原發(fā)性肝癌病人的護理《內(nèi)科護理學》目錄概述護理評估護理診斷護理措施健康教育原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一。概述惡性程度高，死亡率僅次于胃癌和食管癌發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎上，但25％患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭護理評估飲用水污染黃曲霉素B1肝硬化病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因二、肝硬化約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結節(jié)性肝硬化乙肝相關肝硬化平均每年有3%~6%發(fā)生肝癌危險因素包括年齡、感染持續(xù)時間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關三、環(huán)境和理化因素黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素華支睪吸蟲感染亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長期持續(xù)接受輻射四、飲用水污染我國飲用水污染是部分地區(qū)誘發(fā)肝癌的重要危險因素之一。病理大體形態(tài)分型塊狀型結節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議孤立的直徑≤3cm的癌結節(jié)或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌病理組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型90％10％病理轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移肝內(nèi)：先同側、后對側肝內(nèi)播散，可形成門靜脈癌栓肝外：依次為肺、腎上腺、骨、腎、皮膚肌肉、腦臨床表現(xiàn)持續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛

左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患

病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩癌結節(jié)破裂出血：劇烈腹痛癥狀一、肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)腹脹腹瀉食欲減退、惡心、嘔吐癥狀二、消化道癥狀臨床表現(xiàn)進行性消瘦乏力發(fā)熱營養(yǎng)不良惡病質(zhì)癥狀三、惡性腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征是由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。在肝癌切除后可明顯改善或恢復正常。伴癌綜合征臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應定位癥狀癥狀四、轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床表現(xiàn)為中晚期肝癌的主要體征進行性腫大質(zhì)地堅硬，常有壓痛左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側膈肌明顯抬高體征一、肝腫大臨床表現(xiàn)多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細胞癌為常見癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸體征二、黃疸臨床表現(xiàn)脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）腹水（癌浸潤腹膜也是常見原因）門體側支循環(huán)形成體征三、肝硬化征象1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側支靜脈顯露明顯并發(fā)癥出血原因：癌栓引起門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病消化道出血癌結節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血實驗室檢查（一）甲胎蛋白（AFP）當前診斷肝癌最特異的標志物，陽性率為70%～90%，廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復發(fā)預測AFP濃度與肝癌大小呈正相關早于癥狀出現(xiàn)8-11個月診斷標準：AFP>500ug/L,4周AFP>200ug/L,8周，AFP持續(xù)升高實驗室檢查（二）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）陽性率90%，特異性97.1%。

（三）異常凝血酶原（AP）（四）α-L-巖藻糖苷酶（α-AFU）影像學檢查（一）超聲顯像：結合AFP檢查有助早期診斷（二）電子計算機X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT（四）肝動脈造影：小肝癌定位診斷（五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）其他檢查肝穿刺活檢：超聲或CT引導下細針穿刺肝癌結節(jié)剖腹探查鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌治療一、根治性切除治療診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，PT為正常值50％以上，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好治療二、介入治療肝動脈化療栓塞治療（TACE）：非手術治療的首選方法。經(jīng)皮穿刺股動脈，到達固有動脈，注入抗腫瘤藥物和栓塞劑（碘化油、顆粒明膠海綿等）6-8周重復治療一次，使肝癌明顯縮小。三、化學抗腫瘤藥物治療四、放射治療：病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等

治療五、生物治療：細胞因子治療、免疫效應細胞治療六、中藥治療七、肝移植：對于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法治療預后取決于能否早期診斷及早期治療肝癌切除術后5年生存率為30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率50%~60%中晚期肝癌如經(jīng)積極綜合治療也明顯延長其生存時間預防積極防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生做好糧食保管，防霉去毒保護水源，防止污染疫苗

1.慢性疼痛:肝區(qū)痛與癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關3.預感性悲哀：與擔心疾病的預后有關4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節(jié)破裂出血等。護理診斷1.休息與活動必要時臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔2.飲食護理：給予高蛋白、適當熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物，如有食欲不振、惡心、嘔吐者，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑給予止吐劑，嘔吐后30分鐘內(nèi)勿進食。有腹水患者，鹽的攝入應在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。護理措施3.疼痛護理觀察肝區(qū)疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀輕度疼痛者，保持環(huán)境安靜、舒適、減少不良刺激，減輕心理壓力。效果不佳者，根據(jù)遵醫(yī)囑使用止痛藥或使用自控鎮(zhèn)痛（PCA）自控鎮(zhèn)痛(PCA)：新型的鎮(zhèn)痛方法:病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。用于:術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。肝動脈栓塞化療護理1、術前護理（1）解釋：向病人及家屬解釋有關治療必要性、方法和效果，使其減輕對手術的疑慮。（2）做好各種檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超等。（3）皮膚過敏試驗：碘、普魯卡因。（4）術前6小時禁食水；術前半小時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并測量血壓。2、術中配合（1）備好各種搶救用品和藥物，安慰病人，使其放松。（2）注射造影劑時觀察病人的反應如有無惡心、心慌、胸悶、皮疹等。測血壓。（3）注射化療藥物觀察病人有無惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)頭應偏向一側、做深呼吸，可遵醫(yī)囑在化療前給止吐藥。（4）觀察病人有無腹痛。3、術后護理（1）術后禁食2—3天，漸過渡到流質(zhì)，注意少量多餐，以減輕惡心嘔吐，同時避免因食物消化吸收過程消耗門靜脈含氧量。（2）穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。（3）密切觀察病情變化：術后應觀察體溫的變化，多數(shù)病人術后4～8小時T升高持續(xù)1周左右，是機體對腫瘤組織重吸收反應。高熱者應降溫，避免機體消耗增加。注意局部有無出血、肝性腦病的前驅(qū)癥狀等。準確記錄出入量