2025年醫(yī)保知識考試題庫及參考答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.本人在定點零售藥店購買藥品的費用B.配偶在定點醫(yī)療機構的普通門診費用C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度參保費用D.子女在私立口腔診所的正畸治療費用2.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為380元/年，財政補助標準為680元/年。某居民因突發(fā)疾病在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元，其中起付線為1800元，政策范圍內(nèi)報銷比例為65%。該居民需自付的費用為（）。A.42570元B.43320元C.44130元D.45010元3.關于醫(yī)保藥品目錄管理，2025年執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類藥品僅限三級醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機構使用B.甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類藥品需先由個人自付一定比例后再報銷C.甲類藥品為中藥，乙類藥品為西藥D.甲類藥品目錄由省級醫(yī)保部門調(diào)整，乙類藥品目錄由國家統(tǒng)一調(diào)整4.參保人辦理異地就醫(yī)直接結算時，以下哪種情形不需要提前備案？（）A.退休后在異地長期居住的退休人員B.因工作需要被單位派往異地連續(xù)工作6個月的在職職工C.突發(fā)疾病在異地急診搶救的參保人D.到異地三甲醫(yī)院進行腫瘤靶向治療的參保人5.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為45萬元，超過最高支付限額的部分由大額醫(yī)療費用補助基金支付，補助比例為90%。某職工年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用60萬元，其需自付的大額醫(yī)療費用部分為（）。A.1.5萬元B.3萬元C.4.5萬元D.6萬元6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下行為中不屬于欺詐騙保的是（）。A.定點醫(yī)療機構虛構“空床住院”并申報醫(yī)保費用B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購藥C.藥店將非醫(yī)保目錄的保健品串換成醫(yī)保目錄藥品結算D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查項目并納入醫(yī)保報銷7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個年度內(nèi)發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用，起付線為100元，年度最高支付限額為2000元，報銷比例為50%。某參保人當年門診累計發(fā)生符合目錄的費用3000元，其可報銷的金額為（）。A.1450元B.1500元C.1900元D.2000元8.關于醫(yī)保電子憑證，以下表述錯誤的是（）。A.參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信、支付寶等渠道申領B.可替代實體醫(yī)保卡實現(xiàn)掛號、就醫(yī)、購藥等場景的“一碼通”C.僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人D.首次申領需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場辦理9.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保單位繳費比例為8%，其中30%劃入個人賬戶；個人繳費比例為2%，全部劃入個人賬戶。某職工月工資為1萬元（繳費基數(shù)），其每月個人賬戶劃入金額為（）。A.200元B.240元C.440元D.800元10.參保人申請門診慢特病待遇時，不需要提供的材料是（）。A.近半年內(nèi)的相關病歷資料（如出院小結、檢查報告）B.身份證或醫(yī)保電子憑證C.所在單位出具的收入證明D.定點醫(yī)療機構填寫的《門診慢特病認定申請表》11.根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，以下藥品中不得納入醫(yī)保目錄的是（）。A.主要起滋補作用的中藥飲片B.國家藥品監(jiān)督管理局批準的創(chuàng)新藥C.符合臨床必需、安全有效、價格合理的藥品D.工傷保險和生育保險需要的藥品12.異地就醫(yī)直接結算時，住院費用的報銷標準遵循（）。A.就醫(yī)地的起付線、報銷比例和最高支付限額B.參保地的起付線、報銷比例和最高支付限額C.就醫(yī)地的藥品目錄、參保地的報銷比例D.參保地的藥品目錄、就醫(yī)地的報銷比例13.某參保人因患尿毒癥需要長期透析治療，其享受的醫(yī)保待遇屬于（）。A.普通門診待遇B.門診慢特病待遇C.住院待遇D.大病保險待遇14.醫(yī)保基金的構成不包括（）。A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金B(yǎng).城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金C.大額醫(yī)療費用補助基金D.商業(yè)保險公司補充醫(yī)療保險基金15.定點醫(yī)療機構發(fā)生以下哪種情形，醫(yī)保經(jīng)辦機構可暫停其醫(yī)保結算？（）A.因設備故障導致1天內(nèi)無法正常上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)B.經(jīng)核查存在重復收費行為，涉及金額5000元C.一名醫(yī)生因操作失誤多開了1次常規(guī)檢查D.因疫情防控需要臨時關閉部分科室16.2025年某地大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為：1.5萬-10萬元部分65%，10萬-20萬元部分75%，20萬元以上部分85%。某參保人年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用為25萬元，其可獲得的大病保險報銷金額為（）。A.13.6萬元B.14.8萬元C.15.9萬元D.16.5萬元17.參保人中斷繳納職工醫(yī)保費后，以下說法正確的是（）。A.中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可追溯報銷B.重新繳費后立即恢復醫(yī)保待遇C.中斷3個月內(nèi)補繳的，繳費當月起享受待遇；超過3個月補繳的，設置3-6個月待遇等待期D.中斷后個人賬戶余額自動清零18.關于醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查，以下表述錯誤的是（）。A.隨機抽取檢查對象B.隨機選派執(zhí)法檢查人員C.檢查結果向社會公開D.僅針對定點零售藥店開展19.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在二級醫(yī)院住院，起付線為500元，政策范圍內(nèi)報銷比例為70%。某患者住院費用中，政策范圍內(nèi)費用為8000元，非政策范圍內(nèi)費用為2000元，其需自付的金額為（）。A.2950元B.3100元C.3500元D.4000元20.根據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，醫(yī)保行政部門對涉嫌欺詐騙保案件的調(diào)查期限一般不超過（）。A.30個工作日B.60個工作日C.90個工作日D.120個工作日二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別包括（）。A.參保對象不同（職工醫(yī)保面向就業(yè)人員，居民醫(yī)保面向非就業(yè)人員）B.繳費方式不同（職工醫(yī)保由單位和個人共同繳納，居民醫(yī)保由個人繳費和財政補助組成）C.待遇水平不同（職工醫(yī)保報銷比例通常高于居民醫(yī)保）D.個人賬戶設置不同（職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保原則上不設個人賬戶）2.以下屬于醫(yī)?；鹬С龇秶挠校ǎ.參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的住院費用B.參保人因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用（對方已賠付）C.參保人門診慢特病治療費用D.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用3.參保人申請醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需要辦理的手續(xù)包括（）。A.在原參保地開具《基本醫(yī)療保險參保憑證》B.向新參保地提交轉(zhuǎn)移接續(xù)申請C.轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保個人賬戶余額D.轉(zhuǎn)移城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶余額（如有）4.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理指的是（）。A.通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道供應B.通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個渠道支付C.實行統(tǒng)一的支付政策和報銷標準D.允許參保人自主選擇購藥渠道5.以下行為中屬于參保人違法使用醫(yī)?；鸬挠校ǎ?。A.偽造醫(yī)療費用票據(jù)報銷B.將本人醫(yī)保卡借給他人住院使用C.重復享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇D.在定點藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥品6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受的待遇包括（）。A.普通門診統(tǒng)籌待遇B.住院待遇C.大病保險待遇D.門診慢特病待遇7.關于醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”，以下說法正確的是（）。A.價格經(jīng)過國家醫(yī)保局與藥企談判確定B.僅限三級醫(yī)院使用C.納入醫(yī)保目錄后，參保人使用時按規(guī)定報銷D.談判失敗的藥品不得進入醫(yī)保目錄8.定點醫(yī)療機構應當履行的醫(yī)保義務包括（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療規(guī)范B.向參保人如實提供費用清單C.為參保人虛開診斷證明以獲取更高報銷D.配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管檢查9.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.支付本人在定點醫(yī)療機構的門診費用B.支付配偶在定點藥店購買的高血壓藥費用C.繳納本人的職工醫(yī)保年度保費D.購買商業(yè)健康保險（符合規(guī)定的）10.以下屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構職責的有（）。A.制定醫(yī)保政策B.核定參保單位和個人的繳費基數(shù)C.支付參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費用D.對定點醫(yī)藥機構進行協(xié)議管理11.大病保險的資金來源包括（）。A.從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一定比例B.從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一定比例C.參保人額外繳納的大病保險費D.財政專項補助12.參保人異地就醫(yī)備案的方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話備案D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構代為備案13.以下情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ.參保人因自殺導致的醫(yī)療費用（經(jīng)認定為無民事行為能力人除外）B.應當由工傷保險基金支付的費用C.參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的體檢費用D.符合診療規(guī)范的急診搶救費用14.關于醫(yī)保電子憑證的特點，以下表述正確的是（）。A.全國統(tǒng)一標準，跨區(qū)域通用B.與身份證、醫(yī)保卡具有同等法律效力C.采用加密技術，安全性高D.無需攜帶實體卡，方便快捷15.欺詐騙取醫(yī)保基金的法律責任包括（）。A.由醫(yī)保部門責令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款B.定點醫(yī)藥機構可能被解除醫(yī)保服務協(xié)議C.構成犯罪的，依法追究刑事責任D.對直接責任人員依法給予處分或暫停執(zhí)業(yè)三、判斷題（共15題，每題1分，共15分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡且累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)保費，可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。（）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，參保人未在集中繳費期繳費的，可隨時補繳并立即享受待遇。（）3.醫(yī)保目錄中的“中藥飲片”全部納入甲類報銷范圍。（）4.參保人在定點零售藥店購買的所有藥品均可使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）5.異地就醫(yī)直接結算時，住院費用中的自費部分需先由個人承擔，報銷部分由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)院結算。（）6.職工醫(yī)保個人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，參保人去世后可由繼承人依法繼承。（）7.定點醫(yī)療機構為增加收入，可將不屬于醫(yī)保目錄的項目串換為目錄內(nèi)項目結算。（）8.大病保險是基本醫(yī)保的延伸和補充，參保人無需額外繳費（資金從基本醫(yī)保基金中劃出）。（）9.參保人因交通事故受傷，對方逃逸且無法確定責任方的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，后依法追償。（）10.醫(yī)保電子憑證的激活和使用需綁定參保人本人的手機號碼。（）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保參保人后，原居民醫(yī)保繳費年限可全額折算為職工醫(yī)保繳費年限。（）12.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I理財、投資等增值活動，以提高基金使用效率。（）13.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構核定的待遇有異議的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。（）14.定點零售藥店可以使用醫(yī)保個人賬戶銷售化妝品、保健品等非藥品類商品。（）15.醫(yī)保部門開展飛行檢查時，被檢查單位應當配合，不得拒絕、阻礙。（）四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1：張某，男，45歲，某市企業(yè)職工，參加職工醫(yī)保（繳費基數(shù)8000元/月，單位繳費比例8%，個人繳費2%，單位繳費的30%劃入個人賬戶）。2025年3月，張某因急性闌尾炎在市內(nèi)三級醫(yī)院住院治療，住院費用總計2.8萬元，其中：-政策范圍內(nèi)費用2.5萬元（起付線1200元，報銷比例85%）；-非政策范圍內(nèi)費用3000元（自費）。問題：（1）計算張某住院期間醫(yī)保統(tǒng)籌基金應支付的金額；（2）計算張某個人需自付的總費用；（3）張某每月個人賬戶劃入金額是多少？案例2：李某，女，60歲，退休后在上海長期居?。ㄔ瓍⒈５貫榻K南京，參加職工醫(yī)保）。2025年5月，李某因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院，花費醫(yī)療費用15萬元，其中政策范圍內(nèi)費用12萬元（上海三級醫(yī)院起付線2000元，報銷比例80%；南京職工醫(yī)保起付線1500元，報銷比例85%）。問題：（1）李某是否需要辦理異地就醫(yī)備案？說明理由；（2）計算李某住院費用的醫(yī)保報銷金額（假設已備案）；（3）若未備案，報銷比例降低10個百分點，計算此時報銷金額。案例3：某藥店被舉報存在欺詐騙保行為。醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-2025年1-6月，該藥店通過虛開發(fā)票、將保健品（非醫(yī)保目錄）串換為降壓藥（醫(yī)保目錄）的方式，累計騙取醫(yī)?；?2萬元；-藥店負責人王某明知上述行為仍參與策劃。問題：（1）該藥店的行為屬于哪種類型的欺詐騙保？（2）根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應如何對該藥店及王某進行處罰？案例4：王某，女，55歲，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（2025年個人繳費380元，財政補助680元）。2025年因患糖尿?。ㄩT診慢特病）在基層醫(yī)院就診，全年門診費用如下：-政策范圍內(nèi)藥費8000元（起付線100元，報銷比例60%，年度最高支付限額4000元）；-購買血糖儀（非醫(yī)保目錄）500元。問題：（1）王某申請門診慢特病待遇需提供哪些材料？（2）計算王某門診慢特病費用的醫(yī)保報銷金額；（3）血糖儀費用能否由醫(yī)?；鹬Ц?？說明理由。案例5：某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策如下：-統(tǒng)籌基金起付線：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元；-報銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院80%；-年度最高支付限額45萬元；-大額醫(yī)療補助：超過45萬元的部分，補助90%，無最高限額。參保人陳某（職工）2025年因肺癌在三級醫(yī)院住院三次，累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用65萬元。問題：（1）計算統(tǒng)籌基金支付金額；（2）計算大額醫(yī)療補助基金支付金額；（3）陳某個人需自付的總費用是多少？參考答案一、單項選擇題1.D2.B3.B4.C5.A6.B7.A8.D9.C10.C11.A12.A13.B14.D15.B16.C17.C18.D19.A20.B二、多項選擇題1.ABCD2.AC3.ABC4.ACD5.ABC6.ABCD7.AC8.ABD9.ABD10.BCD11.AB12.ABCD13.ABC14.ABCD15.ABCD三、判斷題1.√2.×3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√11.×12.×13.√14.×15.√四、案例分析題案例1（1）統(tǒng)籌基金支付金額=（政策范圍內(nèi)費用-起付線）×報銷比例=（25000-1200）×85%=23800×85%=20230元；（2）個人自付費用=（政策范圍內(nèi)費用-統(tǒng)籌支付）+非政策范圍內(nèi)費用=（25000-20230）+3000=4770+3000=7770元；（3）個人賬戶劃入金額=單位繳費劃入部分+個人繳費部分=（8000×8%×30%）+（8000×2%）=192+160=352元/月。案例2（1）需要備案。李某屬于異地長期居住人員，根據(jù)規(guī)定需提前辦理異地就醫(yī)備案（