單位承擔(dān)C.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)D.自動(dòng)延長(zhǎng)繳費(fèi)至規(guī)定年限，無需補(bǔ)繳答案：C3.2025年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中，“甲類藥品”的定義是（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格較高的藥品C.由省級(jí)醫(yī)保部門自行調(diào)整的藥品D.僅限工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)使用的藥品答案：A4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（）。A.與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致B.單獨(dú)設(shè)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)C.年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（門診+住院合并計(jì)算）D.不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)答案：B5.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員未辦理備案手續(xù)但屬于“急診搶救”情形的，其報(bào)銷比例（）。A.按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例全額支付B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低20個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷答案：A6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）。A.配偶在藥店購買的感冒藥品費(fèi)用B.本人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)C.父母的健身卡費(fèi)用D.子女的美容整形手術(shù)費(fèi)用答案：A7.2025年，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額不低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B8.參保人員因外傷住院治療時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需核實(shí)的關(guān)鍵信息是（）。A.外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.患者的職業(yè)C.患者的家庭收入D.患者的既往病史答案：A9.醫(yī)?；鸬闹С龇秶话ǎǎ?。A.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的門診特殊病種費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用答案：C10.參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇認(rèn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供（）。A.單位開具的收入證明B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料C.社區(qū)開具的居住證明D.近3個(gè)月的體檢報(bào)告答案：B11.2025年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的（）。A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B12.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，（）。A.必須使用現(xiàn)金支付B.可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付C.可全部由統(tǒng)籌基金支付D.需先個(gè)人墊付后回參保地報(bào)銷答案：B13.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）。A.醫(yī)保就診身份驗(yàn)證B.醫(yī)保繳費(fèi)C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.異地就醫(yī)備案答案：C14.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，（）。A.可同時(shí)享受兩種醫(yī)保待遇B.由參保人員選擇保留其中一個(gè)參保關(guān)系，另一個(gè)予以清退C.需補(bǔ)繳重復(fù)期間的保費(fèi)D.自動(dòng)保留職工醫(yī)保，居民醫(yī)保終止答案：B15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記藥品用量套取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆冢ǎ?。A.合理診療行為B.輕微違規(guī)行為C.欺詐騙保行為D.醫(yī)療質(zhì)量問題答案：C16.2025年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍是（）。A.僅三級(jí)甲等醫(yī)院B.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：D17.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，（）。A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限可折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限C.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移D.需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限答案：C18.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”是指（）。A.價(jià)格較高但臨床必需的藥品，通過談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企自行協(xié)商定價(jià)的藥品C.僅限兒童使用的藥品D.中藥飲片答案：A19.參保人員因患癌癥在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受靶向治療，其使用的靶向藥屬于醫(yī)保目錄內(nèi)“乙類藥品”，假設(shè)該藥價(jià)格為10000元，當(dāng)?shù)匾翌愃幤穫€(gè)人先行自付比例為10%，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為70%，則參保人員需個(gè)人支付（）。A.10000×10%=1000元B.10000×（1-70%）=3000元C.10000×10%+10000×（1-10%）×（1-70%）=3700元D.10000×（1-70%）×10%=300元答案：C20.2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象不包括（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員答案：D（注：監(jiān)管重點(diǎn)包括機(jī)構(gòu)和人員，但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員屬于內(nèi)部監(jiān)管對(duì)象，非“重點(diǎn)對(duì)象”表述范疇）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的有（）。A.城鎮(zhèn)就業(yè)人員（職工醫(yī)保）B.未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民（居民醫(yī)保）C.在校大學(xué)生（居民醫(yī)保）D.靈活就業(yè)人員（可選擇職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）答案：ABCD2.2025年，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年680元，其資金主要用于（）。A.提高居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力B.擴(kuò)大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍C.補(bǔ)充大病保險(xiǎn)基金D.支付參保人員的體檢費(fèi)用答案：ABC3.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定第三人的除外）C.因故意自傷、斗毆產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD4.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過以下哪些渠道申請(qǐng)（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括（）。A.本人在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院支付門診掛號(hào)費(fèi)C.父母的住院個(gè)人自付費(fèi)用D.子女的預(yù)防接種費(fèi)用答案：ABCD（注：2025年政策擴(kuò)大個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍，可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用及疫苗費(fèi)用）6.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的要求是（）。A.基金收入存入財(cái)政專戶B.基金支出由財(cái)政專戶撥付C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得直接管理基金D.基金可用于平衡財(cái)政預(yù)算答案：ABC7.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)患者信息，虛開住院發(fā)票B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店用醫(yī)?；痄N售日用品D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的藥品答案：ABCD8.2025年，門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋更多門診費(fèi)用B.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整（單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶）C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭成員D.提高門診慢特病保障水平答案：ABCD9.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保退費(fèi)的情形包括（）。A.重復(fù)參保（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）B.參保后死亡C.已參加職工醫(yī)保但誤繳居民醫(yī)保D.因戶籍遷移至非參保地答案：ABC10.醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則包括（）。A.?；?、強(qiáng)基層B.突出臨床價(jià)值C.鼓勵(lì)創(chuàng)新D.合理控制基金支出答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，需由用人單位和個(gè)人共同繳納保費(fèi)。（）答案：×（靈活就業(yè)人員由個(gè)人全額繳納）2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√3.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√4.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，可替代使用。（）答案：√5.參保人員因交通事故受傷，第三方已賠付醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保基金不再重復(fù)支付。（）答案：√6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承，參保人死亡后，余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√7.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；痄N售保健品。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）8.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，目錄按就醫(yī)地）9.醫(yī)保基金可以用于購買理財(cái)或進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)。（）答案：×（醫(yī)?；鹦鑼？顚Ｓ?，禁止任何形式的投資）10.參保人員通過偽造診斷證明騙取醫(yī)保待遇的，除退回基金外，還可能被追究刑事責(zé)任。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三重制度”框架及其功能。答案：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三重制度”包括：（1）基本醫(yī)保（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）：覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，保障基本醫(yī)療需求，是主體制度；（2）大病保險(xiǎn)：對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)；（3）醫(yī)療救助：針對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，對(duì)其個(gè)人自付費(fèi)用給予傾斜救助，防止因病致貧返貧。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則是什么？答案：“四統(tǒng)一”原則是指：（1）統(tǒng)一備案流程：全國(guó)范圍內(nèi)備案標(biāo)準(zhǔn)、材料、渠道統(tǒng)一；（2）統(tǒng)一待遇政策：住院、門診費(fèi)用報(bào)銷比例、起付線、封頂線等按參保地政策執(zhí)行；（3）統(tǒng)一藥品目錄：就醫(yī)地執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；（4）統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)：通過國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域數(shù)據(jù)交換和直接結(jié)算。3.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施。答案：主要措施包括：（1）智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，識(shí)別異常線索；（2）飛行檢查：國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保部門不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展突擊檢查；（3）社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)群眾通過電話、網(wǎng)絡(luò)等渠道舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)查實(shí)線索給予獎(jiǎng)勵(lì)；（4）信用管理：將違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒；（5）法治保障：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，對(duì)違規(guī)行為依法處罰。4.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，申請(qǐng)手工報(bào)銷需提供哪些材料？答案：需提供：（1）身份證或醫(yī)保電子憑證；（2）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；（3）費(fèi)用明細(xì)清單（需加蓋醫(yī)院公章）；（4）診斷證明或出院小結(jié)（住院需提供）；（5）異地就醫(yī)未直接結(jié)算的，需提供備案憑證（如急診需提供急診證明）；（6）參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料（如銀行卡號(hào)用于打款）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，45歲，某市企業(yè)職工（參加職工醫(yī)保），2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在本市三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12000元，其中：甲類藥品費(fèi)用4000元，乙類藥品費(fèi)用5000元（個(gè)人先行自付比例10%），檢查費(fèi)2000元（甲類項(xiàng)目），床位費(fèi)1000元（符合醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)）。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保住院起付線為1200元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為85%（三級(jí)醫(yī)院），不考慮大病保險(xiǎn)。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：（1）計(jì)算可報(bào)銷的合規(guī)費(fèi)用：甲類費(fèi)用總額=4000（藥品）+2000（檢查）+1000（床位）=7000元乙類藥品個(gè)人先行自付部分=5000×10%=500元乙類藥品合規(guī)部分=5000-500=4500元合規(guī)總費(fèi)用=7000+4500=11500元（2）扣除起付線后可報(bào)銷金額：可報(bào)銷金額=（11500-1200）×85%=10300×85%=8755元（3）個(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用-報(bào)銷金額+乙類先行自付部分=12000-8755+500=3745元案例2：李某，60歲，退休職工（參加職工醫(yī)保），2025年9月隨子女到杭州居住，未提前辦理異地就醫(yī)備案。10月因突發(fā)腦梗死在杭州某三級(jí)醫(yī)院急診搶救，住院治療20天，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)8