2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪類藥品不屬于優(yōu)先考慮的范圍？A.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥（含新適應(yīng)癥）B.療效明確但價(jià)格較高的專利過期原研藥C.納入國家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品D.國家重大傳染病防治所需的特效藥物答案：B（解析：2025年調(diào)整重點(diǎn)聚焦臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品，專利過期原研藥需通過集中帶量采購或談判降低價(jià)格后，按規(guī)則納入常規(guī)目錄，非優(yōu)先調(diào)整范圍。）2.根據(jù)2025年醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄管理規(guī)定，以下哪項(xiàng)診療項(xiàng)目可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起美容作用的非功能性整形手術(shù)B.經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的新型腫瘤免疫細(xì)胞治療技術(shù)（已通過醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)審）C.患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.臨床驗(yàn)證不足的實(shí)驗(yàn)性診療項(xiàng)目答案：B（解析：醫(yī)保診療項(xiàng)目需滿足“臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜”原則，新型治療技術(shù)通過準(zhǔn)入評(píng)審后可納入；美容、特需、實(shí)驗(yàn)性項(xiàng)目明確排除。）3.某參保人在三級(jí)醫(yī)院住院使用乙類醫(yī)用耗材，該耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，個(gè)人先行自付比例為20%。若實(shí)際費(fèi)用為2000元，醫(yī)?；鹬Ц督痤~為（）。A.1200元B.1500元C.960元D.1600元答案：A（解析：乙類耗材需先自付20%，剩余部分按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。計(jì)算方式：（2000×（1-20%））×（1500/2000）=1200元。）4.2025年醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核中，“參保人15分鐘內(nèi)完成線上參保登記”屬于以下哪類評(píng)價(jià)指標(biāo)？A.服務(wù)效率指標(biāo)B.服務(wù)公平性指標(biāo)C.服務(wù)可及性指標(biāo)D.服務(wù)滿意度指標(biāo)答案：A（解析：服務(wù)效率指標(biāo)側(cè)重辦理時(shí)限、流程耗時(shí)等量化標(biāo)準(zhǔn)；可及性強(qiáng)調(diào)服務(wù)覆蓋范圍，公平性關(guān)注不同群體待遇差異，滿意度為主觀評(píng)價(jià)。）5.關(guān)于醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以下表述錯(cuò)誤的是？A.調(diào)整周期原則上不超過2年B.企業(yè)可自主提交藥品申報(bào)材料C.專家評(píng)審結(jié)果需向社會(huì)公示D.調(diào)出目錄的藥品設(shè)置6個(gè)月過渡期答案：A（解析：2025年政策明確動(dòng)態(tài)調(diào)整周期為1年，特殊情況可延長(zhǎng)但不超過2年，“不超過2年”表述不準(zhǔn)確。）6.某參保人因冠心病在異地三級(jí)醫(yī)院住院，已辦理跨省異地就醫(yī)備案（直接結(jié)算類型為“普通住院”）。其住院費(fèi)用中，目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元，目錄外費(fèi)用2萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線1500元，支付比例為65%。該參保人需個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額為（）。A.3.5萬元B.3.65萬元C.4.2萬元D.4.35萬元答案：B（解析：個(gè)人負(fù)擔(dān)=目錄外費(fèi)用2萬+（目錄內(nèi)費(fèi)用10萬-起付線0.15萬）×（1-65%）=2萬+（9.85萬×35%）=2萬+3.4475萬≈3.65萬元。）7.2025年醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)中，“建立參保人訴求‘接訴即辦’響應(yīng)機(jī)制”主要針對(duì)以下哪類問題？A.醫(yī)保政策宣傳不足B.經(jīng)辦服務(wù)流程繁瑣C.參保人權(quán)益受侵害D.異地就醫(yī)結(jié)算失敗答案：C（解析：“接訴即辦”重點(diǎn)解決參保人在就醫(yī)、報(bào)銷等環(huán)節(jié)遇到的權(quán)益受損問題，如費(fèi)用誤算、待遇拒付等，強(qiáng)調(diào)快速響應(yīng)和問題解決。）8.以下哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理的核心原則？A.分類管理（基礎(chǔ)類、功能類、創(chuàng)新類）B.價(jià)格與臨床價(jià)值匹配C.鼓勵(lì)國產(chǎn)替代D.全部納入集中帶量采購答案：D（解析：耗材目錄管理強(qiáng)調(diào)“應(yīng)采盡采”，但對(duì)創(chuàng)新型、暫不具備競(jìng)爭(zhēng)條件的耗材可通過談判或準(zhǔn)入評(píng)審納入，非“全部集中采購”。）9.某藥店因串換藥品（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品）被醫(yī)保部門查處，根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，其面臨的最嚴(yán)格處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處違法金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：C（解析：串換藥品屬于騙取基金行為，情節(jié)嚴(yán)重的可解除醫(yī)保協(xié)議；若涉及金額巨大或多次違法，可能移交司法，但“最嚴(yán)格處罰”為解除協(xié)議。）10.2025年醫(yī)保目錄中，“談判藥品”與“常規(guī)目錄藥品”的主要區(qū)別是（）。A.談判藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用B.談判藥品需單獨(dú)支付限額C.談判藥品價(jià)格通過準(zhǔn)入談判確定D.談判藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例答案：C（解析：談判藥品是通過醫(yī)保部門與企業(yè)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，常規(guī)目錄藥品按通用規(guī)則準(zhǔn)入；談判藥品不限使用層級(jí)，部分需限定支付范圍，可能設(shè)自付比例。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的準(zhǔn)入條件包括（）。A.2023年1月1日至2024年12月31日期間經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的新藥B.2024年12月31日前經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)新增適應(yīng)癥的已上市藥品C.臨床必需、療效確切但價(jià)格較高的仿制藥D.納入國家基本藥物目錄的藥品答案：ABD（解析：仿制藥需通過集中采購降低價(jià)格后按常規(guī)程序納入，非直接準(zhǔn)入條件；基本藥物目錄藥品優(yōu)先考慮。）2.以下屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量“可及性”評(píng)價(jià)指標(biāo)的有（）。A.基層醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)覆蓋率B.線上醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)占比C.異地就醫(yī)備案成功率D.特殊群體（如老年人）幫辦服務(wù)率答案：ABD（解析：可及性強(qiáng)調(diào)服務(wù)獲取的便利性，包括物理網(wǎng)點(diǎn)覆蓋、線上服務(wù)普及、特殊群體支持；備案成功率屬于效率指標(biāo)。）3.2025年醫(yī)保目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的參與主體包括（）。A.醫(yī)保行政部門B.臨床專家C.藥品企業(yè)D.參保人代表答案：ABC（解析：調(diào)整流程包括企業(yè)申報(bào)、專家評(píng)審、行政部門決策，參保人代表通過公開征求意見參與，但非直接決策主體。）4.某參保人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，遇到以下哪些情況可向醫(yī)保部門投訴？（）A.醫(yī)生要求其到院外指定藥店購買目錄內(nèi)藥品B.醫(yī)院強(qiáng)制收取“醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)費(fèi)”C.因未帶醫(yī)?？ň芙^提供醫(yī)保登記D.經(jīng)審核不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用被正常收取答案：ABC（解析：院外購藥、額外收費(fèi)、拒絕登記均屬侵害參保人權(quán)益；不符合支付范圍的費(fèi)用正常收取不違規(guī)。）5.2025年醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄中，“功能類耗材”的管理要求包括（）。A.實(shí)行集中帶量采購B.設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.限定臨床使用場(chǎng)景D.鼓勵(lì)創(chuàng)新技術(shù)替代答案：ABC（解析：功能類耗材指臨床應(yīng)用廣泛、競(jìng)爭(zhēng)充分的品種，需集采并設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)新替代屬于創(chuàng)新類耗材管理方向。）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”需全部由個(gè)人先行自付一定比例后，再按醫(yī)保比例報(bào)銷。（）答案：×（解析：甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)，不設(shè)個(gè)人先行自付比例。）2.參保人未辦理異地就醫(yī)備案，在異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：×（解析：未備案可按降低比例支付（如降低10-20%），而非完全不支付。）3.醫(yī)保目錄中的“限定支付范圍”藥品，只有在符合臨床適應(yīng)癥或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)要求時(shí)，方可按規(guī)定報(bào)銷。（）答案：√（解析：限定支付范圍是控制基金合理使用的重要手段，需嚴(yán)格按條件執(zhí)行。）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高服務(wù)效率，可將醫(yī)保目錄外檢查項(xiàng)目與目錄內(nèi)項(xiàng)目捆綁收費(fèi)。（）答案：×（解析：捆綁收費(fèi)屬于違規(guī)行為，需分開計(jì)價(jià)，目錄外項(xiàng)目由患者自愿選擇并自費(fèi)。）5.2025年醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核中，“參保人滿意度”權(quán)重不低于考核總分的30%。（）答案：√（解析：政策明確將滿意度作為核心指標(biāo)，權(quán)重不低于30%。）6.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)，確?；颊呖杉?。（）答案：√（解析：“雙通道”機(jī)制旨在解決談判藥品“進(jìn)院難”問題，保障供應(yīng)。）7.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，再向第三方追償。（）答案：×（解析：交通事故屬第三方責(zé)任，醫(yī)保基金不先行支付，除非第三方不明確或無賠償能力。）8.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，中藥配方顆粒首次納入國家層面統(tǒng)一管理，需通過臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)后準(zhǔn)入。（）答案：√（解析：2025年政策將中藥配方顆粒納入動(dòng)態(tài)調(diào)整范圍，需經(jīng)評(píng)審準(zhǔn)入。）9.定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，可自主提高零售價(jià)格，但不得超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×（解析：藥店銷售價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，否則超出部分由患者自費(fèi)。）10.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升的核心目標(biāo)是“讓參保人少跑腿、少墊資、少操心”。（）答案：√（解析：政策明確以參保人體驗(yàn)為中心，優(yōu)化服務(wù)流程。）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的主要流程。答案：主要流程包括：（1）企業(yè)申報(bào)：符合條件的藥品企業(yè)提交申報(bào)材料，說明藥品臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等；（2）形式審查：醫(yī)保部門對(duì)材料完整性、合規(guī)性初審；（3）專家評(píng)審：由臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)藥品進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，提出建議目錄；（4）談判或競(jìng)價(jià)：對(duì)擬納入的專利藥、獨(dú)家品種開展價(jià)格談判，非獨(dú)家品種通過競(jìng)價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)；（5）公示與發(fā)布：建議目錄向社會(huì)公示征求意見，最終由醫(yī)保行政部門發(fā)布執(zhí)行。2.列舉2025年醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升的3項(xiàng)具體措施。答案：（1）推行“一窗通辦”：整合醫(yī)保參保、報(bào)銷、查詢等業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)窗口、一次受理、全程辦結(jié)”；（2）優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)：擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍（如門診慢特?。?，推行“承諾制”備案（參保人線上填寫承諾書即可完成備案）；（3）加強(qiáng)智能監(jiān)管：通過醫(yī)保電子憑證、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，減少不合理費(fèi)用，保障參保人權(quán)益。3.說明醫(yī)保目錄中“乙類藥品”與“乙類醫(yī)用耗材”在支付規(guī)則上的差異。答案：（1）乙類藥品：需先由個(gè)人自付一定比例（通常5%-20%），剩余部分按醫(yī)保支付比例報(bào)銷；自付比例由省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力確定，國家層面規(guī)定浮動(dòng)范圍。（2）乙類醫(yī)用耗材：需先按一定比例（如20%）自付，剩余部分按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（而非實(shí)際價(jià)格）計(jì)算報(bào)銷；支付標(biāo)準(zhǔn)由國家或省級(jí)醫(yī)保部門通過集中采購、談判等方式確定，實(shí)際價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自費(fèi)。4.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的報(bào)銷金額有異議，可通過哪些途徑申訴？答案：（1）現(xiàn)場(chǎng)申訴：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交書面材料，說明異議理由并提供相關(guān)證據(jù)（如費(fèi)用清單、診斷證明等）；（2）線上申訴：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、省級(jí)醫(yī)保網(wǎng)廳等渠道提交申訴申請(qǐng)；（3）電話申訴：撥打參保地醫(yī)保咨詢熱線（如12393），由工作人員記錄并轉(zhuǎn)辦；（4）行政復(fù)議或訴訟：對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理結(jié)果仍有異議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保），65歲，2025年7月因肺癌在上海某三甲醫(yī)院住院治療（已辦理跨省異地就醫(yī)備案）。住院期間發(fā)生以下費(fèi)用：-目錄內(nèi)藥品費(fèi)用8萬元（其中乙類藥品占60%，個(gè)人先行自付比例10%）；-目錄內(nèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用3萬元（全部為甲類）；-目錄外靶向藥費(fèi)用5萬元（醫(yī)生建議使用，但未納入醫(yī)保目錄）；-住院床位費(fèi)200元/天（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/天，住院15天）。已知張某所在統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，支付比例為80%（三級(jí)醫(yī)院）。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的總費(fèi)用。答案：（1）乙類藥品自付部分：8萬×60%×10%=0.48萬元；（2）目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)：-乙類藥品剩余部分：8萬×60%×（1-10%）=4.32萬元；-甲類藥品：8萬×40%=3.2萬元；-甲類診療項(xiàng)目：3萬元；-床位費(fèi)：100元/天×15天=0.15萬元（超標(biāo)準(zhǔn)部分100元/天×15天=0.15萬元由個(gè)人負(fù)擔(dān)）；合計(jì)報(bào)銷基數(shù)：4.32+3.2+3+0.15=10.67萬元；（3）醫(yī)保統(tǒng)籌支付：（10.67萬-0.12萬起付線）×80%=10.55萬×80%=8.44萬元；（4）個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用：乙類藥品自付0.48萬+目錄外靶向藥5萬+床位費(fèi)超支0.15萬+（10.67萬-0.12萬-8.44萬）個(gè)人自付部分（10.55萬×20%=2.11萬）=0.48+5+0.15+2.11=7.74萬元。案例2：2025年8月，某醫(yī)保部門在檢查中發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下問題：（1）將“普通門診掛號(hào)費(fèi)”（甲類項(xiàng)目）拆分為“掛號(hào)費(fèi)+健康咨詢費(fèi)”（后者為目錄外項(xiàng)目），多收取參保人5元/次；（2）為完成年度醫(yī)?；鹗褂妙~度，誘導(dǎo)未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人住院（“掛床住院”）；（3）未按規(guī)定將參保人門診慢特病備案信息上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)，導(dǎo)致患者異地就醫(yī)時(shí)無法直接結(jié)算。問題：分析該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的違規(guī)行