2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例解析測試題)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提升醫(yī)保結(jié)算量，將普通感冒患者的診斷從“上呼吸道感染”修改為“肺炎”（住院指征疾?。⑥k理虛假住院手續(xù)。該行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的哪項(xiàng)規(guī)定？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得分解住院B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得重復(fù)收費(fèi)D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品、醫(yī)用耗材答案：B解析：虛構(gòu)住院事實(shí)并篡改診斷以套取醫(yī)?；?，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的違規(guī)行為，依據(jù)《條例》第三十八條。2.某藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如維生素片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的降壓藥（如氨氯地平片）進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。該行為的核心違規(guī)點(diǎn)是？A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥B.串換藥品類別套取基金C.超量配售藥品D.未核驗(yàn)參保人身份信息答案：B解析：將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品結(jié)算，屬于典型的“串換藥品”行為，違反《條例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料”的要求。3.某二級(jí)醫(yī)院在為患者進(jìn)行“冠狀動(dòng)脈造影”檢查時(shí)，實(shí)際僅完成“心電圖”檢查，但仍按“冠狀動(dòng)脈造影”標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)?；鹕陥?bào)費(fèi)用。該行為屬于？A.分解項(xiàng)目收費(fèi)B.虛記費(fèi)用C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.重復(fù)收費(fèi)答案：B解析：未提供實(shí)際服務(wù)卻申報(bào)費(fèi)用，屬于“虛記費(fèi)用”，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》中“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書”的界定。4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)造成基金損失但尚不構(gòu)成犯罪的，除責(zé)令退回外，可處造成損失金額幾倍的罰款？A.1-2倍B.2-5倍C.3-6倍D.5-10倍答案：B解析：《條例》第三十八條規(guī)定，造成基金損失的，處損失金額2倍以上5倍以下罰款。5.某診所為未參保的患者辦理虛假參保登記，使用他人醫(yī)保電子憑證結(jié)算門診費(fèi)用。該行為的責(zé)任主體是？A.參保人（被冒用者）B.診所C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.患者（實(shí)際就醫(yī)者）答案：B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)參保人身份信息，導(dǎo)致他人冒用結(jié)算，責(zé)任主體為診所，依據(jù)《條例》第三十九條“未按照規(guī)定核驗(yàn)參保人員身份”的處罰規(guī)定。6.某醫(yī)院為完成年度醫(yī)保總額指標(biāo)，在患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要求其辦理出院手續(xù)，1周后重新入院治療。該行為屬于？A.掛床住院B.分解住院C.誘導(dǎo)住院D.過度醫(yī)療答案：B解析：將一次連續(xù)治療分解為多次住院，屬于“分解住院”，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第二十八條“不得分解住院”的規(guī)定。7.參保人王某通過偽造門診病歷、收費(fèi)票據(jù)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷5000元門診費(fèi)用。經(jīng)查證屬實(shí)后，醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？A.僅追回違規(guī)費(fèi)用B.追回費(fèi)用并處2倍以下罰款C.追回費(fèi)用并處2-5倍罰款D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：C解析：參保人騙保行為適用《條例》第四十一條，除追回外，處2倍以上5倍以下罰款；若金額超過3000元（部分地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）可能涉刑，但本題未明確金額達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，故優(yōu)先行政處理。8.某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員李某，在審核某醫(yī)院申報(bào)的住院費(fèi)用時(shí)，明知存在重復(fù)收費(fèi)問題仍予以通過，導(dǎo)致基金損失10萬元。李某的行為涉嫌？A.玩忽職守B.濫用職權(quán)C.貪污D.挪用公款答案：A解析：工作人員未履行審核職責(zé)導(dǎo)致基金損失，屬于“玩忽職守”，依據(jù)《條例》第四十二條“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的”處理規(guī)定。9.某定點(diǎn)零售藥店為擴(kuò)大銷售，將醫(yī)保目錄內(nèi)的胰島素注射液拆分為單支銷售（原包裝為10支/盒），并按單支價(jià)格結(jié)算。該行為違反了？A.藥品價(jià)格管理規(guī)定B.醫(yī)保藥品配送規(guī)范C.醫(yī)保基金使用實(shí)名制度D.藥品最小包裝銷售規(guī)定答案：D解析：拆分最小包裝銷售可能導(dǎo)致患者超量使用或基金浪費(fèi)，違反《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第二十一條“按規(guī)定陳列、銷售藥品”的要求。10.某中醫(yī)診所為患者提供“中藥熏蒸”服務(wù)，但實(shí)際僅提供熱水泡腳，仍按“中藥熏蒸”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。該行為屬于？A.超范圍執(zhí)業(yè)B.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目C.過度診療D.分解收費(fèi)答案：B解析：未提供約定的“中藥熏蒸”服務(wù)，虛構(gòu)服務(wù)內(nèi)容套取基金，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”，依據(jù)《條例》第三十八條。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些行為屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止的“騙?！毙袨椋緼.定點(diǎn)醫(yī)院虛開住院天數(shù)B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用C.藥店將非醫(yī)保商品標(biāo)注為醫(yī)保藥品結(jié)算D.醫(yī)生為患者開具超過治療需要的檢查單答案：ABC解析：D項(xiàng)“過度檢查”屬于不合理診療，但若未直接套取基金則不構(gòu)成騙保；A（虛構(gòu)服務(wù)）、B（冒用身份）、C（串換藥品）均屬于騙保行為（《條例》第三十八、四十一條）。2.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時(shí)，可采取的措施包括？A.查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.詢問與檢查事項(xiàng)有關(guān)的人員C.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的資料D.凍結(jié)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶答案：ABC解析：凍結(jié)賬戶需經(jīng)法院或稅務(wù)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，醫(yī)保行政部門無此權(quán)限（《條例》第二十五條）。3.某醫(yī)院存在“掛床住院”違規(guī)行為（患者未實(shí)際住院但收取床位費(fèi)），醫(yī)保部門可采取的處理措施有？A.責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.處違規(guī)金額3倍罰款D.吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：ABC解析：吊銷執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門可暫停醫(yī)保協(xié)議（《條例》第三十九條）。4.參保人張某通過偽造診斷證明騙取醫(yī)保門診慢特病待遇，以下處理正確的有？A.追回已報(bào)銷的醫(yī)保基金B(yǎng).處騙取金額2倍罰款C.暫停其醫(yī)保電子憑證使用3個(gè)月D.向社會(huì)公開曝光其個(gè)人信息答案：ABC解析：公開個(gè)人信息需符合《個(gè)人信息保護(hù)法》，一般僅公開違規(guī)事實(shí)（《條例》第四十一條）。5.某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)存在“重復(fù)收費(fèi)”問題（同一項(xiàng)目同一天收費(fèi)2次），其違規(guī)特征包括？A.同一服務(wù)項(xiàng)目B.同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)C.無合理重復(fù)依據(jù)D.涉及金額超過500元答案：ABC解析：重復(fù)收費(fèi)的核心是“同一項(xiàng)目在無合理理由下重復(fù)計(jì)費(fèi)”，與金額無關(guān)。三、案例分析題（共65分）案例1（20分）：2024年10月，某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映A醫(yī)院呼吸科存在“虛假住院”問題。經(jīng)調(diào)查：-患者李某（70歲）2024年5月10日-5月20日在A醫(yī)院“住院”，但醫(yī)院護(hù)理記錄顯示其僅5月10日、15日、20日在院；-住院期間產(chǎn)生的“一級(jí)護(hù)理”“氧氣吸入”等項(xiàng)目費(fèi)用均正常申報(bào)醫(yī)保；-醫(yī)生王某承認(rèn)，因科室醫(yī)保額度未用完，經(jīng)科主任同意后，為李某辦理“掛床住院”，實(shí)際未提供完整住院服務(wù)。問題：1.A醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定？（8分）2.醫(yī)保部門應(yīng)如何對A醫(yī)院及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理？（12分）答案要點(diǎn)：1.違規(guī)行為：-虛構(gòu)住院服務(wù)（患者未實(shí)際住院卻收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”；-未如實(shí)記錄患者在院情況（護(hù)理記錄與實(shí)際不符），違反《條例》第十五條“如實(shí)提供與基金使用相關(guān)的資料”；-科室負(fù)責(zé)人組織實(shí)施違規(guī)行為，屬于“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)”（《條例》第三十八條）。2.處理措施：-對A醫(yī)院：責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用（床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、氧氣吸入費(fèi)等）；處違規(guī)金額2-5倍罰款（假設(shè)違規(guī)金額2萬元，罰款4萬-10萬元）；暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月（情節(jié)較重）；將違規(guī)行為納入信用評(píng)價(jià)，向社會(huì)公開。-對相關(guān)責(zé)任人：對科主任、醫(yī)生王某，由醫(yī)院內(nèi)部給予紀(jì)律處分；若涉及利益輸送（如科室提成），移交監(jiān)察機(jī)關(guān)；醫(yī)保部門可建議衛(wèi)生健康部門對王某作出警告或暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月以下的處罰。案例2（25分）：2024年8月，B藥店被醫(yī)保部門突擊檢查發(fā)現(xiàn)：-貨架上標(biāo)注“醫(yī)保甲類”的“復(fù)方丹參片”（單價(jià)15元/盒）實(shí)際為非醫(yī)保的“丹參保健茶”（單價(jià)20元/盒）；-2024年1-7月，該藥店通過此方式結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用12萬元，涉及參保人150人次；-藥店負(fù)責(zé)人張某表示“因醫(yī)保藥品利潤低，為維持經(jīng)營才替換商品”。問題：1.B藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？請結(jié)合具體事實(shí)說明。（10分）2.分析該行為對醫(yī)?；鸬奈：吧鐣?huì)影響。（8分）3.醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施防止類似問題發(fā)生？（7分）答案要點(diǎn)：1.違規(guī)類型：串換藥品套取醫(yī)保基金。具體表現(xiàn)為：將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“丹參保健茶”（屬于食品或保健品）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“復(fù)方丹參片”進(jìn)行結(jié)算，虛構(gòu)了醫(yī)保藥品的銷售事實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)?；馂榉轻t(yī)保商品支付費(fèi)用（《條例》第十九條“如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)”）。2.危害及影響：-直接造成基金損失：12萬元醫(yī)保基金被用于非醫(yī)療用途；-破壞醫(yī)保公平性：參保人可能因“占便宜”形成錯(cuò)誤認(rèn)知，助長騙保風(fēng)氣；-損害藥店公信力：降低參保人對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信任；-增加監(jiān)管成本：需投入更多人力物力排查此類隱蔽違規(guī)行為。3.監(jiān)管措施：-加強(qiáng)日常巡查與突擊檢查結(jié)合，重點(diǎn)核查醫(yī)保藥品庫存與銷售記錄的一致性；-推廣醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對“復(fù)方丹參片”等常用藥品的銷售數(shù)量、頻次進(jìn)行異常預(yù)警；-開展定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)“串換藥品”的法律后果；-建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)參保人舉報(bào)類似行為；-對違規(guī)藥店解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，納入“黑名單”，限制其再次申請定點(diǎn)資格。案例3（20分）：參保人陳某（45歲）2024年3月因“腰椎間盤突出”在C醫(yī)院住院治療，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人支付2000元。2024年6月，陳某通過偽造“第二次住院”的病歷、費(fèi)用清單（實(shí)際未住院），向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷8000元。經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，陳某承認(rèn)偽造材料的事實(shí)。問題：1.陳某的行為是否構(gòu)成騙保？法律依據(jù)是什么？（6分）2.若陳某騙取金額為8000元（超過當(dāng)?shù)卦p騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)5000元），醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？（8分）3.如何從制度層面防范參保人偽造材料騙保？（6分）答案要點(diǎn)：1.構(gòu)成騙保。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條：“個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造證明材料等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的”，屬于騙保行為。2.處理措施：-醫(yī)保部門首先追回陳某騙取的8000元；-處騙取金額2-5倍罰款（1.6萬-4萬元）；-由于金額超過刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門應(yīng)將案件移送公安機(jī)關(guān)，由司法機(jī)關(guān)追究其詐騙罪刑事責(zé)任（《刑法》第二百六十六條）；-向社會(huì)公開陳某的違規(guī)事實(shí)（