腦出血診療指南2025腦出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的10%-15%，具有高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。本指南聚焦成人自發(fā)性腦出血（排除外傷、腫瘤、血管畸形等繼發(fā)性因素）的全周期管理，涵蓋流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、診斷標(biāo)準(zhǔn)、急性期救治、并發(fā)癥處理、亞急性期及慢性期康復(fù)、長(zhǎng)期隨訪等核心內(nèi)容，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（截至2024年12月）制定，旨在為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素我國(guó)腦出血年發(fā)病率約為60-80/10萬(wàn)，占腦卒中的20%-30%，北方地區(qū)高于南方，冬季發(fā)病率顯著升高。近10年數(shù)據(jù)顯示，50歲以下患者比例上升至15%-20%，可能與高血壓年輕化、新型口服抗凝藥（NOACs）使用增加相關(guān)。急性期30天死亡率約為35%-52%，僅20%-30%患者發(fā)病6個(gè)月后能獨(dú)立生活。主要危險(xiǎn)因素包括：①不可控因素：年齡（每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)上升2倍）、男性（風(fēng)險(xiǎn)較女性高1.5倍）、種族（非裔、亞裔風(fēng)險(xiǎn)更高）；②可控因素：高血壓（占病因的60%-70%，收縮壓每升高10mmHg，風(fēng)險(xiǎn)增加28%）、抗凝/抗血小板治療（華法林相關(guān)ICH年發(fā)生率0.3%-0.8%，NOACs略低但出血后更難逆轉(zhuǎn)）、糖尿?。L(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍）、吸煙（風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）、酗酒（急性大量飲酒風(fēng)險(xiǎn)增加4倍）、淀粉樣腦血管病（CAA，多見于≥65歲患者，占腦葉出血的20%-30%）。二、病理生理機(jī)制腦出血的核心病理過(guò)程分為原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷為血管破裂導(dǎo)致的血腫形成，與血管壁結(jié)構(gòu)異常直接相關(guān)：高血壓性腦出血多發(fā)生于豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈等深穿支，因長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致血管壁玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤形成；CAA相關(guān)出血多見于腦葉，因淀粉樣物質(zhì)沉積于皮質(zhì)-軟腦膜小動(dòng)脈，導(dǎo)致血管脆性增加；抗凝相關(guān)出血?jiǎng)t因凝血級(jí)聯(lián)障礙，血腫易持續(xù)擴(kuò)大。繼發(fā)性損傷始于出血后數(shù)分鐘，包括：①血腫擴(kuò)大：發(fā)生率約30%，多發(fā)生于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，與初始血腫體積（>20ml風(fēng)險(xiǎn)增加）、凝血功能異常、血壓波動(dòng)（收縮壓>160mmHg）、CT“點(diǎn)征”（對(duì)比劑外滲提示活動(dòng)性出血）相關(guān)；②腦水腫：發(fā)病24小時(shí)后逐漸加重，3-5天達(dá)高峰，機(jī)制包括血腦屏障破壞、離子泵功能障礙、凝血酶及血紅蛋白毒性；③炎癥反應(yīng)：血腫成分（紅細(xì)胞碎片、鐵離子）激活小膠質(zhì)細(xì)胞，釋放TNF-α、IL-1β等促炎因子，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷；④缺血級(jí)聯(lián)：血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致周圍組織灌注壓下降，局部腦血流量（rCBF）<20ml/100g/min時(shí)出現(xiàn)缺血性損傷；⑤氧化應(yīng)激：血紅蛋白分解釋放游離鐵，通過(guò)Fenton反應(yīng)生成大量氧自由基，損傷細(xì)胞膜及線粒體。三、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）典型癥狀起病急驟（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰），主要表現(xiàn)為：①顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛（70%-80%患者）、嘔吐（噴射性多見）、意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分者占40%-50%）；②局灶神經(jīng)功能缺損：基底節(jié)區(qū)出血（占60%）表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱（90%）、偏身感覺(jué)障礙（70%）、同向性偏盲（40%）；丘腦出血（15%）常見垂直性凝視麻痹、偏身感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙；腦葉出血（10%-15%）因累及腦葉不同表現(xiàn)各異（額葉：精神癥狀；顳葉：語(yǔ)言障礙；頂葉：體象障礙；枕葉：視野缺損）；小腦出血（10%）以眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙為主，易早期出現(xiàn)梗阻性腦積水；腦干出血（5%）多為腦橋出血，表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、交叉性癱瘓、高熱。（二）病情評(píng)估1.神經(jīng)功能評(píng)分：采用GCS評(píng)分（意識(shí)水平）、NIHSS評(píng)分（神經(jīng)功能缺損程度）、mRS評(píng)分（預(yù)后評(píng)估）。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)NIHSS≥16分提示預(yù)后不良（6個(gè)月死亡率>80%）。2.血腫量化：采用ABC/2法（A：血腫長(zhǎng)徑，B：垂直長(zhǎng)徑，C：層面數(shù)×層厚）估算體積，>60ml者30天死亡率>90%。3.預(yù)后預(yù)測(cè)：ICH評(píng)分（包含GCS、血腫體積、出血部位、年齡、是否存在腦室出血）是最常用的預(yù)后工具，評(píng)分0-1分者30天死亡率0%-12%，5分者100%。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）影像學(xué)檢查1.首選檢查：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)頭顱非增強(qiáng)CT（NCCT）可100%檢出急性出血，表現(xiàn)為均勻高密度影（CT值50-90HU）。需重點(diǎn)觀察：血腫位置、體積、是否破入腦室（腦室積血評(píng)分：0-4分，評(píng)分越高預(yù)后越差）、是否存在“點(diǎn)征”（CTA掃描時(shí)血腫內(nèi)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，提示活動(dòng)性出血，2小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加4倍）。2.補(bǔ)充檢查：①CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）：用于鑒別血管畸形（如動(dòng)靜脈畸形呈迂曲血管影）、評(píng)估血腫周圍低灌注區(qū)（rCBF<30ml/100g/min需警惕缺血）；②MRI：超急性期（<6小時(shí)）T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)易漏診，急性期（6-72小時(shí)）T1WI等信號(hào)、T2WI低信號(hào)（含鐵血黃素沉積），適用于亞急性期（3天-3周）及病因篩查（如CAA表現(xiàn)為多發(fā)腦葉微出血）；③腦血管造影（DSA）：僅用于懷疑血管畸形、煙霧病等病因時(shí)（約5%的腦出血需DSA明確）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)（血小板<50×10?/L需緊急輸注）、凝血功能（PT/INR、APTT、纖維蛋白原，目標(biāo)INR<1.3）、肝腎功能（肌酐清除率影響脫水藥物選擇）、血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L，低血糖或>10mmol/L均加重腦損傷）。2.特殊檢查：①抗凝/抗血小板藥物檢測(cè)：服用華法林者查INR，服用NOACs者檢測(cè)抗Xa因子活性（利伐沙班）或稀釋蝰蛇毒時(shí)間（達(dá)比加群）；②自身抗體（如抗心磷脂抗體）：懷疑血管炎時(shí)檢測(cè)。五、急性期救治（發(fā)病0-72小時(shí)）（一）一般支持治療1.氣道與呼吸管理：GCS≤8分或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者立即氣管插管，維持PaO?>90mmHg，PaCO?35-45mmHg（過(guò)度通氣僅用于急性腦疝時(shí)臨時(shí)降顱壓）。2.血壓管理：目標(biāo)收縮壓（SBP）140-160mmHg（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。①降壓時(shí)機(jī)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，避免急劇降壓（2小時(shí)內(nèi)降幅≤25%）；②藥物選擇：靜脈制劑優(yōu)先（尼卡地平0.5-10μg/kg/min、拉貝洛爾20-80mg每10分鐘），避免使用硝普鈉（升高顱內(nèi)壓）；③特殊人群：CAA相關(guān)出血建議SBP<130mmHg（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），慢性高血壓患者可耐受SBP140mmHg（需結(jié)合平時(shí)血壓調(diào)整）。3.血糖控制：持續(xù)靜脈輸注胰島素，維持血糖6-10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L時(shí)立即靜推50%葡萄糖）。4.體溫管理：目標(biāo)體溫36-37℃，發(fā)熱（>37.5℃）時(shí)物理降溫（冰毯、冰帽）或藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚1g每6小時(shí)），不推薦預(yù)防性亞低溫（32-35℃）。（二）止血與凝血功能逆轉(zhuǎn)1.非抗凝相關(guān)ICH：不推薦常規(guī)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸），但CTA提示“點(diǎn)征”時(shí)可考慮氨甲環(huán)酸（首劑1g靜推，隨后1g持續(xù)輸注12小時(shí)，發(fā)病8小時(shí)內(nèi)使用），可降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)18%（PROACTII研究）。2.華法林相關(guān)ICH：立即停用華法林，給予維生素K（5-10mg靜注）+凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg），目標(biāo)INR<1.3（需在2小時(shí)內(nèi)完成）。3.NOACs相關(guān)ICH：①達(dá)比加群：使用依達(dá)賽珠單抗（5g靜注，2分鐘內(nèi)完成），中和率>95%；②Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）：使用andexanetalfa（首劑800mg靜注，隨后400mg持續(xù)輸注2小時(shí)），可降低抗Xa活性94%；③無(wú)特異性拮抗劑時(shí)，使用PCC（50U/kg）+活化凝血酶原復(fù)合物（aPCC，50U/kg）。4.抗血小板相關(guān)ICH：僅在血小板<50×10?/L或功能障礙時(shí)輸注血小板（1個(gè)治療量），不推薦常規(guī)使用重組VIIa因子（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（三）血腫清除手術(shù)1.手術(shù)指征（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）：①小腦出血：血腫直徑>3cm且存在神經(jīng)功能惡化（如意識(shí)障礙、腦干受壓）或腦室梗阻，需緊急手術(shù)（后顱窩減壓+血腫清除）；②幕上出血：血腫體積>60ml且GCS≤8分（排除腦疝晚期）；③腦葉出血：血腫體積>30ml且存在進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化（如語(yǔ)言障礙加重、偏癱進(jìn)展）；④腦室出血：鑄型腦室伴腦積水（腦室積血評(píng)分≥3分），需行腦室外引流（EVD）+尿激酶灌注（5000U每12小時(shí)，共3天）。2.手術(shù)方式選擇：①開顱血腫清除：適用于淺表腦葉出血或需要去骨瓣減壓（顱內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg）；②微創(chuàng)手術(shù)：內(nèi)鏡下血腫清除（創(chuàng)傷小，適用于深部出血如丘腦）或立體定向穿刺引流（聯(lián)合rt-PA溶解血腫，5mg每12小時(shí)，共3天），可降低術(shù)后感染率30%（MISTIEIII研究）；③去骨瓣減壓：僅用于惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)出血（中線移位>10mm，腦溝消失），可降低6個(gè)月死亡率但增加重殘率。（四）顱內(nèi)壓（ICP）與腦水腫管理1.監(jiān)測(cè)指征：GCS≤8分且存在占位效應(yīng)（中線移位>5mm），需置入ICP監(jiān)測(cè)探頭（目標(biāo)ICP≤20mmHg，腦灌注壓CPP≥60mmHg）。2.降顱壓治療：①高滲治療：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg每4-6小時(shí)）與3%高滲鹽水（100ml每6小時(shí)）交替使用，避免血鈉>155mmol/L；②激素：不推薦常規(guī)使用（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；③過(guò)度通氣：僅作為腦疝時(shí)的臨時(shí)措施（維持PaCO?30-35mmHg，持續(xù)<30分鐘）；④去骨瓣減壓：上述治療無(wú)效且ICP>25mmHg持續(xù)1小時(shí)，需緊急手術(shù)。六、亞急性期（3天-4周）與慢性期（>4周）管理（一）神經(jīng)保護(hù)與修復(fù)1.藥物治療：依達(dá)拉奉右莰醇（30mg靜滴每天2次，14天療程）可減少血腫周圍水腫體積20%（CTOP研究）；丁苯酞（0.2g每天3次，21天療程）可改善側(cè)支循環(huán)。2.高壓氧治療：發(fā)病2周后啟動(dòng)，2.0ATA（絕對(duì)壓）下吸氧60分鐘，每天1次，10次為1療程，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)IIb）。（二）并發(fā)癥預(yù)防1.癲癇：僅在出現(xiàn)臨床發(fā)作或腦電圖癇性放電時(shí)使用抗癲癇藥（左乙拉西坦500mg每天2次，目標(biāo)血藥濃度5-15μg/ml），不推薦預(yù)防性用藥（增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)）。2.深靜脈血栓（DVT）：發(fā)病24小時(shí)后（出血穩(wěn)定）使用低分子肝素（4000U每天1次），聯(lián)合間歇充氣加壓裝置，D-二聚體>5μg/ml時(shí)需超聲篩查。3.肺炎：每2小時(shí)翻身拍背，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者盡早鼻飼，降鈣素原>0.5ng/ml時(shí)啟動(dòng)抗生素（覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌）。4.腦積水：亞急性期出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或步態(tài)不穩(wěn)，頭顱CT提示腦室擴(kuò)大（Evans指數(shù)>0.3），需行腰穿測(cè)壓（>200mmH?O）后考慮腦室腹腔分流術(shù)。（三）康復(fù)治療1.早期康復(fù)：發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)（生命體征穩(wěn)定）開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每2小時(shí)1次），48小時(shí)后逐步過(guò)渡到主動(dòng)訓(xùn)練（如床旁坐起、坐位平衡）。2.強(qiáng)化康復(fù)：病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（如步行訓(xùn)練、手功能抓握），每天≥3小時(shí)，持續(xù)8-12周。3.認(rèn)知與心理干預(yù)：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）<26分者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（記憶、執(zhí)行功能），PHQ-9評(píng)分≥10分者使用選擇性5-HT再攝取抑制劑（舍曲林50mg每天1次）。七、長(zhǎng)期隨訪與二級(jí)預(yù)防1.血壓管理：目標(biāo)SBP<130mmHg（IIa類推薦），優(yōu)先選擇長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg每天1次）或ACEI（如依那普利10mg每天2次），避免血壓波動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)SBP變異度<15%）。2.抗凝藥物重啟：房顫患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）出血后4-8周重啟抗凝（NOACs優(yōu)先，如達(dá)比加群110mg每天2次），HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)需密切監(jiān)測(cè)。3.CAA管理：MRI提示≥5個(gè)腦葉微出血者避免抗血小板治療（出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍），控制SBP<130mmHg（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)40%）。4.生活方式干預(yù)：低鹽飲食（<6g/天）、戒煙（尼古丁替代療法輔助）、限