2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保談判藥品管理政策解讀案例分析試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保談判藥品管理最新政策，以下關(guān)于“談判藥品”定義的表述正確的是：A.經(jīng)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整程序，由醫(yī)保部門與藥品企業(yè)通過談判方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品B.省級(jí)醫(yī)保部門自行組織談判納入地方目錄的藥品C.僅限腫瘤治療領(lǐng)域通過價(jià)格談判進(jìn)入醫(yī)保的藥品D.未通過國(guó)家集中帶量采購但價(jià)格高于醫(yī)保支付意愿的藥品答案：A解析：國(guó)家醫(yī)保談判藥品特指通過國(guó)家層面醫(yī)保部門與企業(yè)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)、納入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品（《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄管理辦法》第三條）。2.某患者因治療需要使用談判藥品“甲藥”，其所在城市已將“甲藥”納入“雙通道”管理。該患者可通過以下哪類機(jī)構(gòu)獲得“甲藥”并享受醫(yī)保報(bào)銷？A.僅定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院門診B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合條件的定點(diǎn)零售藥店C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（未配備談判藥品）D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（未與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接）答案：B解析：“雙通道”管理明確通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足患者合理用藥需求（《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見（2025修訂版）》第二條）。3.2025年起，醫(yī)保談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整周期原則上不超過：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：政策規(guī)定談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上每2年調(diào)整一次，根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格、臨床使用情況等因素重新談判（《國(guó)家醫(yī)保談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法（2025）》第五條）。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配備談判藥品時(shí)，以下行為符合規(guī)定的是：A.因談判藥品占用藥占比指標(biāo)，限制醫(yī)生開具處方B.按臨床需求將談判藥品納入本機(jī)構(gòu)藥品目錄，確保臨床可及C.對(duì)使用談判藥品的患者設(shè)置“月限費(fèi)”門檻D.要求患者自行到藥店購買談判藥品以降低醫(yī)院藥費(fèi)支出答案：B解析：《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知（2025）》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以藥占比、費(fèi)用控制等為由限制談判藥品使用，需將其納入本機(jī)構(gòu)藥品目錄（第四條）。5.某定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入“雙通道”管理，需具備的核心條件不包括：A.與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)藥品銷售數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)互通B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)藥品指導(dǎo)和醫(yī)保政策宣傳C.近3年無嚴(yán)重藥品質(zhì)量安全事件及醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)記錄D.藥品零售價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的10%答案：D解析：“雙通道”藥店需執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品零售價(jià)格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)（《“雙通道”定點(diǎn)零售藥店管理細(xì)則（2025）》第三條）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.2025年醫(yī)保談判藥品管理政策中，“四個(gè)最嚴(yán)”要求包括：A.最嚴(yán)格的支付標(biāo)準(zhǔn)審核B.最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床使用管理C.最嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)預(yù)警D.最嚴(yán)肅的考核問責(zé)答案：ABCD解析：《2025年醫(yī)保談判藥品管理重點(diǎn)工作任務(wù)》提出強(qiáng)化“四個(gè)最嚴(yán)”管理，即嚴(yán)格支付標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)使用管理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)警、嚴(yán)肅考核問責(zé)（第一條）。2.以下屬于醫(yī)保談判藥品“落地監(jiān)測(cè)”重點(diǎn)指標(biāo)的有：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備率B.藥店“雙通道”藥品結(jié)算占比C.患者使用談判藥品的自付比例D.談判藥品醫(yī)?；鹬С鲈龇鸢福篈BCD解析：國(guó)家醫(yī)保局要求建立覆蓋“配備、使用、結(jié)算、基金”全流程的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（《醫(yī)保談判藥品落地監(jiān)測(cè)方案（2025）》第二條）。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在談判藥品使用管理中應(yīng)履行的職責(zé)包括：A.制定本機(jī)構(gòu)談判藥品臨床應(yīng)用指南B.對(duì)醫(yī)師進(jìn)行談判藥品合理使用培訓(xùn)C.定期分析談判藥品使用情況并上報(bào)D.允許非簽約醫(yī)生通過“互聯(lián)網(wǎng)+”開具談判藥品處方答案：ABC解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保談判藥品使用管理規(guī)范（2025）》規(guī)定，談判藥品處方需由本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，非簽約醫(yī)生不得直接開具（第五條）。4.關(guān)于談判藥品“可及性”提升措施，正確的有：A.對(duì)臨床必需、需求迫切的談判藥品，實(shí)行“即談即配”B.偏遠(yuǎn)地區(qū)通過“縣域醫(yī)共體”模式實(shí)現(xiàn)談判藥品下沉C.允許患者憑外配處方在任意藥店購買談判藥品并報(bào)銷D.建立談判藥品短缺預(yù)警機(jī)制，及時(shí)調(diào)整供應(yīng)策略答案：ABD解析：外配處方需在“雙通道”定點(diǎn)藥店購買方可報(bào)銷（《“雙通道”管理機(jī)制實(shí)施細(xì)則》第七條）。5.醫(yī)保部門對(duì)談判藥品使用的監(jiān)管手段包括：A.大數(shù)據(jù)篩查異常處方（如超適應(yīng)癥、超劑量使用）B.現(xiàn)場(chǎng)檢查藥店藥品進(jìn)銷存記錄C.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP付費(fèi)下的談判藥品使用考核D.要求患者提供用藥前的基因檢測(cè)報(bào)告作為報(bào)銷依據(jù)答案：ABC解析：基因檢測(cè)報(bào)告作為報(bào)銷依據(jù)需符合藥品說明書或臨床指南要求，不得隨意增設(shè)（《醫(yī)保談判藥品報(bào)銷審核規(guī)則》第三條）。三、判斷題（每題2分，共10分）1.談判藥品納入醫(yī)保目錄后，其支付標(biāo)準(zhǔn)即為全國(guó)統(tǒng)一的最高零售限價(jià)，藥店可自主降價(jià)但不得漲價(jià)。（）答案：√解析：支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鹬Ц兜幕鶞?zhǔn)，藥店零售價(jià)格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)（《支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》第八條）。2.某藥品因新增適應(yīng)癥通過補(bǔ)充協(xié)議納入談判藥品范圍，其原適應(yīng)癥患者可繼續(xù)按原支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。（）答案：×解析：補(bǔ)充協(xié)議生效后，藥品全適應(yīng)癥均按新支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（《藥品目錄調(diào)整工作程序》第十五條）。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身用藥需求，將部分談判藥品排除在本機(jī)構(gòu)藥品采購目錄外。（）答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將談判藥品納入本機(jī)構(gòu)藥品目錄，不得因費(fèi)用控制等原因拒配（《落地工作通知》第三條）。4.“雙通道”藥店銷售談判藥品時(shí)，需同時(shí)上傳藥品流向數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。（）答案：√解析：《“雙通道”藥店管理細(xì)則》要求實(shí)現(xiàn)“藥、賬、人”數(shù)據(jù)全鏈條可追溯（第六條）。5.患者使用談判藥品發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的比例支付，個(gè)人自付部分可使用個(gè)人賬戶支付。（）答案：√解析：《醫(yī)保結(jié)算管理辦法》明確談判藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，個(gè)人賬戶可用于自付部分（第九條）。四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：2025年3月，某市醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，某三級(jí)醫(yī)院（A醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科近3個(gè)月僅開具談判藥品“乙藥”（用于治療肺癌）處方12張，而同期該院接收的肺癌患者中符合“乙藥”適應(yīng)癥的有87例。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院藥庫未采購“乙藥”，醫(yī)生告知患者需自行到藥店購買。經(jīng)核實(shí)，該藥店（B藥店）為“雙通道”定點(diǎn)藥店，但患者反映在B藥店購買“乙藥”時(shí)，需額外支付200元“藥事服務(wù)費(fèi)”。問題：1.A醫(yī)院的行為是否違反醫(yī)保談判藥品管理政策？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）2.B藥店收取“藥事服務(wù)費(fèi)”是否合規(guī)？若不合規(guī)，應(yīng)如何處理？（5分）3.醫(yī)保部門可采取哪些措施提升“乙藥”的臨床可及性？（5分）答案：1.違反。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知（2025）》第三條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將談判藥品納入本機(jī)構(gòu)藥品目錄，不得以任何理由限制采購和使用。A醫(yī)院未采購“乙藥”導(dǎo)致患者無法在院內(nèi)獲取，違反政策要求。2.不合規(guī)。“雙通道”藥店銷售談判藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得額外收取費(fèi)用（《“雙通道”定點(diǎn)零售藥店管理細(xì)則（2025）》第四條）。醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令B藥店退還違規(guī)收取的“藥事服務(wù)費(fèi)”，并按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處違規(guī)金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其“雙通道”資格。3.措施包括：①對(duì)A醫(yī)院進(jìn)行約談，要求限期配備“乙藥”并納入藥品目錄；②將談判藥品配備率納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？己酥笜?biāo)，與醫(yī)保資金撥付掛鉤；③加強(qiáng)政策宣傳，指導(dǎo)醫(yī)生掌握“乙藥”適應(yīng)癥和使用規(guī)范；④建立“乙藥”使用監(jiān)測(cè)預(yù)警，對(duì)配備率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。案例2（20分）：2025年5月，某省醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院（C醫(yī)院）呼吸內(nèi)科醫(yī)生張某在1個(gè)月內(nèi)開具談判藥品“丙藥”（用于治療特發(fā)性肺纖維化）處方45張，平均單次處方劑量為說明書推薦劑量的2倍。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，患者病歷中未記錄超劑量使用的合理性說明，且部分患者不符合“丙藥”適應(yīng)癥（如診斷為普通肺炎）。問題：1.張某的處方行為存在哪些違規(guī)點(diǎn)？請(qǐng)結(jié)合政策分析。（8分）2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理C醫(yī)院及張某？（6分）3.為防范此類問題，醫(yī)保部門可采取哪些監(jiān)管措施？（6分）答案：1.違規(guī)點(diǎn)：①超劑量使用：未在病歷中說明超劑量使用的合理性，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保談判藥品使用管理規(guī)范（2025）》第六條“超說明書用藥需經(jīng)藥事管理委員會(huì)審核并在病歷中詳細(xì)記錄”的規(guī)定；②超適應(yīng)癥使用：為不符合適應(yīng)癥的患者開具“丙藥”，違反《談判藥品臨床應(yīng)用指南》關(guān)于“嚴(yán)格按照藥品說明書或醫(yī)保限定支付范圍使用”的要求（第三條）。2.處理措施：①對(duì)C醫(yī)院：追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處違規(guī)金額2-5倍罰款；將其納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)“重點(diǎn)監(jiān)管名單”，降低醫(yī)保資金預(yù)付比例；②對(duì)張某：暫停其醫(yī)保處方權(quán)限3-6個(gè)月，由衛(wèi)生健康部門進(jìn)行行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任（《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（2025）》第八條）。3.監(jiān)管措施：①加強(qiáng)大數(shù)據(jù)智能審核，設(shè)置“丙藥”適應(yīng)癥、劑量、療程等規(guī)則，自動(dòng)攔截異常處方；②開展談判藥品專項(xiàng)檢查，抽取病歷核查處方合理性；③建立醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，定期組織談判藥品臨床應(yīng)用規(guī)范培訓(xùn)；④暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)患者和醫(yī)護(hù)人員舉報(bào)違規(guī)使用行為。案例3（20分）：2025年7月，某“雙通道”藥店（D藥店）被舉報(bào)存在“串換藥品”行為：將談判藥品“丁藥”（高值抗癌藥）替換為低價(jià)仿制藥，仍按“丁藥”醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。經(jīng)查，D藥店近半年通過此方式騙取醫(yī)?；?8萬元，涉及患者32人。問題：1.D藥店的行為屬于哪種類型的醫(yī)?；疬`規(guī)行為？請(qǐng)說明法律依據(jù)。（6分）2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處置D藥店及相關(guān)責(zé)任人？（8分）3.為防止“雙通道”藥店出現(xiàn)類似問題，可采取哪些監(jiān)管措施？（6分）答案：1.屬于“欺詐騙?！毙袨?。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條，通過串換藥品騙取醫(yī)?；鸬模瑢儆谄墼p騙保。本案中D藥店故意替換藥品，虛構(gòu)“丁藥”銷售記錄，符合該條例界定的違規(guī)情形。2.處置措施：①行政處理：責(zé)令D藥店退回騙取的58萬元醫(yī)?；穑庲_取金額5倍罰款（290萬元）；吊銷其《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（由藥品監(jiān)管部門實(shí)施）；取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格及“雙通道”資質(zhì)，且5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)（《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（2025）》第十七條）。②刑事責(zé)任：因涉案金額超過50