糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病老年糖尿病的臨床特點及治療策略

深圳市梅林醫(yī)院

姚公元糖尿病糖尿病糖尿病1

1.非胰島素依賴型糖尿病

2.易發(fā)生非酮癥高滲綜合征3.易發(fā)生低血糖4.癥狀不典型5.化驗結(jié)果多不典型6.并發(fā)癥多老年糖尿病臨床特點2

多老年糖尿病多屬于非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM），簡稱2型糖尿病,而且患病人數(shù)往往較多，糖尿病總患病率為3.01％，而年齡超過65歲者占12.27％，而且病情逐漸加重。究其原因在于老年人胰島素分泌由相對不足發(fā)展為絕對不足；胰島素受體功能減退；糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變以及心血管硬化等并發(fā)癥，隨著病程的延長而發(fā)展1.非胰島素依賴型糖尿病32．易發(fā)生非酮癥高滲綜合征由于老年人抵抗力減弱，易導(dǎo)致感染，口渴感減弱而使飲水量大大減少；加上某些藥物如心得安、苯妥英鈉、甲氰咪胍等可抑制胰島素分泌，故老年糖尿病患者極易發(fā)生糖尿病非酮癥高滲綜合征（NKHS）。糖尿病非酮癥高滲綜合征可引起神經(jīng)細(xì)胞脫水，導(dǎo)致各種神經(jīng)精神癥狀，如抽搐、失語、昏睡等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷。43．易發(fā)生低血糖老年糖尿病病人神經(jīng)系統(tǒng)習(xí)慣于高血糖狀態(tài)，血糖略為降低即可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；老人慢性病較多，服用的藥物種類也多，一些藥物如心得安、阿司匹林、氯霉素、胍乙啶等可能加強降糖作用；老人肝腎功能較差，不能及時清除降糖藥物；老年人感覺遲鈍，不能及時反映低血糖等多方面的原因，因而老年人容易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷乃至死亡5多數(shù)糖尿病患者的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿及體重減輕，而老年患者“三多一少”癥狀常不明顯，大約2/3的病人缺乏這種典型表現(xiàn)而被忽視。不少病人是在常規(guī)檢查身體或患其他疾病到醫(yī)院就診時被意外發(fā)現(xiàn)的。4．癥狀不典型6一般糖尿病患者尿糖陽性，空腹血糖高。而老年糖尿病患者有的尿糖陰性或空腹血糖正常，只有餐后血糖升高或尿糖陽性，或做糖耐量實驗異常，極易誤診。5.化驗結(jié)果多不典型7老年糖尿病患者大多并發(fā)高血壓、冠心病、腦卒中、白內(nèi)障和神經(jīng)炎。有些老年人常常是因并發(fā)癥就診檢查，才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的。6.并發(fā)癥多8綜合治療策略定期健康檢查:明確有糖尿病的應(yīng)定期檢測血糖.不穩(wěn)定:每天查7次.2次.1次穩(wěn)定:半月1次.一月1次;3月查1次HbA1c92注意飲食:老年人活動量小,能量消耗少,飲食應(yīng)適當(dāng)減少.1.合理控制熱量，爭取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重,避免引起肥胖.2.平衡膳食，保證營養(yǎng)需要。3.避免高糖食物，如：糖果、點心、飲料、香焦、桔子。4.避免油膩食物，如：肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纖維的食品，如：疏菜.粗糧。6.烹調(diào)以清淡為主。103適當(dāng)運動無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的提昌適當(dāng)運動.運動可提高肌肉組織對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,有利于降糖.調(diào)脂.11方法：

不宜參加比賽和劇烈的運動，應(yīng)循序慚進。選擇自已愛好的、合適運動，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等。運動時間的安排，每天30~60分鐘。運動強度以中等有氧運動為宜。12

4藥物治療口服降糖藥主要有5類：磺脲類、雙胍類、a葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和餐時血糖調(diào)節(jié)劑。132007年糖尿病指南2型糖尿病治療程序圖超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素3月血糖未達(dá)標(biāo)3月血糖未達(dá)標(biāo)142007年糖尿病指南2型糖尿病治療程序圖正常體重患者飲食、運動、控制體重，加用以下藥物中的一中或幾種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素3月血糖未達(dá)標(biāo)15（一）磺脲類機制：磺脲類為胰島素促分泌劑，作用于B細(xì)胞膜的磺脲類受體，關(guān)閉ATP敏感性的鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進胰島素釋放。16常用藥物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、糖定清）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平）格列美脲(萬蘇平)17服藥注意事項一般在飯前服用。主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。初治病人盡量不用或減少用此類藥。18

(二)雙胍類通過抑制糖原異生及糖原分解，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。雙胍類還可減低食欲，降低體重.因而更適用于肥胖的2型糖尿病患者。19

1.苯乙雙胍，降糖靈，價格便宜。

2.二甲雙胍，降糖片。該類藥主要副作用是:胃腸道反應(yīng)，在飯后服用為好。20（三）α葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。該類藥有：拜糖平和倍欣。21適應(yīng)癥：1.新診斷的2型糖尿病。2.2型糖病較肥胖，高胰島素血癥患者。3.應(yīng)用其它降糖藥效果不滿意，尤其是餐后血糖控制不佳者。

副作用：主要副作用是腹部不適、脹氣。開始劑量要小，應(yīng)在第一口飯時嚼碎服下。22（四）噻唑烷二酮類（TZD）為胰島素增敏劑，目前常用的有兩種。1.羅格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。適用于一些存在胰島素抵抗明顯的患者。23（五）餐時血糖調(diào)節(jié)劑

也是胰島素促分泌劑，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如諾和龍，浮來迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。

24糖尿病治療一些不合理用藥及注意事項:1初診斷的糖尿病不要用強效降糖藥.2單藥能控制的不用多種藥物.3不要把“消渴丸”當(dāng)作普通中藥4太廋的人不宜用二甲雙胍.拜唐萍255.太胖的人不宜用胰島素6.與降壓藥合用注意降壓藥對血糖的影響,如利尿藥.心得安類有升高血糖的作用.不要輕易相信廣告宣傳的保健品.藥品.沒有最好的降糖藥,只有最適合你的藥.26五、胰島素治療：（一）適應(yīng)癥1.1型糖尿病，需終生胰島素替代治療。2.2型糖尿病，經(jīng)口服降糖藥治療效果不好的。3.出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥時。4.應(yīng)急：手術(shù)、外傷、妊娠、分娩時。5.2型糖尿病較重的，身體狀況較廋、較差的。27（二）制劑類型1.速效胰島素類似物2.短效胰島素3.中效胰島素4.長效胰島素5.長效胰島素類似物

28短效：普通胰島素(regularinsulin，RI):作用快,但持續(xù)時間,主要控制1餐飯后高血糖,是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效：低精蛋白胰島素(NPH):主要控制2餐飯后高血糖以第2餐為主。

29長效：精蛋白鋅胰島素（PZI):無明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。預(yù)混胰島素：混合使用短、中效胰島素，有各種比例的預(yù)混制劑。

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速效胰島素類似物：天冬脯胰島素類似物(insulinaspart,IAsp)賴脯胰島素類似物(insulinlispro).主要提供餐后胰島素。超長效胰島素類似物：

insulinGlargine(lantus)主要提供基礎(chǔ)胰島素。31動物胰島素和人胰島素：國產(chǎn)胰島素多為動物胰島素，從豬、牛胰腺提取，徐州萬邦制藥生產(chǎn)。人胰島素用重組DNA技術(shù)合成。如諾和靈和優(yōu)必林，現(xiàn)已有國產(chǎn)產(chǎn)品。32腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，最好保存在2~8C冰箱中。33（三）胰島素劑型改進1.口服胰島素：近幾年正在研制能被機體吸收和利用的口服劑型。2.吸入性胰島素：可通過粉末吸入或霧化吸入，目前尚未成熟。3.局部噴藥：如鼻部或口腔粘膜噴藥。34（三）胰島素注射裝置改進1胰島素“筆”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰島素。2電子胰島素注射器：如諾和英。3胰島素泵：持續(xù)胰島素皮下輸注(CSII),模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌(每小時1U)和進餐時的脈沖式釋放。35（四）劑量調(diào)節(jié)開始使用胰島素通常用短效胰島素。劑量：

早8U，中6U，晚6U，三餐前半小時皮下注射，根據(jù)尿糖及血糖進行調(diào)整。

36短效和長效混合使用：RI和PZI的比例為2：1，也可是其它比列。目前使用的多是預(yù)混人胰島素，如諾和靈30R或優(yōu)必林70/30。即70%中效胰島素，30%為速效胰島素。37應(yīng)用胰島素治療，有時早晨空腹血糖仍較高。可能原因：1.夜間胰島素作用不足。2.“黎明現(xiàn)象”，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，為升血糖激素生理性對抗所致。3.Somogyi現(xiàn)象，在夜間曾有低血糖后反應(yīng)性高血糖。38（五）胰島素副作用1.低血糖反應(yīng)：多見于1型糖尿病患者。2.過敏反應(yīng)：通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng)