2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保待遇一、單項(xiàng)選擇題1.依據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（“三個(gè)目錄”）的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠譃椋篈.全部費(fèi)用B.扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例后的費(fèi)用C.扣除封頂線后的費(fèi)用D.扣除自費(fèi)藥品后的費(fèi)用答案：B解析：基本醫(yī)保基金支付遵循“起付線以上、封頂線以下、按比例報(bào)銷”原則，需先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，再按規(guī)定比例支付，個(gè)人需承擔(dān)自付部分。2.某參保人2025年在某市三級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)保政策規(guī)定三級(jí)醫(yī)院起付線為800元，封頂線為30萬(wàn)元，報(bào)銷比例為75%。若其住院總費(fèi)用為10萬(wàn)元（其中自費(fèi)費(fèi)用2萬(wàn)元，符合“三個(gè)目錄”費(fèi)用8萬(wàn)元），則醫(yī)保基金應(yīng)支付：A.（80000-800）×75%=59400元B.（100000-800）×75%=74400元C.80000×75%=60000元D.（80000-800）×（1-75%）=19800元答案：A解析：醫(yī)?；鹬Ц秲H針對(duì)符合“三個(gè)目錄”的費(fèi)用（8萬(wàn)元），需先扣除起付線800元，剩余部分按75%報(bào)銷，即（80000-800）×75%=59400元。3.2025年，參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇時(shí)，應(yīng)向以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.就診醫(yī)院門(mén)診辦公室C.參保單位人事部門(mén)D.戶籍所在地社區(qū)居委會(huì)答案：A解析：根據(jù)《2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法》，參保人可通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病認(rèn)定申請(qǐng)，簡(jiǎn)化流程。4.異地就醫(yī)參保人員辦理“承諾制”備案后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充材料的，可能影響：A.備案有效期B.報(bào)銷比例C.就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)D.個(gè)人賬戶使用答案：B解析：2025年異地就醫(yī)政策明確，采用“承諾制”備案的參保人需在30日內(nèi)補(bǔ)充相關(guān)材料，未補(bǔ)充的，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)，以督促如實(shí)備案。5.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的待遇有異議時(shí)，可在收到核定結(jié)果之日起多少個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核？A.5個(gè)工作日B.10個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.30個(gè)工作日答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2025年修訂）規(guī)定，參保人對(duì)待遇核定有異議的，可在15個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在30個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。6.2025年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括：A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)D.朋友在定點(diǎn)醫(yī)院的住院押金答案：D解析：個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，或繳納配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，但不得用于他人非親屬的醫(yī)療支出。7.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未辦理備案手續(xù)，其醫(yī)保報(bào)銷比例與已備案人員相比：A.降低5%B.降低10%C.相同D.提高5%答案：C解析：2025年異地就醫(yī)政策優(yōu)化急診管理，參保人因急診在異地就醫(yī)的，視為已備案，報(bào)銷比例與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致，無(wú)需額外降低。8.某參保人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2025年住院期間因病情需要使用目錄外藥品“XX注射液”，經(jīng)治醫(yī)師未履行告知義務(wù)直接使用，該藥品費(fèi)用應(yīng)由：A.醫(yī)?；鹬Ц?0%B.參保人全額承擔(dān)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)D.醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)答案：C解析：《醫(yī)療保障患者權(quán)益保障辦法》規(guī)定，使用目錄外藥品需提前告知參保人并簽署知情同意書(shū)，未履行告知義務(wù)的，相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。9.2025年，職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)后，重新繳費(fèi)的待遇等待期最長(zhǎng)不超過(guò)：A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B解析：為保障參保人權(quán)益，2025年政策明確職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，不設(shè)等待期；超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)繳的，等待期不超過(guò)3個(gè)月。10.參保人員通過(guò)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，以下哪項(xiàng)功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)？A.掛號(hào)、繳費(fèi)B.查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄C.直接提取個(gè)人賬戶現(xiàn)金D.辦理異地就醫(yī)備案答案：C解析：醫(yī)保電子憑證具備身份認(rèn)證、就醫(yī)結(jié)算、信息查詢、備案辦理等功能，但個(gè)人賬戶資金實(shí)行?？顚Ｓ?，不能直接提取現(xiàn)金。二、多項(xiàng)選擇題1.2025年，參保人員依法享有的基本醫(yī)保權(quán)益包括：A.按規(guī)定享受門(mén)診、住院、慢特病等醫(yī)療保障待遇B.查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和待遇享受情況C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程中知悉的個(gè)人隱私保密D.拒絕支付未履行告知義務(wù)的目錄外藥品費(fèi)用答案：ABCD解析：參保人權(quán)益涵蓋待遇享受權(quán)、信息知情權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、費(fèi)用質(zhì)疑權(quán)等，均受《醫(yī)療保障法》（2025年施行）保護(hù)。2.以下哪些情形的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.參保人醉酒后發(fā)生的意外受傷C.交通事故中由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的D.在國(guó)外發(fā)生的急診住院費(fèi)用答案：AC解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任、工傷保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮蛔砭剖軅麑儆趥€(gè)人責(zé)任，醫(yī)?？芍Ц叮粐?guó)外就醫(yī)費(fèi)用原則上不支付，但需結(jié)合具體政策。3.2025年門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用包括：A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)高血壓藥的費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診檢查費(fèi)C.參保人父母在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)D.參保人子女在私立醫(yī)院的門(mén)診治療費(fèi)（非定點(diǎn)）答案：ABC解析：門(mén)診共濟(jì)可支付參保人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用，私立非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不在覆蓋范圍內(nèi)。4.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保待遇時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的材料包括：A.費(fèi)用明細(xì)清單B.診斷證明C.藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別標(biāo)識(shí)D.主治醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)答案：ABC解析：參保人有權(quán)獲取與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的明細(xì)清單、診斷證明及醫(yī)保類別標(biāo)識(shí)（如甲類、乙類），但主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格不屬于必須提供的材料。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括：A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用符合就醫(yī)地“三個(gè)目錄”D.參保人處于正常繳費(fèi)狀態(tài)答案：ABD解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需符合參保地“三個(gè)目錄”（藥品、診療、服務(wù)設(shè)施），而非就醫(yī)地；其他選項(xiàng)均為必要條件。三、判斷題1.參保人員因見(jiàn)義勇為受傷，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由基本醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：√解析：見(jiàn)義勇為屬于公益行為，其醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法確定第三方責(zé)任的，由基本醫(yī)?；鹬Ц?；已由第三方賠償?shù)?，醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)支付。2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或繼承。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶資金雖屬個(gè)人所有，但實(shí)行?？顚Ｓ?，主要用于醫(yī)療支出；部分地區(qū)允許繼承，但不得用于購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用途的商業(yè)保險(xiǎn)。3.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到上級(jí)醫(yī)院的，起付線按一次住院計(jì)算。（）答案：√解析：2025年政策優(yōu)化住院起付線計(jì)算，同一結(jié)算年度內(nèi)，參保人因病情需要轉(zhuǎn)院的，起付線累計(jì)計(jì)算，不重復(fù)收取。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，補(bǔ)繳后可立即享受醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)繳通常設(shè)置等待期（如90天），具體期限由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，以避免選擇性參保。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出“三個(gè)目錄”的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，只需口頭告知即可，無(wú)需書(shū)面簽字。（）答案：×解析：使用目錄外服務(wù)需履行書(shū)面告知義務(wù)，參保人簽署知情同意書(shū)后，相關(guān)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；未告知的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。四、案例分析題案例1：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年5月因冠心病在A市三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用12萬(wàn)元（其中自費(fèi)藥品3萬(wàn)元，符合“三個(gè)目錄”費(fèi)用9萬(wàn)元）。A市職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院起付線800元，封頂線40萬(wàn)元，報(bào)銷比例80%。問(wèn)題：張某本次住院需個(gè)人承擔(dān)多少費(fèi)用？答案：個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=自費(fèi)藥品費(fèi)用+（符合目錄費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）+起付線=30000+（90000-800）×（1-80%）+800=30000+（89200×20%）+800=30000+17840+800=48640元案例2：參保人李某（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）2025年7月在B市探親時(shí)突發(fā)急性闌尾炎，在B市二級(jí)醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。B市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：二級(jí)醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷比例70%；李某參保地政策：未備案異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：若李某住院總費(fèi)用5萬(wàn)元（全部符合“三個(gè)目錄”），其醫(yī)?；饝?yīng)支付多少？答案：因?qū)偌痹\，視為已備案，報(bào)銷比例按參保地同級(jí)別醫(yī)院執(zhí)行（不降低）。醫(yī)保支付=（50000-500）×70%=49500×70%=34650元案例3：參保人王某2025年3月申請(qǐng)門(mén)診慢特?。ǜ哐獕海┐觯騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交了診斷證明、病歷等材料，但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“材料不齊全”為由拒絕受理，未說(shuō)明需補(bǔ)充的具體材料。問(wèn)題：王某應(yīng)如何維護(hù)自身權(quán)益？答案：根據(jù)《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料不齊全的，應(yīng)一次性書(shū)面告知需補(bǔ)充的材料。王某可：1.要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具書(shū)面補(bǔ)正通知；2.若經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍拒絕，可向本級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)或上一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)行政復(fù)議；3.也可依法向人民法院提起行政訴訟。案例4：參保人陳某2025年4月在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)買(mǎi)感冒藥，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶余額被多扣50元。經(jīng)核查，藥店工作人員操作失誤導(dǎo)致。問(wèn)題：陳某的損失應(yīng)如何處理？答案：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)藥店因操作失誤造成參保人個(gè)人賬戶損失的，應(yīng)退還多扣費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。陳某可：1.與藥店協(xié)商退還多扣金額；2.協(xié)商不