2025年醫(yī)保制度培訓試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保參保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險法定參保范圍？A.在中國境內(nèi)就業(yè)的外籍人員B.靈活就業(yè)的個體工商戶C.服刑期間的退休人員D.新入學的全日制大學生2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保人均財政補助標準為800元，個人繳費標準為480元，某低保對象個人繳費部分按70%比例給予資助，則該對象實際需繳納的居民醫(yī)保費用為：A.144元B.288元C.336元D.480元3.2025年某市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定：起付線400元，支付比例在職職工70%、退休人員75%，年度支付限額1.2萬元。某退休職工年度內(nèi)門診累計費用5000元（均為政策范圍內(nèi)費用），其可報銷金額為：A.3450元B.3600元C.3850元D.4000元4.2025年異地就醫(yī)直接結算政策中，下列哪類人員無需辦理異地就醫(yī)備案即可享受直接結算？A.異地安置退休人員B.臨時外出急診人員C.未辦理轉(zhuǎn)診的普通住院患者D.參加職工醫(yī)保的異地長期居住人員5.2025年全面實施的DRG/DIP支付方式改革中，其核心調(diào)控機制是：A.按項目付費向按病種付費轉(zhuǎn)變B.醫(yī)?；鹂傤~預算與點數(shù)法結合C.醫(yī)療機構自主選擇結算方式D.提高住院費用報銷比例6.根據(jù)2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革方案，下列哪項不屬于個人賬戶計入方式調(diào)整內(nèi)容？A.在職職工個人賬戶由個人繳費全部計入B.退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金2%左右劃入C.單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金D.個人賬戶可用于支付配偶的體檢費用7.2025年門診慢特病管理政策中，關于資格認定的說法正確的是：A.必須由三級醫(yī)院出具診斷證明B.實行“一次認定、長期有效”動態(tài)管理C.每年需重新提交全部病歷資料復核D.僅限在參保地定點醫(yī)療機構認定8.2025年醫(yī)保電子憑證新增的核心功能是：A.醫(yī)保繳費查詢B.異地就醫(yī)備案申請C.與電子健康卡、電子社?？ā叭a融合”D.藥店購藥掃碼支付9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中，對舉報騙保行為的獎勵標準最高可達：A.查實金額的2%且不超過5萬元B.查實金額的5%且不超過10萬元C.查實金額的8%且不超過20萬元D.查實金額的10%且不超過50萬元10.2025年藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標準確定原則是：A.按中選價格確定，同通用名未中選藥品支付標準不高于中選價格B.按原采購價格的70%確定C.按省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的固定價格確定D.由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門協(xié)商確定二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年基本醫(yī)療保險參保擴面的重點人群包括：A.新業(yè)態(tài)從業(yè)人員B.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動人員C.已脫貧人口D.學齡前兒童2.2025年醫(yī)保待遇保障政策優(yōu)化的主要方向包括：A.逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障水平B.提高大病保險對特困人員的起付線C.規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付D.擴大國家醫(yī)保藥品目錄準入范圍3.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要目標包括：A.住院費用按DRG/DIP支付的比例達到70%以上B.門診費用按人頭付費的比例逐步提高C.建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制D.取消按項目付費的結算方式4.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)重點監(jiān)控的行為包括：A.定點醫(yī)療機構分解住院B.零售藥店串換藥品銷售C.參保人重復享受醫(yī)保待遇D.醫(yī)療機構過度檢查治療5.2025年醫(yī)保電子憑證的應用場景覆蓋：A.醫(yī)保掛號繳費B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)D.醫(yī)保參保登記三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)必須實現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保登記、繳費、查詢“一網(wǎng)通辦”。（）2.靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，但不得重復參保。（）3.職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，可按規(guī)定享受補繳期間的醫(yī)保待遇。（）4.居民醫(yī)保參保人員在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）5.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人父母在定點醫(yī)療機構的體檢費用。（）6.門診慢特病患者在不同定點醫(yī)療機構就診時，需分別辦理資格認定手續(xù)。（）7.DRG支付方式下，醫(yī)療機構收治同一病種患者的費用超過醫(yī)保支付標準的部分，由醫(yī)?；鹑~補償。（）8.醫(yī)保行政部門可以委托第三方機構對定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)?；鹗褂每冃гu價。（）9.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標準，患者使用時個人自付部分為“支付標準-中選價格”。（）10.醫(yī)保電子憑證采用加密技術，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。（）四、案例分析題（共55分）（一）（10分）某企業(yè)職工張某（35歲）2024年12月因工作變動中斷職工醫(yī)保繳費，2025年3月重新就業(yè)并補繳1-3月費用。2025年4月張某因急性闌尾炎住院治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用1.8萬元。已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線800元，支付比例85%，年度最高支付限額30萬元。問題：張某本次住院可報銷多少費用？請說明依據(jù)。（二）（15分）居民醫(yī)保參保人李某（65歲）戶籍在A市，2025年5月隨子女在B市居住期間突發(fā)心梗，緊急入住B市三級醫(yī)院治療，住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費用12萬元。已知：A市居民醫(yī)保住院報銷政策為起付線三級醫(yī)院1500元，支付比例65%；B市三級醫(yī)院起付線2000元，支付比例70%；異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。問題：1.李某是否需要辦理異地就醫(yī)備案？為什么？2.李某本次住院可報銷多少費用？請列出計算過程。（三）（15分）參保人王某（退休）患有高血壓（門診慢特?。?，2025年1-6月在參保地定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，發(fā)生政策范圍內(nèi)門診費用3200元（其中藥品費用2800元，檢查費用400元）。已知該統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病政策：不設起付線，支付比例80%，年度限額4000元（藥品費用占比不低于70%）。問題：1.王某的門診費用是否符合慢特病支付范圍？2.王某可報銷的金額是多少？請說明理由。（四）（15分）某醫(yī)保行政部門在智能監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)某定點藥店存在以下行為：①將非醫(yī)保目錄的保健品串換成醫(yī)保目錄藥品刷卡；②為參保人虛開發(fā)票套取醫(yī)?；?000元；③未按規(guī)定保存藥品購銷記錄。問題：1.該藥店的行為分別違反了哪些醫(yī)保監(jiān)管規(guī)定？2.醫(yī)保行政部門可采取哪些處理措施？答案一、單項選擇題1.C2.A（480×(1-70%)=144元）3.A（(5000-400)×75%=3450元）4.B5.B6.D（個人賬戶可支付配偶體檢費屬于使用范圍調(diào)整，非計入方式）7.B8.C9.D10.A二、多項選擇題1.ABCD2.ACD（大病保險對特困人員應降低起付線）3.ABC（未完全取消按項目付費）4.ABCD5.ABCD三、判斷題1.√2.√3.√（中斷3個月內(nèi)補繳可補報）4.×（急診搶救除外）5.√（2025年擴大使用范圍至家庭成員）6.×（一次認定跨機構通用）7.×（超支部分由醫(yī)療機構承擔）8.√9.×（個人自付=實際價格-支付標準，若實際價格低于支付標準則按實際）10.√四、案例分析題（一）可報銷金額：(18000-800)×85%=14620元。依據(jù)：職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，補繳后正常享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。（二）1.無需備案。臨時外出急診人員可直接結算，無需提前備案。2.報銷計算：起付線按參保地（A市）1500元，支付比例按參保地65%?？蓤箐N金額=(120000-1500)×65%=77625元。（三）1.符合。高血壓屬于門診慢特病范圍，費用包含藥品和必要檢查。2.可報銷金額：藥品費用2800元×80%=2240元；檢查費用400元×80%=320元（但需滿足藥品費用占比≥70%：2800/(2800+400)=87.5%≥70%），合計