2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：針對醫(yī)?；颊邫?quán)益保障的案例分析試題卷案例1：2024年12月，某市企業(yè)職工李某因單位未及時繳納11月醫(yī)保費，導致其12月5日因感冒在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診時，醫(yī)保電子憑證無法結(jié)算，個人全額支付了186元藥費。12月10日，單位補繳了11月醫(yī)保費并完成參保狀態(tài)恢復。李某持收費票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷12月5日的門診費用，經(jīng)辦人員以“斷繳期間不享受醫(yī)保待遇”為由拒絕。問題：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的處理是否符合規(guī)定？請說明法律依據(jù)及李某的權(quán)益救濟途徑。答案：不符合規(guī)定。根據(jù)《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第十四條規(guī)定：“職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內(nèi)（含）補繳的，補繳后可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可追溯享受；超過3個月補繳的，各地可根據(jù)實際情況設置待遇享受等待期?！北景钢校钅乘趩挝?1月未繳費導致12月斷繳，但12月10日已完成補繳，斷繳時間未超過3個月，李某12月5日就診屬于斷繳期間的醫(yī)療費用，應予以追溯報銷。李某可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出行政復議，或向人民法院提起行政訴訟，要求重新審核報銷申請。案例2：退休職工王某（72歲）2025年3月因冠心病入住某三甲醫(yī)院，住院期間醫(yī)生未經(jīng)王某或家屬同意，開具了“心臟康復體外反搏治療”（醫(yī)保目錄內(nèi)項目）和“新型心臟監(jiān)測手環(huán)”（非醫(yī)保目錄，單價2800元）兩項費用。出院結(jié)算時，醫(yī)院將兩項費用合并計入住院總費用，其中“新型心臟監(jiān)測手環(huán)”費用直接從王某醫(yī)保個人賬戶扣除。王某認為未被告知自費項目，要求退還個人賬戶中扣除的2800元并重新結(jié)算。問題：醫(yī)院的行為是否侵犯王某的醫(yī)保權(quán)益？請結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》說明理由及王某的維權(quán)方式。答案：醫(yī)院的行為侵犯了王某的知情權(quán)和醫(yī)?；鹗褂脵?quán)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應當按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務，指導參保人員正確使用醫(yī)療保障憑證，如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥?！钡诙粭l規(guī)定：“參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料；有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務。”本案中，醫(yī)院在使用非醫(yī)保目錄的“新型心臟監(jiān)測手環(huán)”前，未履行告知義務，且違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶支付非醫(yī)療保障范圍費用，屬于侵害患者知情權(quán)和醫(yī)?；鸷弦?guī)使用權(quán)益的行為。王某可向參保地醫(yī)保行政部門投訴，提供住院費用清單、溝通記錄等證據(jù)，要求醫(yī)院退還違規(guī)扣除的個人賬戶資金，并對住院費用重新結(jié)算，僅收取目錄內(nèi)項目費用。案例3：2025年5月，農(nóng)村居民張某（戶籍地為A?。╇S子女到B省C市長期居住，未辦理異地就醫(yī)備案。6月10日，張某因突發(fā)腦梗死在C市某三級醫(yī)院急診住院，花費醫(yī)療費4.8萬元（其中目錄內(nèi)費用4.2萬元）。出院后，張某持相關(guān)材料到A省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，經(jīng)辦人員以“未提前備案，按降低20%比例報銷”為由，核定報銷金額為4.2萬×（70%-20%）=2.1萬元（注：A省普通住院報銷比例為70%）。張某認為自己屬于急診住院，不應降低報銷比例。問題：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的核定是否合法？2025年異地就醫(yī)政策對急診未備案患者的待遇有何規(guī)定？答案：不合法。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》第三條規(guī)定：“參保人員因急診搶救在異地就醫(yī)的，視同已備案，享受參保地同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例；急診搶救與住院連續(xù)的，住院費用一并納入視同備案范圍?！北景钢校瑥埬骋蛲话l(fā)腦梗死急診住院，屬于急診搶救情形，應視同已備案，享受A省同等級醫(yī)院70%的報銷比例。正確報銷金額應為4.2萬×70%=2.94萬元。張某可向A省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交急診診斷證明（需注明“急診搶救”）、住院病歷首頁等材料，申請重新核定報銷金額。案例4：2025年7月，低保戶陳某（患有糖尿病，屬于門診慢特病保障范圍）在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，開具了1個月量的胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)，單價120元）和降壓藥（目錄內(nèi)，單價80元），共200元。收費時，系統(tǒng)顯示個人需支付60元（報銷140元）。陳某記得當?shù)卣咭?guī)定低保戶門診慢特病報銷比例不低于80%，認為應報銷160元（200×80%），個人僅支付40元，遂向醫(yī)保部門咨詢。問題：陳某的報銷金額是否符合政策？請結(jié)合《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》及低保對象醫(yī)療救助政策說明。答案：不符合。根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》第六條規(guī)定：“對困難群眾，各地要按規(guī)定做好分類資助參保工作，確保應保盡保；在門診保障上，對低保對象、特困人員等困難群體，可適當提高報銷比例或降低起付標準。”同時，《社會救助暫行辦法》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)療救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分，由醫(yī)療救助基金全額或者部分補貼；醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用，由醫(yī)療救助基金給予適當補助。”本案中，陳某作為低保戶，當?shù)卣呙鞔_門診慢特病報銷比例不低于80%，200元費用應報銷160元（200×80%），個人支付40元。經(jīng)核查，社區(qū)衛(wèi)生服務中心收費系統(tǒng)可能因參數(shù)設置錯誤導致報銷比例計算錯誤，陳某可持收費票據(jù)、低保證明向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請重新核算，要求退還多支付的20元。案例5：2025年8月，退休教師劉某通過醫(yī)保APP查詢個人賬戶明細時，發(fā)現(xiàn)7月15日有一筆在D藥店的購藥記錄（金額320元），但劉某并未在該日到過該藥店。經(jīng)調(diào)取藥店監(jiān)控，確認是一名與劉某外貌相似的人員冒用其醫(yī)保電子憑證購藥。劉某要求藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔責任，賠償個人賬戶損失。問題：劉某的個人賬戶損失應由誰承擔？請依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》說明藥店的義務及劉某的補救措施。答案：藥店應承擔主要責任，劉某可要求其賠償損失。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為?！钡诙粭l規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息?！北景钢?，藥店未嚴格核對購藥人員身份，未履行“人證卡一致”核驗義務，導致他人冒用劉某醫(yī)保電子憑證購藥，存在管理失職。劉某應立即通過醫(yī)保APP掛失醫(yī)保電子憑證，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報案，提供個人賬戶異常交易記錄、藥店監(jiān)控視頻等證據(jù)，要求藥店賠償320元損失；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應將該藥店納入重點監(jiān)管，情節(jié)嚴重的可暫停其醫(yī)保服務協(xié)議。案例6：2025年9月，某連鎖藥店開展“醫(yī)保積分換禮品”活動，宣稱“刷醫(yī)?？M500元送大米一袋”，誘導參保人購買保健品、日用品（非藥品）并使用醫(yī)保個人賬戶支付。參保人王某在該藥店刷醫(yī)保卡購買了3盒維生素（非醫(yī)保目錄）和1袋大米，共支付480元，獲得大米一袋。問題：藥店的行為是否違規(guī)？王某的醫(yī)保權(quán)益是否受損？請結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》說明處理措施。答案：藥店的行為嚴重違規(guī)，王某的醫(yī)保權(quán)益受損。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金?！钡诙畻l規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益?！北景钢校幍暾T導參保人購買非醫(yī)保目錄的保健品、日用品，并使用醫(yī)保個人賬戶支付，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目”騙取醫(yī)?；鸬男袨椋煌瑫r，王某的醫(yī)保個人賬戶資金被違規(guī)用于非醫(yī)療消費，導致其未來就醫(yī)時個人賬戶余額減少，權(quán)益受損。醫(yī)保行政部門應責令該藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?80元，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即960元-2400元）；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務協(xié)議1-3年。王某可向醫(yī)保部門舉報，要求藥店退還其個人賬戶中支付的480元。案例7：2025年10月，參保人趙某收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)短信，提示其“2025年8月在某民營醫(yī)院有一筆6800元的住院費用已報銷”，但趙某并未在該時間住院。經(jīng)調(diào)查，該民營醫(yī)院偽造了趙某的住院病歷、檢查報告，虛構(gòu)了“急性闌尾炎”住院治療過程，騙取醫(yī)?；?800元。趙某的個人信息被醫(yī)院通過非法途徑獲取。問題：該民營醫(yī)院的行為侵犯了趙某的哪些醫(yī)保權(quán)益？趙某應如何維權(quán)？答案：民營醫(yī)院侵犯了趙某的信息安全權(quán)、醫(yī)保基金使用權(quán)和個人信用權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十三條規(guī)定：“任何組織和個人不得侵占、挪用醫(yī)療保障基金?！钡诙臈l規(guī)定：“醫(yī)療保障行政部門應當加強對用人單位和個人參保繳費情況的監(jiān)督檢查，對未按規(guī)定參保繳費的，依法責令改正。”本案中，醫(yī)院非法獲取趙某個人信息，偽造其住院記錄騙取醫(yī)?；?，導致趙某個人信息泄露（信息安全權(quán)受損）；同時，虛構(gòu)的住院記錄可能影響趙某未來的醫(yī)保待遇核定（如大病保險起付線計算），侵犯其醫(yī)?；鹗褂脵?quán)；若因騙保行為被納入信用記錄，還將損害其個人信用權(quán)。趙某應立即向公安機關(guān)報案（涉及侵犯公民個人信息罪），向醫(yī)保行政部門舉報醫(yī)院騙保行為（提供短信提示、身份信息未泄露證明等證據(jù)），要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撤銷該筆虛假報銷記錄，恢復其醫(yī)保個人賬戶及待遇狀態(tài)；醫(yī)保行政部門應責令醫(yī)院退回騙取的6800元，并處2-5倍罰款（13600-34000元），吊銷其醫(yī)保服務協(xié)議，將其納入失信聯(lián)合懲戒名單。案例8：2025年11月，失能老人孫某（65歲，長期臥床，日常生活活動能力評分為40分）向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請長期護理保險待遇，提交了二級以上醫(yī)院出具的失能評估報告、身份證、社?？ǖ炔牧稀＝?jīng)辦機構(gòu)以“評估報告未注明‘持續(xù)失能6個月以上’”為由，退回申請。孫某家屬認為老人已失能8個月，評估報告中“病史陳述”部分已寫明“臥床8月余”，應視為符合條件。問題：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的退件是否合理？2025年長期護理保險失能評估的核心要求是什么？答案：不合理。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（2025年修訂版）第五條規(guī)定：“失能評估應基于客觀指標，由定點評估機構(gòu)按照統(tǒng)一的評估標準，對參保人失能程度、持續(xù)時間等進