2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算常見問題解答試題)一、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，只能在備案地的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。（）答案：×。備案后可在備案地所有開通跨省直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)結(jié)算。2.異地急診搶救就醫(yī)無需備案即可直接結(jié)算。（）答案：√。根據(jù)2025年政策，異地急診搶救人員視同已備案，可直接結(jié)算。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍按參保地規(guī)定執(zhí)行。（）答案：×。報(bào)銷范圍（“三個(gè)目錄”）按就醫(yī)地規(guī)定，待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額）按參保地規(guī)定。4.異地安置退休人員備案后，在備案地就醫(yī)的住院和門診費(fèi)用均可直接結(jié)算。（）答案：√。異地安置人員備案后，住院、普通門診及已開通的門診慢特病費(fèi)用均可直接結(jié)算。5.參保人員通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成備案后，需等待3個(gè)工作日才能生效。（）答案：×。線上備案一般即時(shí)生效，部分地區(qū)可能設(shè)置1個(gè)自然日生效期，但最長不超過24小時(shí)。6.兒童參保后未辦理身份證，無法通過線上渠道辦理異地就醫(yī)備案。（）答案：×?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”添加親情賬戶，使用戶口本信息完成備案。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶資金不能用于支付個(gè)人自付部分。（）答案：×。個(gè)人賬戶可用于支付在就醫(yī)地發(fā)生的需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，包括起付線、自費(fèi)部分等。8.參保人員備案到“XX省”后，可在該省內(nèi)所有開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（）答案：√。備案到?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的，可在該省級(jí)行政區(qū)劃內(nèi)所有開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。9.異地就醫(yī)結(jié)算失敗后，可回參保地申請手工報(bào)銷，報(bào)銷比例與直接結(jié)算一致。（）答案：√。手工報(bào)銷與直接結(jié)算執(zhí)行相同的參保地待遇政策。10.門診慢特病異地就醫(yī)需單獨(dú)備案，不能與普通門診備案合并辦理。（）答案：×。已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，可在備案時(shí)選擇“普通門診+門診慢特病”合并備案。二、單選題（每題3分，共30分）1.下列哪類人員不屬于異地就醫(yī)備案的“四類人員”？（）A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.異地務(wù)工人員D.異地轉(zhuǎn)診人員答案：C。“四類人員”包括異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診人員。2.參保人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理備案時(shí)，需上傳的材料不包括（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如居住證）C.異地工作證明（如單位派遣證明）D.近期體檢報(bào)告答案：D。備案一般需身份憑證及相關(guān)證明（居住、工作、轉(zhuǎn)診等），無需體檢報(bào)告。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用中的“自費(fèi)部分”指（）A.就醫(yī)地目錄外的費(fèi)用B.參保地目錄外的費(fèi)用C.起付線以下的費(fèi)用D.超過最高支付限額的費(fèi)用答案：A。自費(fèi)部分是就醫(yī)地“三個(gè)目錄”外的費(fèi)用，不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。4.大學(xué)生假期在戶籍地就醫(yī)，是否需要辦理異地就醫(yī)備案？（）A.需要，需按異地長期居住人員備案B.不需要，大學(xué)生可在學(xué)籍地和戶籍地雙向享受醫(yī)保待遇C.需要，需按異地轉(zhuǎn)診人員備案D.不需要，大學(xué)生只能在學(xué)籍地就醫(yī)答案：B。2025年政策明確，大學(xué)生假期、實(shí)習(xí)等期間在戶籍地或?qū)嵙?xí)地就醫(yī)，無需額外備案，可直接結(jié)算。5.異地就醫(yī)備案的有效期一般為（）A.1個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長期有效（除異地轉(zhuǎn)診外）答案：D。異地安置、長期居住、常駐工作備案長期有效；異地轉(zhuǎn)診備案一般設(shè)定1-3個(gè)月有效期。6.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，忘記攜帶醫(yī)?？ǎ墒褂茫ǎ┩瓿山Y(jié)算A.身份證B.醫(yī)保電子憑證C.社?？ㄕ掌珼.駕駛證答案：B。醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可用于身份驗(yàn)證和結(jié)算。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，如需打印報(bào)銷憑證，應(yīng)通過（）獲取A.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPD.以上均可答案：D。就醫(yī)地醫(yī)院、參保地醫(yī)保局或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)均可提供電子或紙質(zhì)報(bào)銷憑證。8.異地急診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，備案時(shí)間應(yīng)（）A.住院前完成備案B.住院后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦備案C.出院前完成備案D.無需備案答案：B。急診搶救轉(zhuǎn)住院的，需在住院后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦備案，否則可能影響報(bào)銷比例。9.異地就醫(yī)時(shí)，門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算的前提是（）A.參保地已將該病種納入門診慢特病管理B.就醫(yī)地已開通該病種跨省直接結(jié)算C.參保人員在參保地已完成門診慢特病資格認(rèn)定D.以上均需滿足答案：D。需同時(shí)滿足參保地認(rèn)定資格、就醫(yī)地開通結(jié)算、參保人員完成備案。10.參保人員備案時(shí)選擇“臨時(shí)外出就醫(yī)”（非四類人員），其報(bào)銷比例通常（）A.與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致B.比參保地降低10%-20%C.比參保地提高10%D.不享受報(bào)銷答案：B。未按“四類人員”備案的臨時(shí)外出就醫(yī)，報(bào)銷比例一般降低10%-20%（具體以參保地政策為準(zhǔn)）。三、多選題（每題4分，共20分，少選得2分，錯(cuò)選不得分）1.下列哪些情況可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？（）A.異地安置退休人員在備案地住院B.異地長期居住人員在備案地門診購藥C.異地轉(zhuǎn)診人員在轉(zhuǎn)診地門診慢特病治療D.臨時(shí)外出人員在異地急診搶救答案：ABCD。四類人員及急診搶救均符合直接結(jié)算條件。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的渠道包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口C.參保地政務(wù)服務(wù)網(wǎng)D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口答案：ABC。備案原則上在參保地辦理，就醫(yī)地窗口一般不直接受理備案。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，下列費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的有（）A.就醫(yī)地目錄外的藥品費(fèi)用B.超過參保地年度最高支付限額的費(fèi)用C.起付線以下的費(fèi)用D.符合就醫(yī)地目錄但超出限定支付范圍的費(fèi)用答案：ABD。起付線以下費(fèi)用需個(gè)人自付，但屬于目錄內(nèi)費(fèi)用；A、D為目錄外或超范圍費(fèi)用，B為參保地待遇限制。4.異地就醫(yī)備案信息需要變更時(shí)，可通過（）方式辦理A.原備案渠道修改B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更D.無需變更，原備案自動(dòng)失效答案：AB。備案變更需通過參保地渠道（原備案平臺(tái)或線下窗口）辦理，就醫(yī)地?zé)o變更權(quán)限。5.關(guān)于異地就醫(yī)“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的流程，下列說法正確的有（）A.備案是直接結(jié)算的必要前提（急診除外）B.選定點(diǎn)指選擇備案地的具體醫(yī)院C.持碼卡包括醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？―.未備案但已自費(fèi)結(jié)算的，不能再申請手工報(bào)銷答案：AC。選定點(diǎn)無需提前選擇具體醫(yī)院（備案到統(tǒng)籌區(qū)或省即可）；未備案自費(fèi)結(jié)算的，可回參保地申請手工報(bào)銷（比例可能降低）。四、簡答題（每題10分，共30分）1.請簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的“三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)平臺(tái)”具體含義。答案：“三個(gè)目錄”指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行；“兩個(gè)定點(diǎn)”指就醫(yī)時(shí)需選擇參保地和就醫(yī)地共同確認(rèn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；“一個(gè)平臺(tái)”指國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一清算資金。2.異地轉(zhuǎn)診人員辦理備案時(shí)需提供哪些材料？備案后享受哪些便利？答案：需提供材料：（1）參保人員身份證或醫(yī)保電子憑證；（2）由參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》（需注明轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院等級(jí)及名稱）。備案后便利：（1）可在轉(zhuǎn)診地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷；（2）報(bào)銷比例與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致（不降低）；（3）備案有效期內(nèi)可多次在轉(zhuǎn)診地就醫(yī)，無需重復(fù)備案。3.參保人員異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生結(jié)算失敗，可能的原因有哪些？應(yīng)如何處理？答案：可能原因：（1）未完成備案或備案信息有誤（如姓名、身份證號(hào)錯(cuò)誤）；（2）就醫(yī)地醫(yī)院未開通跨省直接結(jié)算；（3）醫(yī)保電子憑證或社?？顟B(tài)異常（如掛失、未激活）；（4）參保狀態(tài)異常（如斷繳、未繳費(fèi)）；（5）費(fèi)用超出醫(yī)保支付范圍或年度限額。處理方式：（1）檢查備案狀態(tài)（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢），有誤的及時(shí)修改；（2）確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院是否為跨省直接結(jié)算定點(diǎn)（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP-異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”）；（3）核實(shí)醫(yī)保電子憑證或社保卡狀態(tài)，及時(shí)解掛或激活；（4）聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)參保狀態(tài)，補(bǔ)繳費(fèi)用；（5）如為費(fèi)用問題，先自費(fèi)結(jié)算，后回參保地申請手工報(bào)銷。五、案例分析題（10分）張女士，58歲，上海退休職工（職工醫(yī)保），2025年3月隨子女長期居住北京，4月因高血壓（已在上海認(rèn)定為門診慢特?。┰诒本┠橙揍t(yī)院就診，發(fā)生門診費(fèi)用800元（其中北京目錄內(nèi)費(fèi)用700元，目錄外100元）。已知上海職工醫(yī)保門診慢特病起付線500元，報(bào)銷比例70%，年度最高支付限額3萬元；北京高血壓門診慢特病起付線300元，報(bào)銷比例80%。請計(jì)算張女士本次異地就醫(yī)直接結(jié)算需個(gè)人自付多少元？答案：（1）報(bào)銷范圍：按就醫(yī)地（北京）目錄，目錄內(nèi)費(fèi)用700元；（2）待遇標(biāo)準(zhǔn)：按參保地（上海）政策，起付線500元，報(bào)銷比例70%；（3）可報(bào)銷金額：（700元-500元）×70%=140元；（4）個(gè)人自付金額：目錄外10