2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(報銷流程專項)題型模擬試題一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.參保人小張為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，因突發(fā)闌尾炎在參保地二級醫(yī)院住院治療，住院總費用1.2萬元，其中自費部分2000元，起付線800元，政策范圍內(nèi)報銷比例85%。小張需個人承擔的費用為（）A.2000元+（12000-2000-800）×15%=3230元B.2000元+（12000-2000）×15%=3500元C.（12000-800）×15%+2000=3680元D.（12000-2000-800）×85%=7820元答案：A2.異地長期居住人員辦理醫(yī)保備案時，備案有效期為（）A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效答案：D3.參保人因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，需在入院后（）個工作日內(nèi)通過線上或線下渠道補辦備案手續(xù)，否則可能影響報銷比例。A.3B.5C.7D.10答案：B4.特殊病種門診報銷需先向（）申請認定，認定通過后可享受相應報銷待遇。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就診醫(yī)院醫(yī)?？艭.社區(qū)衛(wèi)生服務中心D.省醫(yī)保局答案：A5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到參保人手工報銷材料后，審核完成時限最長不超過（）個工作日。A.10B.15C.20D.30答案：D6.下列關(guān)于“起付線”的描述，正確的是（）A.起付線是醫(yī)?；鹑~報銷的費用上限B.起付線以下費用由醫(yī)?；鹬Ц禖.起付線是參保人需先自行承擔的費用額度D.不同等級醫(yī)院起付線標準相同答案：C7.參保人因外傷住院報銷時，除常規(guī)材料外，還需提供（）A.工作單位收入證明B.公安機關(guān)出具的無第三方責任證明C.社區(qū)或單位出具的外傷情況說明D.就診醫(yī)院的護理記錄答案：C8.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括（）A.醫(yī)保掛號B.費用結(jié)算C.查詢參保信息D.替代社保卡領(lǐng)取養(yǎng)老金答案：D9.參保人未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，選擇手工報銷的，需在費用發(fā)生后（）個月內(nèi)提交材料，逾期不予受理。A.6B.12C.18D.24答案：B10.跨年度住院的參保人，醫(yī)保報銷按（）年度的政策執(zhí)行。A.入院B.出院C.費用發(fā)生一半的D.參保人自行選擇答案：B11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在三級醫(yī)院住院的起付線通常（）職工醫(yī)保在同級別醫(yī)院的起付線。A.高于B.低于C.等于D.不確定答案：A12.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，“備案類型”不包括（）A.異地安置退休B.異地長期居住C.異地臨時就醫(yī)D.異地工作調(diào)動答案：D13.門診慢特病報銷的“政策范圍內(nèi)費用”指（）A.參保人實際支付的全部費用B.符合醫(yī)保藥品、診療項目和服務設施目錄的費用C.醫(yī)院開具發(fā)票的總金額D.扣除自費項目后的50%費用答案：B14.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時，需確保（）A.手機電量充足B.已完成醫(yī)保電子憑證激活C.攜帶實體社保卡D.就診醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院答案：B15.下列情況中，醫(yī)保可全額報銷的是（）A.參保人因美容整形產(chǎn)生的費用B.參保人在定點藥店購買感冒藥品的費用（符合醫(yī)保目錄）C.參保人因打架斗毆導致的住院費用D.參保人在非定點醫(yī)院急診留觀的費用（未補辦備案）答案：B16.住院報銷時，“統(tǒng)籌基金支付額”的計算公式為（）A.（總費用-自費費用）×報銷比例B.（總費用-自費費用-起付線）×報銷比例C.（總費用-起付線）×報銷比例D.總費用×（1-自費比例）×報銷比例答案：B17.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時，結(jié)算標準按（）執(zhí)行。A.參保地醫(yī)保目錄B.就醫(yī)地醫(yī)保目錄C.全國統(tǒng)一醫(yī)保目錄D.參保地與就醫(yī)地協(xié)商標準答案：B18.參保人申請手工報銷時，無需提供的材料是（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.醫(yī)療費用發(fā)票原件C.銀行卡號（用于打款）D.單位開具的收入證明答案：D19.特殊病種門診報銷的年度限額通常（）普通門診報銷限額。A.高于B.低于C.等于D.不確定答案：A20.參保人因同一疾病在15日內(nèi)重復住院的，第二次住院起付線（）A.全額收取B.減半收取C.免收D.按醫(yī)院等級重新計算答案：B二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分）1.首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需提供的材料包括（）A.身份證或戶口本原件及復印件B.近期1寸免冠照片C.參保費用繳納憑證D.工作單位證明答案：ABC2.異地就醫(yī)備案的有效情形包括（）A.退休后在異地長期居住B.因工作需要在異地連續(xù)駐留6個月以上C.突發(fā)疾病在異地急診住院D.到異地旅游期間門診購藥答案：ABC3.門診慢特病報銷需準備的材料有（）A.特殊病種認定表B.門診費用發(fā)票原件C.檢查檢驗報告D.藥店購藥的購物小票答案：ABC4.下列費用中，醫(yī)保不予報銷的有（）A.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用B.參保人自行購買的保健品費用C.符合醫(yī)保目錄的住院床位費D.因自殺導致的急救費用（無第三方責任）答案：ABD5.住院報銷的關(guān)鍵步驟包括（）A.入院時持醫(yī)保憑證登記B.出院時直接結(jié)算（或提交手工報銷材料）C.住院期間使用自費項目需簽字確認D.出院后30日內(nèi)到醫(yī)保局領(lǐng)取報銷款答案：ABC6.手工報銷的受理渠道包括（）A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口B.參保地政務服務網(wǎng)C.國家醫(yī)保服務平臺APPD.就診醫(yī)院醫(yī)?？拼鸢福篈BC7.參保人因急診搶救后住院的，報銷時需額外提供（）A.急診病歷或搶救記錄B.入院時間與急診時間的關(guān)聯(lián)證明C.家屬簽字的知情同意書D.醫(yī)院開具的“急診轉(zhuǎn)住院”證明答案：ABD8.生育醫(yī)療費用報銷需提供的材料包括（）A.結(jié)婚證原件及復印件B.生育服務證（準生證）C.出生醫(yī)學證明D.住院費用清單答案：BCD9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍包括（）A.住院費用B.普通門診費用C.門診慢特病費用D.藥店購藥費用答案：ABC10.醫(yī)保電子憑證的應用場景包括（）A.醫(yī)院掛號B.門診繳費C.查詢醫(yī)保賬戶余額D.辦理參保登記答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.異地就醫(yī)未備案的，醫(yī)保完全不予報銷。（）答案：×（部分地區(qū)降低報銷比例）2.急診住院后補辦備案的，報銷比例與備案后就醫(yī)一致。（）答案：√3.起付線以內(nèi)的費用由醫(yī)?；鸷蛡€人共同承擔。（）答案：×（起付線內(nèi)費用由個人全額承擔）4.特殊病種門診報銷需先在定點醫(yī)院完成認定，無需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。（）答案：×（需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請認定）5.跨年度住院的，住院費用按入院年度和出院年度分別計算起付線。（）答案：√6.手工報銷材料可通過國家醫(yī)保服務平臺APP線上提交。（）答案：√7.參保人因外傷住院，若無第三方責任，無需提供任何證明即可報銷。（）答案：×（需提供外傷情況說明）8.生育津貼屬于醫(yī)保報銷范圍。（）答案：×（生育津貼由生育保險基金支付，醫(yī)保報銷生育醫(yī)療費用）9.醫(yī)保電子憑證與實體社?？ň哂型刃Я?，可替代使用。（）答案：√10.參保人在定點藥店購藥時，所有藥品費用均可直接結(jié)算。（）答案：×（僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）四、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：參保人李女士，45歲，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，2024年12月20日因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院（未提前備案），2025年1月5日出院，總費用15萬元，其中自費藥品3萬元，進口支架2萬元（自費），政策范圍內(nèi)費用10萬元，北京市職工醫(yī)保在三級醫(yī)院的起付線為1300元，報銷比例為85%。問題：1.李女士是否需要補辦備案？若需要，最晚應在何時辦理？2.李女士可報銷的金額是多少？（需列出計算過程）答案：1.需要補辦備案。急診住院需在入院后5個工作日內(nèi)（2024年12月27日前）通過線上或線下渠道補辦備案，逾期可能降低報銷比例。2.可報銷金額=（政策范圍內(nèi)費用-起付線）×報銷比例=（100000-1300）×85%=98700×85%=83895元。案例2：參保人王先生，60歲，南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（2025年起付線：三級醫(yī)院1500元，報銷比例60%），2025年3月因糖尿?。ㄒ颜J定為門診慢特?。┰谀暇┦械谝会t(yī)院門診就診，累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用8000元（年度限額1.2萬元）。問題：1.王先生門診慢特病報銷是否需要額外備案？2.王先生本次可報銷的金額是多少？答案：1.無需額外備案，特殊病種認定通過后，門診慢特病報銷自動生效。2.可報銷金額=（政策范圍內(nèi)費用-起付線）×報銷比例。城鄉(xiāng)居民門診慢特病通常無起付線（或按當?shù)卣撸?，若南京?guī)定門診慢特病無起付線，則報銷金額=8000×60%=4800元（未超年度限額，全額計算）。五、簡答題（每題5分，共2題，10分）1.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案流程。答案：①登錄國家醫(yī)保服務平臺APP、“異地就醫(yī)備案”微信/支付寶小程序或參保地政務服務網(wǎng)；②選擇備案類型（如異地長期居住、臨時就醫(yī)等）；③填寫備案信息（就醫(yī)地、備案起止時間等）；④上傳相關(guān)材料（如居住證、單位證明等，部分類型無需材料）；⑤提交后等待審核（通常1-3個工作日）；⑥審核通過后，持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。2.列