2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保政策調(diào)整與實際案例一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員在三級醫(yī)院普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)較2024年降低了多少？A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B解析：2025年政策明確，退休人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)在2024年基礎(chǔ)上降低20%，三級醫(yī)院起付線由原300元調(diào)整為240元，旨在減輕退休人員門診負(fù)擔(dān)。2.某患者因高血壓在定點零售藥店購買集采中選的氨氯地平片（規(guī)格5mg×30片），該藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為2.5元/盒，實際售價2.8元/盒。若患者醫(yī)保個人賬戶有余額，需自付多少？A.0元（全額醫(yī)保支付）B.0.3元C.2.5元D.2.8元答案：B解析：集采藥品實行“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實際采購價協(xié)同”機(jī)制，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付。本題中支付標(biāo)準(zhǔn)2.5元，實際售價2.8元，患者需自付0.3元（2.8-2.5）。3.2025年起，居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)跨市異地就醫(yī)普通門診，未辦理備案的情況下，報銷比例較備案人員降低多少？A.5個百分點B.10個百分點C.15個百分點D.20個百分點答案：A解析：為引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī)，2025年政策規(guī)定，省內(nèi)異地普通門診未備案的，報銷比例在備案人員基礎(chǔ)上降低5%（如備案后報50%，未備案則報45%）。4.某醫(yī)院2025年1月收治一名DRG付費病種（權(quán)重1.2）的患者，該病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元/例?；颊邔嶋H發(fā)生醫(yī)療費用1.8萬元，其中自費費用0.2萬元。醫(yī)院最終能獲得的醫(yī)保支付金額為？A.1.5萬元B.1.8萬元C.1.3萬元D.1.6萬元答案：A解析：DRG付費采取“結(jié)余留用、超支自負(fù)”原則，醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)（1.5萬元）結(jié)算，超出部分（1.8-1.5=0.3萬元）由醫(yī)院承擔(dān)，自費費用不納入醫(yī)保結(jié)算范圍。5.2025年醫(yī)保電子憑證新增的功能是？A.在線查詢醫(yī)保繳費記錄B.直接掃碼完成藥店購藥醫(yī)保結(jié)算C.與身份證、社?？ā叭a融合”就醫(yī)D.異地就醫(yī)備案“零材料”申請答案：C解析：2025年醫(yī)保電子憑證升級為“三碼融合”（醫(yī)保電子憑證、身份證、實體社?？ǎ?，患者持任一憑證即可完成掛號、就診、結(jié)算全流程，無需重復(fù)驗證。6.某職工醫(yī)保參保人因惡性腫瘤在定點醫(yī)院進(jìn)行門診放化療，2025年政策規(guī)定其年度門診特殊病種支付限額較普通門診提高多少？A.1倍B.2倍C.3倍D.不設(shè)額外提高答案：B解析：2025年政策強(qiáng)化門診慢特病保障，惡性腫瘤門診放化療等重特大疾病的年度支付限額在普通門診基礎(chǔ)上提高2倍（如普通門診限額2萬元，特病限額6萬元）。7.2025年藥品耗材集中帶量采購中，“醫(yī)保資金結(jié)余留用”政策的適用對象是？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.藥品生產(chǎn)企業(yè)D.參?；颊叽鸢福築解析：為激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采產(chǎn)品，政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因采購集采藥品耗材節(jié)約的醫(yī)保資金，按不超過30%的比例留用，用于人員績效獎勵。8.某居民醫(yī)保參保人2025年首次住院，在二級醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保政策的費用2萬元，起付線500元，報銷比例75%。其需自付的金額為？A.500元B.5375元C.4875元D.15000元答案：B解析：計算公式：自付金額=起付線+（總費用-起付線）×（1-報銷比例）=500+（20000-500）×（1-75%）=500+19500×25%=500+4875=5375元。9.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管新增的重點核查場景是？A.住院患者“掛床”B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療超范圍開藥D.重復(fù)收費答案：C解析：隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療普及，2025年重點監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療中“無實體就診開藥”“超適應(yīng)癥用藥”“重復(fù)處方”等違規(guī)行為。10.某退休職工2025年1月住院，因病情需要使用醫(yī)保目錄外的進(jìn)口藥品，費用1萬元。該費用應(yīng)如何處理？A.全額醫(yī)保報銷B.按50%比例醫(yī)保報銷C.由大病保險按比例報銷D.全部由個人自付答案：D解析：醫(yī)保目錄外藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施費用，不屬于醫(yī)保支付范圍，需由患者全額自付。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋的費用包括：A.參保人本人在定點醫(yī)院的門診掛號費B.參保人配偶在定點藥店購買的感冒藥C.參保人父母在定點醫(yī)院的門診檢查費D.參保人子女在定點醫(yī)院的門診手術(shù)費答案：ABCD解析：2025年門診共濟(jì)擴(kuò)大到“本人及配偶、父母、子女”的門診醫(yī)療費用（含藥店購藥），但需為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用。2.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DIP（按病種分值付費）的核心要素包括：A.病種分值B.年度醫(yī)?；鹂傤~C.醫(yī)院等級系數(shù)D.患者年齡答案：ABC解析：DIP付費以“病種分值”為核心，結(jié)合年度醫(yī)?；鹂傤~、醫(yī)院等級系數(shù)（反映醫(yī)療服務(wù)難度差異）等因素計算實際支付金額，患者年齡非核心要素。3.下列屬于2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景的有：A.定點醫(yī)院掃碼掛號B.異地就醫(yī)直接結(jié)算C.醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)授權(quán)D.藥店掃碼購藥答案：ABCD解析：2025年醫(yī)保電子憑證已覆蓋掛號、就診、結(jié)算（含異地）、藥店購藥、家庭共濟(jì)授權(quán)等全流程場景。4.2025年居民醫(yī)保參保人員可享受的新增待遇包括：A.高血壓、糖尿病門診用藥保障范圍擴(kuò)大至所有定點藥店B.“互聯(lián)網(wǎng)+”門診慢特病醫(yī)保結(jié)算C.生育門診檢查費用納入報銷D.院前急救費用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷答案：ABD解析：2025年居民醫(yī)保新增“兩病”（高血壓、糖尿?。┧幍曩徦巿箐N、“互聯(lián)網(wǎng)+”慢特病結(jié)算、院前急救費用住院標(biāo)準(zhǔn)報銷；生育門診檢查費用仍由生育保險或居民醫(yī)保按原政策處理，未新增為普遍待遇。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“負(fù)面清單”包括：A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.虛記醫(yī)療服務(wù)數(shù)量C.為非參保人提供醫(yī)保結(jié)算D.按臨床路徑規(guī)范診療答案：ABC解析：誘導(dǎo)重復(fù)住院、虛記數(shù)量、為非參保人結(jié)算均屬騙保行為；按臨床路徑診療是規(guī)范行為，不在負(fù)面清單內(nèi)。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用。（）答案：√解析：2025年政策明確，個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費、職工大額醫(yī)療費用保險費等。2.集采中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一定低于非中選同通用名藥品。（）答案：×解析：非中選同通用名藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按“不高于中選價格的1.5倍”確定，可能高于或低于中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（如中選價2元，非中選價可能定為3元）。3.參保人異地就醫(yī)住院時，只需持醫(yī)保電子憑證即可完成結(jié)算，無需提前備案。（）答案：×解析：2025年異地住院仍需備案（急診搶救除外），未備案的報銷比例降低，部分地區(qū)需補(bǔ)備案后追溯報銷。4.DRG付費下，醫(yī)院為控制成本，可拒絕接收病情較重、預(yù)計費用超標(biāo)的患者。（）答案：×解析：DRG付費要求醫(yī)院“因病施治”，拒絕危重患者屬違規(guī)行為，醫(yī)保部門將重點監(jiān)管此類推諉病人現(xiàn)象。5.2025年居民醫(yī)保參保人員在同一參保年度內(nèi)多次住院的，起付線僅需支付一次。（）答案：×解析：居民醫(yī)保住院起付線按次計算，年度內(nèi)多次住院需分別支付起付線（部分地區(qū)對惡性腫瘤等特殊病種有起付線優(yōu)惠）。四、案例分析題（共55分）案例1（20分）：張某，68歲，退休職工（職工醫(yī)保參保），2025年3月因“腦梗死”在某市三級醫(yī)院住院治療15天，發(fā)生總費用3.8萬元。其中：-醫(yī)保目錄內(nèi)費用3.2萬元（含乙類藥品0.8萬元，乙類藥品個人先行自付比例10%）；-目錄外費用0.6萬元（自費藥品）；-起付線：三級醫(yī)院1200元；-報銷比例：退休人員住院報銷比例90%（目錄內(nèi)費用扣除先行自付部分后）。問題：（1）計算張某需自付的乙類藥品費用。（5分）（2）計算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額。（10分）（3）若張某同時參加了職工大額醫(yī)療費用保險（年度限額50萬元，超過統(tǒng)籌基金支付限額部分按95%報銷），且當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為15萬元，本次住院是否觸發(fā)大額保險？請說明理由。（5分）答案：（1）乙類藥品個人先行自付費用=乙類藥品費用×先行自付比例=0.8萬元×10%=0.08萬元（800元）。（2）醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額=（目錄內(nèi)費用-乙類先行自付費用-起付線）×報銷比例=（3.2萬元-0.08萬元-0.12萬元）×90%=（3萬元）×90%=2.7萬元。（3）未觸發(fā)大額保險。本次住院醫(yī)保統(tǒng)籌支付2.7萬元，遠(yuǎn)低于15萬元的年度限額，因此大額保險不啟動。案例2（20分）：李某，35歲，居民醫(yī)保參保人（戶籍地A市，長期居住B市），2025年5月因“急性闌尾炎”在B市二級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。已知：-A市居民醫(yī)保政策：二級醫(yī)院住院起付線600元，備案后報銷比例70%，未備案報銷比例降低5個百分點；-李某住院總費用1.2萬元，其中目錄內(nèi)費用1萬元，目錄外費用0.2萬元。問題：（1）李某是否需要補(bǔ)備案？為什么？（5分）（2）計算李某本次住院需自付的金額。（10分）（3）若李某出院后想為其2歲女兒辦理居民醫(yī)保參保，是否可以用李某的職工醫(yī)保個人賬戶支付？為什么？（5分）答案：（1）需補(bǔ)備案。2025年政策規(guī)定，異地急診住院可“先救治后備案”，參保人需在出院前或出院后規(guī)定時間內(nèi)（一般15個工作日）完成備案，否則可能影響報銷。（2）未備案報銷比例=70%-5%=65%；自付金額=目錄外費用+起付線+（目錄內(nèi)費用-起付線）×（1-報銷比例）=0.2萬元+0.06萬元+（1萬元-0.06萬元）×（1-65%）=0.26萬元+0.94萬元×35%=0.26萬元+0.329萬元=0.589萬元（5890元）。（3）可以。2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、子女的居民醫(yī)保參保費用，因此李某可用個人賬戶為女兒繳費。案例3（15分）：某縣醫(yī)院2025年1-6月在醫(yī)?；饳z查中發(fā)現(xiàn)以下問題：①為提高DRG分組權(quán)重，將“普通肺炎”（權(quán)重0.8）診斷升級為“重癥肺炎”（權(quán)重1.2）；②對未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理“假出院、再入院”；③藥房將集采中選的阿司匹林（0.5元/盒）替換為非集采的同類藥品（5元/盒），未告知患者。問題：（1）上述行為分別違反了哪些醫(yī)保政策？（9分）（2）醫(yī)保部門可對該醫(yī)院采取哪些處理措施？（6分）答案：（1）①違反DRG付費“嚴(yán)禁診斷升級（高套分組）”規(guī)定，屬