2025年醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)考試試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.本市戶籍未就業(yè)的靈活就業(yè)人員B.持有本市居住證的外地戶籍未成年人C.已參加職工醫(yī)保的在職職工D.本市高校全日制在校學(xué)生2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院首次住院1200元，第二次及以上住院800元。參保人王某年內(nèi)第一次在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為85%，則王某需自付的費(fèi)用為？A.3750元B.4525元C.5100元D.6300元3.關(guān)于2025年醫(yī)保電子憑證的使用，下列表述錯(cuò)誤的是？A.可替代實(shí)體醫(yī)保卡用于掛號(hào)、結(jié)算B.需綁定銀行賬戶后才能使用C.支持家庭成員代為激活（親情賬戶）D.全國(guó)范圍內(nèi)通用，無(wú)需重復(fù)申領(lǐng)4.2025年某地區(qū)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)50元，報(bào)銷比例60%。參保人李某年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診費(fèi)用3次，分別為120元、80元、2500元，則統(tǒng)籌基金累計(jì)支付金額為？A.1542元B.1620元C.1710元D.1800元5.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.因交通事故造成的傷害（已獲得第三方賠償）B.符合規(guī)定的癌癥靶向藥門診治療費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是？A.參保人配偶在藥店購(gòu)買的減肥茶B.參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母在非定點(diǎn)診所的針灸費(fèi)用D.參保人子女的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例通常會(huì)？A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.保持不變D.不予報(bào)銷8.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施DRG（按病種分組）支付方式改革，某病例的基礎(chǔ)分值為1000分，區(qū)域系數(shù)1.2，分值單價(jià)1.5元，則醫(yī)保基金對(duì)該病例的支付標(biāo)準(zhǔn)為？A.1200元B.1500元C.1800元D.2000元9.關(guān)于醫(yī)保參保登記，下列說法正確的是？A.職工醫(yī)保由用人單位在參保人入職后30日內(nèi)辦理B.居民醫(yī)保只能在戶籍地辦理參保登記C.新生兒需在出生后6個(gè)月內(nèi)參保才能享受當(dāng)年待遇D.靈活就業(yè)人員參保需提供勞動(dòng)合同作為必要材料10.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，下列哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.國(guó)家談判準(zhǔn)入的抗腫瘤新藥C.含國(guó)家瀕危野生動(dòng)植物成分的中成藥D.用于脫發(fā)治療的進(jìn)口西藥11.參保人因急診在異地就醫(yī)，未提前備案，后續(xù)申請(qǐng)手工報(bào)銷時(shí)需提供的關(guān)鍵材料是？A.參保地居委會(huì)出具的急診證明B.就診醫(yī)院蓋章的急診診斷證明C.異地居住的房產(chǎn)證復(fù)印件D.單位出具的出差證明12.2025年某地區(qū)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年800元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，某家庭3口人全部參保，家庭需繳納的保費(fèi)總額為？A.380元B.760元C.1140元D.2340元13.下列哪種行為不屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為？A.定點(diǎn)藥店將保健品替換為醫(yī)保藥品開具處方B.參保人將本人醫(yī)保卡借給親友用于門診購(gòu)藥C.醫(yī)院為患者多開檢查項(xiàng)目但未實(shí)際開展D.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具合理的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品14.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額通常為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的？A.2倍左右B.4倍左右C.6倍左右D.8倍左右15.關(guān)于門診慢特病待遇，下列表述正確的是？A.所有慢特病均實(shí)行“零起付線”報(bào)銷B.參保人可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)慢特病病種認(rèn)定C.待遇享受期需每年重新申請(qǐng)認(rèn)定D.報(bào)銷比例低于普通住院報(bào)銷比例二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式包括？A.線上通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理B.線下到社區(qū)（村）醫(yī)保服務(wù)站登記C.由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳（針對(duì)在校學(xué)生）D.通過用人單位代扣代繳2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督重點(diǎn)檢查內(nèi)容的有？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在“掛床住院”B.參保人是否存在重復(fù)參保C.定點(diǎn)藥店是否存在“串換藥品”D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否及時(shí)撥付基金3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可選擇的備案類型包括？A.長(zhǎng)期異地居?。ㄈ缤诵莺笤谧优鞘卸ň樱〣.臨時(shí)異地就醫(yī)（如短期旅游突發(fā)疾?。〤.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)（經(jīng)參保地醫(yī)院同意轉(zhuǎn)外治療）D.異地工作參保（在異地單位就業(yè)并參保）4.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源包括？A.用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按比例劃入部分B.個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)全部C.統(tǒng)籌基金調(diào)劑的部分D.利息收入5.下列醫(yī)療費(fèi)用中，可通過大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的有？A.職工醫(yī)保參保人住院費(fèi)用中超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分B.居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的部分C.門診慢特病治療中超出普通門診統(tǒng)籌限額的費(fèi)用D.不符合醫(yī)保目錄的自費(fèi)藥品費(fèi)用6.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要方向包括？A.擴(kuò)大DRG/DIP支付方式覆蓋范圍B.推行按床日付費(fèi)（針對(duì)長(zhǎng)期住院病例）C.對(duì)中醫(yī)特色服務(wù)探索按療效付費(fèi)D.取消按項(xiàng)目付費(fèi)7.參保人申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需辦理的手續(xù)包括？A.原參保地出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》B.新參保地提交轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)C.轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額D.轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金累計(jì)繳費(fèi)年限8.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的說法正確的有？A.分為甲類、乙類和丙類，丙類完全自費(fèi)B.國(guó)家醫(yī)保目錄由國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整，地方不得自行增減C.談判藥品價(jià)格通常低于市場(chǎng)零售價(jià)D.中藥飲片、診療項(xiàng)目的支付范圍由省級(jí)醫(yī)保部門確定9.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括？A.醫(yī)保掛號(hào)、繳費(fèi)B.查詢參保信息、繳費(fèi)記錄C.辦理異地就醫(yī)備案D.購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，可能面臨的處理措施有？A.暫停醫(yī)保結(jié)算資格B.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；餋.處違規(guī)金額2-5倍罰款D.向社會(huì)公開曝光三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.職工醫(yī)保參保人斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。（）2.居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇”，繳費(fèi)后未享受待遇的，費(fèi)用可結(jié)轉(zhuǎn)下年。（）3.參保人使用醫(yī)保電子憑證時(shí)，無(wú)需攜帶實(shí)體醫(yī)?？?。（）4.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说捏w檢費(fèi)用。（）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。（）6.定點(diǎn)藥店可以將保健品標(biāo)注為醫(yī)保藥品名稱進(jìn)行銷售。（）7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承。（）8.門診慢特病待遇資格認(rèn)定后，長(zhǎng)期有效，無(wú)需重新申請(qǐng)。（）9.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份待遇。（）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗罩А⒔Y(jié)余等信息。（）四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：職工醫(yī)保參保人張某（35歲），2025年5月因肺炎在統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用明細(xì)如下：總費(fèi)用18000元，其中自費(fèi)藥品2000元，乙類藥品3000元（個(gè)人先自付10%），檢查費(fèi)4000元（全部符合甲類），床位費(fèi)1000元（符合標(biāo)準(zhǔn)），手術(shù)費(fèi)8000元（符合甲類）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報(bào)銷比例為85%（起付線以上部分）。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2：居民醫(yī)保參保人李某（65歲），2025年患有高血壓（門診慢特病），年度內(nèi)發(fā)生門診費(fèi)用如下：1月購(gòu)藥300元（符合慢特病目錄），3月檢查費(fèi)200元（符合目錄），5月因并發(fā)癥住院費(fèi)用12000元（其中自費(fèi)1500元，其余符合居民醫(yī)保目錄）。該地區(qū)居民醫(yī)保門診慢特病起付線100元，報(bào)銷比例70%（年度限額3000元）；住院起付線500元，報(bào)銷比例75%（起付線以上部分）。問題：計(jì)算李某年度內(nèi)門診慢特病和住院費(fèi)用中個(gè)人自付的總金額。案例3：參保人王某（職工醫(yī)保）因突發(fā)急性闌尾炎，在異地某市三級(jí)醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用15000元，其中自費(fèi)項(xiàng)目1000元，其余符合醫(yī)保目錄。參保地規(guī)定：未備案異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%（正常報(bào)銷比例為85%），起付線按參保地三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（1200元）執(zhí)行。問題：計(jì)算王某本次住院可報(bào)銷的醫(yī)?；鸾痤~。案例4：某定點(diǎn)藥店被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，2025年1-6月存在以下行為：①將鈣片（保健品）以“維生素D片”（醫(yī)保藥品）名義結(jié)算，涉及金額2萬(wàn)元；②為參保人虛開發(fā)票，金額5000元；③未核驗(yàn)參保人身份，導(dǎo)致他人冒用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥，涉及金額3000元。問題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該藥店應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？案例5：靈活就業(yè)人員陳某（40歲）2025年1月起在A市以靈活就業(yè)身份參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)為A市上年度社平工資的60%（社平工資為8000元/月），職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為8%（其中1.5%劃入個(gè)人賬戶），個(gè)人繳費(fèi)比例為2%（全部劃入個(gè)人賬戶）。問題：計(jì)算陳某2025年1月應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)總額及個(gè)人賬戶當(dāng)月到賬金額。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.A5.B6.B7.B8.C9.A10.B11.B12.C13.D14.C15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABC7.ABC8.BC9.ABC10.ABD三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.√四、案例分析題案例1（1）自費(fèi)部分：2000元（自費(fèi)藥品）（2）乙類藥品個(gè)人先自付：3000×10%=300元（3）可報(bào)銷基數(shù)：總費(fèi)用-自費(fèi)-乙類先自付-起付線=18000-2000-300-1200=14500元（4）統(tǒng)籌支付：14500×85%=12325元（5）個(gè)人自付總額：自費(fèi)2000+乙類先自付300+起付線1200+（14500-12325）=2000+300+1200+2175=5675元案例2（1）門診慢特病：①可報(bào)銷費(fèi)用：300+200=500元②起付線100元，報(bào)銷金額：（500-100）×70%=280元③個(gè)人自付：500-280=220元（2）住院費(fèi)用：①可報(bào)銷基數(shù)：12000-1500（自費(fèi)）-500（起付線）=10000元②統(tǒng)籌支付：10000×75%=7500元③個(gè)人自付：自費(fèi)1500+起付線500+（10000-7500）=1500+500+2500=4500元（3）總自付：220+4500=4720元案例3（1）可報(bào)銷基數(shù)：15000-1000（自費(fèi)）-1200（起付線）=12800元（2）報(bào)銷比例：85%-10%=75%（3）統(tǒng)籌支付：12800×75%=9600元案例4（1）針對(duì)