2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保支付方式改革)練習題解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于醫(yī)保支付方式改革核心目標的描述，正確的是：A.降低參保人員個人繳費比例B.控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基金使用效率C.擴大醫(yī)保藥品目錄覆蓋范圍D.提高定點醫(yī)療機構數(shù)量答案：B解析：醫(yī)保支付方式改革的核心目標是通過優(yōu)化支付機制，引導醫(yī)療機構合理診療，控制醫(yī)療費用不合理增長，同時提升醫(yī)?；鹗褂眯?。選項A屬于籌資端改革內(nèi)容，C屬于藥品管理范疇，D與支付方式無直接關聯(lián)。2.按病種分值付費（DIP）與按病種分組付費（DRG）的主要區(qū)別在于：A.DRG基于歷史數(shù)據(jù)計算分值，DIP基于臨床路徑分組B.DIP以病種為核心，DRG以病例組合為核心C.DRG分組強調(diào)臨床相似性和資源消耗相似性，DIP通過病種分值實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌分配D.DIP適用于住院費用支付，DRG適用于門診費用支付答案：C解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）是將病例按臨床診斷、治療方式、患者特征等因素分組，確保同一組內(nèi)病例臨床相似且資源消耗相近；DIP（Diagnosis-InterventionPacket）則通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)所有病例的平均費用，賦予每個病種分值，最終按分值總和與醫(yī)?；鹂傤~的比例進行結算。二者均適用于住院費用支付，故D錯誤；A、B表述混淆了兩者的技術路徑。3.某三級醫(yī)院2024年實施DRG支付后，出現(xiàn)“低標準入院”現(xiàn)象（將無需住院的患者收入院），最可能的原因是：A.DRG分組器未涵蓋所有病例類型B.醫(yī)院為增加病例數(shù)量獲取更多醫(yī)保支付C.醫(yī)保部門未及時調(diào)整基準費率D.患者主動要求住院以獲得更多報銷答案：B解析：DRG支付下，醫(yī)院收入與病例數(shù)量及病例權重相關。若醫(yī)院通過降低入院標準增加病例數(shù)（即使單個病例費用低于DRG支付標準），可能通過“量”的增長彌補“質(zhì)”的不足，屬于支付方式改革中需防范的道德風險。A、C是技術或政策執(zhí)行問題，D不符合患者行為邏輯。4.下列支付方式中，最易引發(fā)醫(yī)療機構“服務不足”風險的是：A.按項目付費B.按床日付費C.總額預付制D.按人頭付費答案：D解析：按人頭付費是醫(yī)保按固定標準向醫(yī)療機構支付每位參保者的年度費用，醫(yī)療機構需承擔超出部分的成本。為控制成本，可能出現(xiàn)減少必要服務（如推諉重癥患者、縮短隨訪周期）的“服務不足”問題。總額預付制（C）風險共擔機制通常設計為超支部分按比例分擔，風險低于按人頭付費；按項目付費（A）易引發(fā)過度醫(yī)療；按床日付費（B）可能導致延長住院時間。5.國家醫(yī)保局“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”要求，到2025年底的目標是：A.所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP實際付費B.三級醫(yī)院全面推行DRG，二級醫(yī)院全面推行DIPC.醫(yī)?；鹩糜贒RG/DIP支付的比例不低于50%D.完成全國統(tǒng)一的DRG/DIP分組器開發(fā)答案：A解析：根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），2025年底的目標是“所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP實際付費”。B選項“全面推行”表述不準確，政策要求“統(tǒng)籌地區(qū)”而非機構層級；C選項比例要求為“住院費用”而非基金總額；D選項分組器開發(fā)已于2022年完成國家版。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.醫(yī)保支付方式改革中“結余留用、超支分擔”機制的作用包括：A.激勵醫(yī)療機構主動控制成本B.避免醫(yī)療機構因過度控費導致服務不足C.增強醫(yī)保部門與醫(yī)療機構的協(xié)同性D.完全消除醫(yī)療費用不合理增長答案：ABC解析：“結余留用、超支分擔”通過利益共享機制，既鼓勵醫(yī)療機構合理控費（A），又通過超支分擔約束其過度壓縮必要服務（B），同時促進雙方協(xié)商確定合理預算（C）。但D選項“完全消除”表述絕對，支付方式改革是系統(tǒng)性工程，需與醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同推進。2.按病種付費（DRG/DIP）對醫(yī)療機構管理的影響包括：A.推動臨床路徑標準化B.要求加強成本核算C.可能減少高難度復雜病例收治D.促進信息化系統(tǒng)升級答案：ABCD解析：DRG/DIP要求病例分組與費用匹配，需規(guī)范診療行為（A）；需核算每個病種的實際成本以評估盈虧（B）；若復雜病例權重低于實際成本，可能影響收治積極性（C）；需信息系統(tǒng)支持病例編碼、分組、費用統(tǒng)計（D）。3.下列屬于醫(yī)保支付方式改革配套措施的有：A.完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制B.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管C.推進臨床檢驗結果互認D.提高醫(yī)保參保率答案：ABC解析：支付方式改革需與醫(yī)療服務價格調(diào)整（彌補合理成本）、基金監(jiān)管（防范騙保）、檢驗互認（減少重復檢查）等配套。D選項參保率屬于籌資端，與支付方式無直接關聯(lián)。4.DIP支付方式中“病種分值”的確定依據(jù)包括：A.區(qū)域內(nèi)該病種的歷史平均費用B.該病種的臨床復雜度C.醫(yī)療機構等級差異D.參保人員年齡分布答案：AB解析：DIP分值主要基于區(qū)域內(nèi)該病種的平均費用（反映資源消耗）和臨床特征（如手術與否、并發(fā)癥等，反映復雜度）。C選項醫(yī)療機構等級差異通常通過系數(shù)調(diào)整，而非直接影響分值；D選項年齡分布是DRG分組的考慮因素，非DIP核心。5.醫(yī)保支付方式改革中“多元復合支付”的含義包括：A.住院費用以DRG/DIP為主B.門診費用探索按人頭、按病種等方式C.長期護理保險按服務項目或時間支付D.中醫(yī)特色服務可按療效價值付費答案：ABCD解析：多元復合支付強調(diào)分類施策：住院以DRG/DIP為主（A），門診結合人頭、病種（B），長期護理按服務時間或項目（C），中醫(yī)因療效評價特殊可探索價值付費（D）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.按項目付費是最傳統(tǒng)的支付方式，醫(yī)療機構收入與服務數(shù)量直接相關，易導致過度醫(yī)療。（）答案：√解析：按項目付費下，醫(yī)療機構提供的每個項目均單獨收費，存在“多做項目多賺錢”的激勵，是過度醫(yī)療的主要誘因之一。2.DRG支付中，同一組別的病例無論實際發(fā)生費用多少，醫(yī)保均按固定標準支付。（）答案：√解析：DRG屬于“打包付費”，同一組病例（經(jīng)分組器確定）醫(yī)保支付標準固定，超支部分由醫(yī)院承擔，結余歸醫(yī)院。3.總額預付制下，醫(yī)保部門年初一次性向醫(yī)療機構撥付全年費用，無需動態(tài)調(diào)整。（）答案：×解析：總額預付需建立風險共擔和動態(tài)調(diào)整機制（如人口結構變化、重大疫情等），否則可能因預算偏差導致醫(yī)療機構運營困難或基金浪費。4.DIP支付方式更適合醫(yī)療服務標準化程度較低、病例組合復雜的地區(qū)。（）答案：√解析：DIP通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計病種分值，對歷史數(shù)據(jù)依賴性強，無需嚴格的臨床分組，更適應醫(yī)療服務差異大、標準化程度低的區(qū)域。5.醫(yī)保支付方式改革的最終目標是降低醫(yī)療費用總體水平。（）答案：×解析：改革目標是控制“不合理增長”，而非單純降低費用。合理的醫(yī)療費用（如必要的新技術應用、重癥救治）應得到保障。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述DRG與DIP支付方式的共性與差異。答案：共性：均為住院費用打包支付方式，核心是通過分組或分值實現(xiàn)“同病同費”；均需大數(shù)據(jù)支撐，引導醫(yī)療機構合理控費；均強調(diào)與醫(yī)療質(zhì)量評價掛鉤。差異：①技術路徑：DRG基于臨床診斷、治療方式等臨床特征分組，DIP基于病種歷史費用計算分值；②分組精細度：DRG分組更強調(diào)臨床相似性（如CMI值），DIP側重區(qū)域內(nèi)費用均衡；③適用場景：DRG對數(shù)據(jù)質(zhì)量和臨床標準化要求更高，適合醫(yī)療水平差異小的地區(qū)；DIP對數(shù)據(jù)要求較低，適合醫(yī)療服務異質(zhì)性強的地區(qū)。2.列舉醫(yī)保支付方式改革中需重點防范的三種風險，并提出應對措施。答案：風險及措施：①“低標準入院”：醫(yī)療機構為增加病例數(shù)降低入院門檻。應對：加強病歷審核，將入院指征符合率納入考核；②“服務不足”：按人頭或總額預付下減少必要服務。應對：建立醫(yī)療質(zhì)量評價體系（如關鍵指標監(jiān)測、患者滿意度調(diào)查），超支分擔比例設置需兼顧控費與服務質(zhì)量；③“高套分組”：將病例錯誤分組至更高權重組以獲取更多支付。應對：完善分組器編碼規(guī)則，加強醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應用，對違規(guī)行為實施處罰。3.說明“醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務價格調(diào)整”的協(xié)同邏輯。答案：協(xié)同邏輯：①支付方式改革通過控費約束醫(yī)療機構不合理行為，騰出基金空間；②醫(yī)療服務價格調(diào)整則對合理成本（如技術勞務性項目）進行補償，避免“控費”導致“服務質(zhì)量下降”；③二者共同實現(xiàn)“騰籠換鳥”：壓縮藥品、耗材等間接成本，提升診療、手術等直接服務價值；④需建立動態(tài)調(diào)整機制（如醫(yī)保基金可承受、患者負擔不增加、醫(yī)療機構成本可覆蓋），確保改革可持續(xù)。五、案例分析題（共31分）案例：某市2024年全面實施DRG支付，某三甲醫(yī)院2023年（改革前）神經(jīng)外科“顱內(nèi)復雜腫瘤切除術”病例數(shù)200例，平均住院費用15萬元；2024年（改革后）該病例被分入DRG組A，權重1.8，當?shù)谼RG支付標準為8萬元/權重（即每權重對應8萬元）。2024年該醫(yī)院實際收治該病例220例，平均住院費用14萬元。問題1：計算該醫(yī)院2024年收治“顱內(nèi)復雜腫瘤切除術”的醫(yī)保支付總額及醫(yī)院實際收入（假設無其他調(diào)整因素）。（8分）問題2：分析醫(yī)院收治該病例的盈虧情況，并說明醫(yī)院可能采取的管理調(diào)整措施。（10分）問題3：若2025年該市發(fā)現(xiàn)該DRG組實際費用遠高于支付標準，醫(yī)保部門可采取哪些優(yōu)化措施？（13分）答案：問題1：醫(yī)保支付總額=病例數(shù)×權重×支付標準=220例×1.8×8萬元=3168萬元醫(yī)院實際收入=醫(yī)保支付總額-醫(yī)院實際支出=3168萬元-（220例×14萬元）=3168萬元-3080萬元=88萬元（結余）問題2：盈虧分析：改革前醫(yī)院收入=200例×15萬元=3000萬元（假設按項目付費，醫(yī)保全額報銷）；改革后醫(yī)院收入3168萬元，實際支出3080萬元，結余88萬元。表面看醫(yī)院盈利，但需注意：①該病例平均費用14萬元低于改革前15萬元，可能存在控費效果；②若該DRG組權重1.8對應的支付標準（1.8×8=14.4萬元）高于實際費用14萬元，醫(yī)院每例結余0.4萬元（14.4-14），220例共結余88萬元，屬于合理控費結余。管理調(diào)整措施：①優(yōu)化臨床路徑：縮短平均住院日（如加速術后康復），降低藥占比；②加強成本核算：分析高費用環(huán)節(jié)（如耗材、檢查），與供應商談判降低采購成本；③提升病例管理：確保病例編碼準確（避免低編或高編），減少因編碼錯誤導致的支付偏差；④關注醫(yī)療質(zhì)量：在控費同時，監(jiān)測手術并發(fā)癥率、患者滿意度等指標，防止因控費影響服務質(zhì)量。問題3：醫(yī)保部門優(yōu)化措施：①重新評估DRG分組：核查該病例是否被錯誤分組（如是否應分入更高權重組），必要時調(diào)整分組器規(guī)則；②調(diào)整支付標準：基于2024年實際費用數(shù)據(jù)（14萬元），結合區(qū)域內(nèi)