2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策解讀及案例一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.參保人辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需遵循的基本流程是（）。A.先結(jié)算、后備案、選定點(diǎn)B.先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)C.先選定點(diǎn)、后備案、持卡就醫(yī)D.先備案、后結(jié)算、無(wú)需選定點(diǎn)答案：B解析：根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需按照“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”三步流程辦理。2.2025年，異地長(zhǎng)期居住人員（如異地安置退休人員）辦理備案后，備案有效期為（）。A.6個(gè)月B.1年C.2年D.長(zhǎng)期有效答案：D解析：2025年政策優(yōu)化后，異地長(zhǎng)期居住人員（包括異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員）備案后長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年重新備案。3.參保人在異地急診搶救就醫(yī)，未提前備案的，以下處理方式正確的是（）。A.無(wú)法報(bào)銷，需自費(fèi)B.可在就醫(yī)后60天內(nèi)補(bǔ)辦備案，按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算C.需降低10%報(bào)銷比例D.僅能報(bào)銷住院費(fèi)用的50%答案：B解析：2025年政策明確，急診搶救人員可在就醫(yī)后60天內(nèi)補(bǔ)辦備案，備案后按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例直接結(jié)算，不降低報(bào)銷比例。4.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的“藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”目錄執(zhí)行（）。A.參保地目錄B.就醫(yī)地目錄C.全國(guó)統(tǒng)一目錄D.由參保地與就醫(yī)地協(xié)商確定答案：B解析：根據(jù)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，報(bào)銷比例、起付線、封頂線等執(zhí)行參保地規(guī)定。5.下列哪類人員不屬于“異地長(zhǎng)期居住人員”備案范圍？（）A.退休后在子女所在城市長(zhǎng)期居住的老人B.因工作需要常駐外省3年的企業(yè)員工C.到外省旅游突發(fā)疾病的游客D.隨子女在外地生活的學(xué)齡前兒童答案：C解析：異地長(zhǎng)期居住人員指在異地居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員，旅游突發(fā)疾病屬于“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”。6.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過(guò)以下哪種渠道完成？（）A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口B.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPC.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)D.以上均可以答案：D解析：2025年備案渠道已全面優(yōu)化，支持線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、支付寶/微信“醫(yī)保服務(wù)”小程序、參保地醫(yī)保官網(wǎng)）和線下（醫(yī)保經(jīng)辦窗口、部分銀行/社區(qū)服務(wù)點(diǎn)）多渠道辦理。7.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶（）。A.僅能用于支付自費(fèi)部分B.可用于支付就醫(yī)地目錄內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用C.無(wú)法跨省使用D.需先轉(zhuǎn)回參保地才能使用答案：B解析：2025年政策已實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶跨省“一卡（碼）通行”，可用于支付就醫(yī)地目錄內(nèi)的門(mén)診、住院個(gè)人自付費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。8.參保人因臨時(shí)外出就醫(yī)（非急診）未備案直接就醫(yī)，其報(bào)銷比例（）。A.與備案后一致B.降低10%C.降低20%D.不予報(bào)銷答案：B解析：臨時(shí)外出就醫(yī)人員（非急診）未提前備案的，按參保地規(guī)定降低10%報(bào)銷比例；急診或已備案的，按正常比例結(jié)算。9.2025年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用類型不包括（）。A.普通門(mén)診費(fèi)用B.門(mén)診慢特病費(fèi)用C.住院費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：D解析：目前跨省直接結(jié)算覆蓋住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┵M(fèi)用，體檢、整形等非治療性費(fèi)用不在覆蓋范圍內(nèi)。10.參保人完成異地就醫(yī)備案后，如需變更就醫(yī)地，正確的做法是（）。A.無(wú)需操作，可直接在任意異地就醫(yī)B.需重新提交備案申請(qǐng)，變更就醫(yī)地C.向參保地醫(yī)保局郵寄書(shū)面申請(qǐng)D.通過(guò)原備案渠道修改就醫(yī)地信息答案：D解析：備案后如需變更就醫(yī)地、延長(zhǎng)有效期或終止備案，可通過(guò)原備案渠道（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）在線修改，無(wú)需重復(fù)提交材料。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.以下屬于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“備案類型”的有（）。A.異地安置退休人員B.異地長(zhǎng)期居住人員C.常駐異地工作人員D.臨時(shí)外出就醫(yī)人員答案：ABCD解析：國(guó)家醫(yī)保局將備案類型統(tǒng)一為四類：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、臨時(shí)外出就醫(yī)人員。2.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，需提供的材料可能包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如房產(chǎn)證、租賃合同）C.異地工作證明（如單位派遣證明）D.急診診斷證明（僅急診情況）答案：ABCD解析：不同備案類型需提供的材料不同：異地長(zhǎng)期居住人員需提供居住證明；常駐異地工作人員需提供工作證明；急診人員需提供急診診斷證明；所有備案均需身份憑證（身份證、醫(yī)保電子憑證等）。3.以下關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的說(shuō)法，正確的有（）。A.住院費(fèi)用可直接結(jié)算，門(mén)診費(fèi)用需回參保地報(bào)銷B.備案后可在備案就醫(yī)地的所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算C.結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保統(tǒng)籌部分由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算D.兒童可使用父母的醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算答案：BC解析：2025年已實(shí)現(xiàn)住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算（A錯(cuò)誤）；備案后需選擇就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非所有機(jī)構(gòu)），但系統(tǒng)已自動(dòng)關(guān)聯(lián)大部分定點(diǎn)（B正確）；直接結(jié)算時(shí)僅需支付個(gè)人自付部分（C正確）；需使用本人醫(yī)保電子憑證或社?？?，不可借用他人（D錯(cuò)誤）。4.異地就醫(yī)參保人出現(xiàn)以下哪些情況，可能導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算？（）A.未在備案的就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.就醫(yī)費(fèi)用超出參保地年度封頂線C.醫(yī)保電子憑證或社?？ㄎ醇せ頓.就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)答案：ACD解析：無(wú)法直接結(jié)算的常見(jiàn)原因包括：未備案/備案失效、未在備案就醫(yī)地的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、醫(yī)保憑證未激活、就醫(yī)地機(jī)構(gòu)未接入系統(tǒng)等（A、C、D正確）；費(fèi)用超出封頂線屬于正常結(jié)算范圍，超出部分由個(gè)人承擔(dān)（B錯(cuò)誤）。5.2025年優(yōu)化的異地就醫(yī)政策中，以下屬于便民措施的有（）。A.取消異地安置退休人員的戶籍限制B.臨時(shí)外出就醫(yī)人員可線上承諾備案（免證明材料）C.備案后立即生效，無(wú)需等待D.支持新生兒異地就醫(yī)“出生即備案”答案：ABCD解析：2025年政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化備案流程：取消戶籍限制（如異地安置不再要求本地戶籍）、推行“承諾制”備案（臨時(shí)就醫(yī)人員可線上填寫(xiě)承諾，免交證明）、備案即時(shí)生效、新生兒可隨父母?jìng)浒傅染鶠楸忝翊胧?。三、判斷題（每題2分，共10分）1.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，可選擇先就醫(yī)后備案，所有費(fèi)用均可補(bǔ)報(bào)。（）答案：×解析：非急診且未備案的臨時(shí)就醫(yī)人員，雖可補(bǔ)辦備案，但報(bào)銷比例會(huì)降低10%；急診人員補(bǔ)辦備案后按正常比例結(jié)算。2.異地長(zhǎng)期居住人員備案后，如返回參保地就醫(yī)，需重新辦理本地備案。（）答案：×解析：異地長(zhǎng)期居住人員備案長(zhǎng)期有效，返回參保地就醫(yī)時(shí)無(wú)需額外操作，可直接在參保地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按本地政策結(jié)算。3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院起付線執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×解析：起付線、報(bào)銷比例、封頂線等待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地政策，就醫(yī)地僅執(zhí)行目錄范圍。4.參保人使用醫(yī)保電子憑證和社保卡均可辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。（）答案：√解析：國(guó)家已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社?？ā耙淮a通”，兩種憑證均可用于異地就醫(yī)直接結(jié)算。5.異地就醫(yī)門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算需單獨(dú)備案，不能與住院備案合并。（）答案：×解析：2025年政策已整合備案服務(wù)，門(mén)診慢特病患者辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可同步勾選需要結(jié)算的慢特病病種，無(wú)需單獨(dú)備案。四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：退休職工老張（參保地：上海市）2025年3月隨子女長(zhǎng)期居住在杭州市，5月因高血壓在杭州某三甲醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用800元（其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用700元）。已知上海職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷起付線為500元，報(bào)銷比例為70%（超過(guò)起付線部分）。問(wèn)題：（1）老張是否需要辦理異地就醫(yī)備案？如需，應(yīng)選擇哪種備案類型？（5分）（2）老張?jiān)诤贾蓍T(mén)診就醫(yī)能否直接結(jié)算？如能，需支付多少費(fèi)用？（10分）答案：（1）需要辦理備案。老張屬于“異地長(zhǎng)期居住人員”（退休后長(zhǎng)期在異地居?。?，應(yīng)選擇“異地長(zhǎng)期居住人員”備案類型。（2）可以直接結(jié)算。根據(jù)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則：-目錄內(nèi)費(fèi)用700元（就醫(yī)地目錄）；-起付線500元（參保地上海標(biāo)準(zhǔn)）；-可報(bào)銷費(fèi)用=（700-500）×70%=140元；-個(gè)人需支付=700-140=560元（或800元總費(fèi)用中，目錄外100元自費(fèi)+目錄內(nèi)自付560元，合計(jì)660元？需明確總費(fèi)用結(jié)構(gòu)）。注：若總費(fèi)用800元中，700元為目錄內(nèi)，100元為目錄外，則個(gè)人需支付：目錄外100元+（700-500）×（1-70%）=100+60=160元？需重新核對(duì)計(jì)算邏輯。（正確計(jì)算：上海起付線500元，目錄內(nèi)700元超過(guò)起付線200元，報(bào)銷200×70%=140元，個(gè)人自付目錄內(nèi)700-140=560元+目錄外100元=660元。）案例2（20分）：李女士（參保地：成都市）2025年7月去南京市旅游，突發(fā)急性闌尾炎，在南京某三級(jí)醫(yī)院急診住院治療，共花費(fèi)3萬(wàn)元（其中目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬(wàn)元）。李女士未提前辦理異地就醫(yī)備案，已知成都職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報(bào)銷比例為85%（三級(jí)醫(yī)院）。問(wèn)題：（1）李女士是否需要補(bǔ)辦備案？如需要，最遲應(yīng)在何時(shí)補(bǔ)辦？（5分）（2）李女士的住院費(fèi)用能否直接結(jié)算？如能，個(gè)人需支付多少？（10分）（3）若李女士為非急診臨時(shí)外出就醫(yī)且未備案，報(bào)銷比例會(huì)有何變化？（5分）答案：（1）需要補(bǔ)辦備案。急診就醫(yī)人員可在就醫(yī)后60天內(nèi)補(bǔ)辦備案，李女士最遲應(yīng)在9月30日前（7月住院，60天內(nèi)）補(bǔ)辦。（2）可以直接結(jié)算。補(bǔ)辦備案后，按成都參保地政策結(jié)算：-起付線1200元（成都標(biāo)準(zhǔn)）；-可報(bào)銷費(fèi)用=（25000-1200）×85%=23800×85%=20230元；-個(gè)人需支付=30000（總費(fèi)用）-20230（報(bào)銷）=9770元（其中目錄外5000元自費(fèi)+目錄內(nèi)自付25000-20230=4770元）。（3）若為非急診且未備案，成都政策規(guī)定報(bào)銷比例降低10%（即85%-10%=75%），則可報(bào)銷費(fèi)用=（25000-1200）×75%=23800×75%=17850元，個(gè)人需多支付20230-17850=2380元。案例3（20分）：某企業(yè)職工小王（參保地：武漢市）2025年被派往深圳市工作1年（常駐異地），10月因糖尿病（門(mén)診慢特?。┰谏钲谀扯c(diǎn)醫(yī)院就診，發(fā)生門(mén)診費(fèi)用1500元（目錄內(nèi)1400元）。武漢職工醫(yī)保門(mén)診慢特病（糖尿?。┢鸶毒€為300元，報(bào)銷比例為80%。問(wèn)題：（1）小王應(yīng)如何辦理異地就醫(yī)備案？需要哪些材料？（5分）（2）小王的門(mén)診慢特病費(fèi)用能否跨省直接結(jié)算？如需結(jié)算，需滿足什么條件？（10分）（3）若小王已備案，實(shí)際需支付多少費(fèi)用？（5分）答案：（1）小王屬于“常駐異地工作人員”，可通過(guò)線上（國(guó)家醫(yī)