CompanyLogo復(fù)習(xí)不屬腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是()A心跳呼吸停頓 B對刺激無感受性及反應(yīng)性C無運(yùn)動、無呼吸 D無反射E腦電波平坦

(A)死亡分

，

，

三期瀕死期；臨床死亡期；生物學(xué)死亡期臨終患者心理反應(yīng)？否定期；憤恨期；協(xié)議期；抑郁期；接收期死者家眷心理反應(yīng)？震驚與不信；覺察；恢復(fù)期；釋懷尸體料理目標(biāo)，七孔填塞是哪七孔？使尸體保持清潔、位置良好、易于識別撫慰家眷，減輕哀痛鼻孔耳孔口腔陰道肛門第1頁

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄婁底職院劉云

第2頁CompanyLogo了解醫(yī)療和護(hù)理文件統(tǒng)計書寫要求及排列次序。掌握體溫單繪制法、醫(yī)囑單處理方法、醫(yī)療與護(hù)理文件書寫方法學(xué)習(xí)目標(biāo)第3頁CompanyLogo本章重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)是病案統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑內(nèi)容、種類、處理標(biāo)準(zhǔn)、方法及注意事項(xiàng)，護(hù)理統(tǒng)計單和護(hù)理病歷書寫。

本章難點(diǎn)是醫(yī)囑處理、護(hù)理統(tǒng)計單書寫。第4頁CompanyLogo什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時和住院期間各種檢驗(yàn)、治療與觀察真實(shí)、扼要文字統(tǒng)計，也稱病歷（包含門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計。包含體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計單等。門診病歷包含首頁、副頁和各種檢驗(yàn)匯報單，多由病人自己保留。住院病歷包含醫(yī)療統(tǒng)計、護(hù)理統(tǒng)計、檢驗(yàn)統(tǒng)計和各種證實(shí)文件等。第5頁CompanyLogo

一、統(tǒng)計意義

1.提供病人信息資料

2.提供教學(xué)與科研資料

3.提供法律依據(jù)

4.提供評價依據(jù)第一節(jié)病案管理第6頁CompanyLogo醫(yī)療與護(hù)理文件書寫要求及時醫(yī)療護(hù)理統(tǒng)計必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制統(tǒng)計因搶救病人，未能及時書寫統(tǒng)計時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確統(tǒng)計內(nèi)容必須真實(shí)、明確，書寫工整，字跡清晰，表示準(zhǔn)確。按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦摗⒅痦?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師署名護(hù)士署名查對署名停頓醫(yī)師署名護(hù)士署名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)盡可能簡練、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)縮寫，采取國家法定計量單位，防止籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。第7頁CompanyLogo記你所做做你所寫沒有做不能統(tǒng)計㈡醫(yī)療文件書寫要求第8頁呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李，于清晨9點(diǎn)，接到暫時醫(yī)囑：1床，李某，今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn)，需要重新辦理。請問：1.小李該怎樣對出院病案進(jìn)行排序？2.此病人病案應(yīng)該保留多久時間？導(dǎo)入情景第9頁CompanyLogo

三、管理要求

1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按要求放置，統(tǒng)計和使用后必須及時放回原處。

2.禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。

3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件清潔、完整，預(yù)防污染、破損、拆散和丟失。

4.病人和家眷未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能私自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理第10頁CompanyLogo三、管理要求

5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)該馬上償還，且不得泄露病人隱私。

6.需要查閱、復(fù)印病歷資料病人、家眷及其它機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，應(yīng)依據(jù)證實(shí)材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人查對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證實(shí)印記。

7.因醫(yī)療活動需要將住院病歷或復(fù)印件帶離病區(qū)時，應(yīng)該由病區(qū)指定專員負(fù)責(zé)攜帶與保管。

8.病人出院或死亡后病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、尤其護(hù)理統(tǒng)計單隨病歷放病案室長久保留;門診、急診病歷檔案保留時間自病人最終一次就診之日起不少于15年；病區(qū)交班匯報等由本病區(qū)保留一年，醫(yī)囑本保留兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理第11頁CompanyLogo住院.出院后病案排列次序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院統(tǒng)計病史及體格檢驗(yàn)病程統(tǒng)計會診統(tǒng)計各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報單知情同意書護(hù)理統(tǒng)計文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡統(tǒng)計入院病歷及入院統(tǒng)計病史及體格檢驗(yàn)病程統(tǒng)計會診統(tǒng)計各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報單知情同意書護(hù)理統(tǒng)計文件醫(yī)囑單體溫單第12頁

婦科病區(qū)：早晨9點(diǎn)，入院一病人，王某，28歲，住院號，296357，平車送入病房，診療：宮外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10點(diǎn)完成手術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。請問：1.護(hù)士該怎樣書寫和繪制體溫單內(nèi)容？2.針對該病人怎樣書寫護(hù)理病歷和交班匯報？

導(dǎo)入情景第13頁第二節(jié)醫(yī)療護(hù)理文件書寫

第14頁學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量統(tǒng)計單四、尤其護(hù)理統(tǒng)計單五、病區(qū)交班匯報六、護(hù)理病歷第15頁CompanyLogo用于統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況。三測單繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄第16頁CompanyLogo填寫眉欄項(xiàng)目XX從屬張立心內(nèi)5-12-29687536-12-293031-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止假如是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)日用紅墨水筆在40℃以上對應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)21/3手術(shù)2三測單繪制412/4如在6天中遇有新月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。第17頁CompanyLogo40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出對應(yīng)時間，要求詳細(xì)到小時和分鐘。該時間用漢字書寫，填寫在靠近側(cè)時間欄內(nèi)、一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院--八時二十分分娩--二十時十三分轉(zhuǎn)外科--九時二十分出院--十五時三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制42第18頁CompanyLogo體溫繪制①體溫每格為0.1℃

，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“

”、肛溫為“

”、腋溫為“×

”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫辦法實(shí)施后，普通30min后測體溫，以“

”表示，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前溫度相連。三測單繪制第19頁CompanyLogo體溫繪制④當(dāng)體溫<35℃時，稱為體溫不升者。在35℃線以下對應(yīng)時間縱格內(nèi)用紅筆寫上“不升”，不與相鄰溫度相連。三測單繪制不升第20頁4)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)色或黑色筆寫上一小寫英文字母“v”，（verified，核實(shí)）以示核實(shí)過。

5)遇拒試、外出時，在40-42℃橫線之間用紅筆寫拒試、外出或請假，在前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。6）需親密觀察體溫病人，如醫(yī)囑為“每小時測體溫一次”，其中屬于體溫單上要求照常填寫，其余時間測得體溫統(tǒng)計在護(hù)理統(tǒng)計單上。CompanyLogo第21頁CompanyLogo脈搏繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重合時，在口溫

或腋“×”外以“

”表示，在肛溫“

”內(nèi)畫紅點(diǎn)“

”④脈搏短絀時，以“

”表示心率，“

”表示脈搏,二者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制第22頁CompanyLogo

呼吸繪制統(tǒng)計患者自主呼吸次數(shù)，用紅色數(shù)字統(tǒng)計，相鄰兩次上下錯開，每頁首記呼吸從上開始寫。18182022使用呼吸機(jī)患者呼吸,以黑筆畫R表示。三測單繪制R

RR第23頁CompanyLogo大、小便統(tǒng)計大、小便以24小時為單位統(tǒng)計，用藍(lán)筆填寫在三測單對應(yīng)欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，導(dǎo)尿以“C”表示；小便失禁用“※”表示。﹢0※⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁以“※”；人工肛門用“☆”表示⑶灌腸用“

E”

表示。①“

0/E”

表示灌腸后無大便；②“

1/E

”

表示灌腸后大便1次；③“

1，2/E

”

表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120※﹢1，1/E三測單繪制第24頁CompanyLogo體重、BP、出入量等統(tǒng)計用藍(lán)筆統(tǒng)計體重、BP、出入量各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。用紅筆統(tǒng)計藥品過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示220015001300青霉素TAT三測單繪制第25頁CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同時測量并統(tǒng)計七歲以下兒童只測T1820202218三測單繪制第26頁CompanyLogo每個同學(xué)依據(jù)三測單繪制病案上病人資料，獨(dú)立繪制一張完整三測單。下次上課前上交繪好三測單。課后練習(xí)第27頁ThankYou!第28頁技術(shù)22-2醫(yī)囑單處理方法概念依據(jù)患者病情需要確定治療、檢驗(yàn)等計劃書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作主要依據(jù)也是操作前后查核依據(jù)內(nèi)容種類處理包含：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥品劑量及使用方法、各種檢驗(yàn)、治療、醫(yī)生和護(hù)士署名。

長久醫(yī)囑

暫時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑第29頁CompanyLogo護(hù)士署名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578長久醫(yī)囑

有效時間在24h以上至醫(yī)囑停頓。當(dāng)醫(yī)生注明停頓時間后醫(yī)囑失效。流質(zhì)第30頁CompanyLogo暫時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:00-05-02執(zhí)行者署名執(zhí)行時間護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始暫時醫(yī)囑

有效時間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，普通只執(zhí)行一次。第31頁CompanyLogo

長久備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停頓日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

依據(jù)病情需要又分為長久備用醫(yī)囑和暫時備用醫(yī)囑兩種。

暫時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s第32頁特殊醫(yī)囑：寫在暫時醫(yī)囑單上。1.一天內(nèi)需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)次醫(yī)囑，如奎尼丁0.2gq2h×5。2.天天一次需要連續(xù)執(zhí)行數(shù)天醫(yī)囑，如痰培養(yǎng)qd×3d。CompanyLogo第33頁醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑輕重緩急，合理安排執(zhí)行次序。

2．先暫時，后長久先執(zhí)行暫時醫(yī)囑，后執(zhí)行長久醫(yī)囑。CompanyLogo第34頁CompanyLogo護(hù)士署名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578護(hù)士將長久醫(yī)囑欄內(nèi)醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30

青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名定時執(zhí)行長久醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明詳細(xì)執(zhí)行時間，第35頁CompanyLogo注射——注射大卡、注射藥處方輸液——輸液卡、長久治療本口服——口服給藥大卡、口服給藥小卡、口服藥大處方護(hù)理卡——飲食、護(hù)理級別、病危、病重、吸氧卡片用鉛筆紙張用鋼筆

第36頁CompanyLogo暫時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:00-05-02執(zhí)行者署名執(zhí)行時間護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在暫時醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間暫時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到暫時治療本或交班統(tǒng)計本上。會診、手術(shù)、檢驗(yàn)等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室。第37頁CompanyLogo

3．備用醫(yī)囑

（1）長久備用醫(yī)囑：

醫(yī)生開寫在長久醫(yī)囑單上，按長久醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在暫時醫(yī)囑單上統(tǒng)計執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次執(zhí)行時間。第38頁CompanyLogo（2）暫時備用醫(yī)囑：

醫(yī)生開寫在暫時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按暫時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。第39頁CompanyLogo暫時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k未用安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst王蘭9:10青霉素皮試（）9:00-05-02執(zhí)行者署名執(zhí)行時間護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始第40頁CompanyLogo停頓醫(yī)囑

護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷對應(yīng)項(xiàng)目，注明停頓日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容停頓日期和時間欄內(nèi)注明停頓日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第41頁CompanyLogo李芳護(hù)士署名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578第42頁CompanyLogo

重整醫(yī)囑凡長久醫(yī)囑欄超出3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。在原醫(yī)囑最終一行下面畫一紅橫線，在紅線下正中用藍(lán)（黑）墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑中有效長久醫(yī)囑，按原日期排列次序抄錄在紅線下。抄錄完成須兩人查對無誤，重整者署名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即一樣用藍(lán)（黑）墨水筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或“分娩醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上醫(yī)囑自行停頓。第43頁CompanyLogo李芳李芳李芳護(hù)士署名10：0005—0410：009:00馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號057805-04劉鳳劉鳳9:00第44頁CompanyLogo護(hù)士署名馬蘭王英劉鳳青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-03病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:0005-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號057805-059:00重整醫(yī)囑整理后醫(yī)囑單第45頁CompanyLogo第46頁CompanyLogo（五）醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)

1．處理醫(yī)囑時如有疑問，必須問詢或查對清楚后再執(zhí)行。2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后方可生效

普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。3.醫(yī)囑須每班、每日查對，每七天總查對，查對后署名。4.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班統(tǒng)計上注明。5.凡是已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行醫(yī)囑,（或抄錯醫(yī)囑）不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個字上重合用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。第47頁CompanyLogo李芳李芳護(hù)士署名10；0005—04馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid青霉素80萬imq6h測BP、pq6h10:0005-0310:00劉鳳9:0005-04流質(zhì)病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師署名時間日期時間日期停止查對者護(hù)士署名醫(yī)師署名醫(yī)囑內(nèi)容開始長久醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號0578劉鳳9:00取消劉鳳第48頁CompanyLogo附：伴隨高科技發(fā)展，當(dāng)前有醫(yī)院在醫(yī)囑開出、執(zhí)行與謄錄過程中均使用了電子計算機(jī)，因各醫(yī)院使用軟件不一樣，故使用方法從略。

第49頁三、出入量統(tǒng)計單

入量項(xiàng)目：①輸液量、輸血量②口服各種食物和飲料③經(jīng)鼻胃管、腸管輸入營養(yǎng)液等第50頁出入量統(tǒng)計單出量項(xiàng)目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，液體以毫升為單位統(tǒng)計。第51頁第52頁（二）統(tǒng)計方法

1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫統(tǒng)計單眉欄項(xiàng)目及頁碼。2.出入液量統(tǒng)計晨7時到晚19時用藍(lán)（黑）色墨水筆，晚19時到次晨7時用紅色墨水筆統(tǒng)計。

3.出入液量總結(jié)普通每日于晚19時作12小時小結(jié)一次(藍(lán)線)，次晨7時做24小時總結(jié)（紅線）。4.統(tǒng)計應(yīng)及時、準(zhǔn)確，不需繼續(xù)統(tǒng)計出入液量、病人出院或死亡后，統(tǒng)計單不保留。CompanyLogo第53頁出入量統(tǒng)計單●特護(hù)、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要統(tǒng)計24小時液體出入量。●統(tǒng)計要客觀，不可屢次總和后統(tǒng)計。測量容器要固定統(tǒng)一，防止數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計后，體溫單上及時填寫。●碰到交接班時間統(tǒng)計引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流袋，以免重復(fù)統(tǒng)計，造成統(tǒng)計量誤差。（對于需要留給醫(yī)生查看，本班統(tǒng)計引流量后，注明未傾倒。）●統(tǒng)計藥品時間和暫時醫(yī)囑及巡視卡上簽署執(zhí)行時間要吻合。第54頁例1：醫(yī)囑10:28停記24小時出入量第55頁CompanyLogo三、護(hù)理統(tǒng)計單

護(hù)理統(tǒng)計是病人住院期間，護(hù)士對病人實(shí)施整體護(hù)理全過程真實(shí)統(tǒng)計。護(hù)理統(tǒng)計分為普通病人護(hù)理統(tǒng)計和危重病人護(hù)理統(tǒng)計。（一）普通病人護(hù)理統(tǒng)計

1．統(tǒng)計內(nèi)容包含病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。

2．書寫要求（1）普通病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有統(tǒng)計。（2）擇期手術(shù)前一日及其它手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有統(tǒng)計。（3）二、三級護(hù)理病人每七天定時統(tǒng)計。（4）病情改變及護(hù)理辦法和效果應(yīng)隨時統(tǒng)計。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件書寫第56頁CompanyLogo第57頁四、尤其護(hù)理統(tǒng)計單（一）內(nèi)容

主要內(nèi)容為病人生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護(hù)理辦法及其效果等。（二）統(tǒng)計方法和要求1.眉欄填寫用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫眉欄項(xiàng)目及頁碼。2.生命體征和出入液量統(tǒng)計3.病情觀察、治療和護(hù)理辦法統(tǒng)計4.小結(jié)和總結(jié)日間（晨7時至晚19時）用藍(lán)（黑）色墨水筆統(tǒng)計，夜間（晚19時至次晨7時）用紅色墨水筆統(tǒng)計5.病人出院或死亡后，危重病人護(hù)理統(tǒng)計單應(yīng)歸入病案保留第58頁CompanyLogo第59頁CompanyLogo尤其護(hù)理統(tǒng)計單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號1020時間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理統(tǒng)計署名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其它(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅24h小結(jié)輸入2300排出1800第60頁CompanyLogo病室交班匯報

病室匯報是由值班護(hù)士書寫書面交班匯報，內(nèi)容包含值班期間病室情況、患者病情及下一班需要注意問題等。接班護(hù)士閱讀病室匯報后，可了解病室全天工作動態(tài)和患者身心情況使護(hù)理工作連續(xù)、有計劃進(jìn)行第61頁CompanyLogo第62頁CompanyLogo書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全方面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名第63頁CompanyLogo書寫次序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

依據(jù)以下次序再按床號次序書寫離開病室患者，如出院-—轉(zhuǎn)出—死亡進(jìn)入病室患者，如新入院—轉(zhuǎn)入重點(diǎn)護(hù)理患者，如手術(shù)—分娩—危重、有異常情況每位患者書寫次序先寫床號、姓名、診療；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診療下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識第64頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要統(tǒng)計搶救過程及死亡時間。第65頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入患者

應(yīng)匯報入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在護(hù)理問題、給予治療護(hù)理辦法及治療效果等。第66頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…3

已手術(shù)患者

匯報實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。

第67頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…4

準(zhǔn)備手術(shù)患者

匯報術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。第68頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…5產(chǎn)婦

產(chǎn)前應(yīng)匯報胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后匯報產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有沒有排尿、嬰兒情況等。第69頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…6

危重患者

匯報生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊搶救治療、護(hù)理辦法及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意問題。第70頁CompanyLogo書寫內(nèi)容…7

病情有突然改變患者

匯報病情改變情況、采取治療護(hù)理辦法、需要連續(xù)觀察和處理事項(xiàng)等。第71頁CompanyLogo

老年、小兒和生活不能自理患者匯報飲食、生活護(hù)理情況及有沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。上述患者除匯報病情外，還應(yīng)匯報患者心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成事項(xiàng)。

第72頁CompanyLogo第73頁CompanyLogo病室匯報………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0

病危1

死亡0出生0

病危1

死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0

手術(shù)0

分娩0轉(zhuǎn)入0

手術(shù)0

分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，連續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功效3級

“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0

出院0

轉(zhuǎn)出0入院0

出院0

轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時至早晨七時患者總數(shù)35人下午五時至午夜十二時患者總數(shù)32人早晨八時至下午五時患者總數(shù)35人病區(qū)8年10月18日第1頁第74頁CompanyLogo第75頁六、護(hù)理病歷

相關(guān)病人健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理計劃、護(hù)理辦法和效果評價等，均組成了護(hù)理病案。第76頁

護(hù)理統(tǒng)計上每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！沒有被統(tǒng)計即沒有發(fā)生！提升書寫質(zhì)量，躲避法律風(fēng)險第77頁CompanyLogo

六、護(hù)理病歷

（一）入院護(hù)理評定單入院護(hù)理評定單是護(hù)理病歷首頁是病人入院后首次進(jìn)行初步護(hù)理評定統(tǒng)計。主要內(nèi)容為病人普通情況、簡明病史、護(hù)理體檢、生活情況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合項(xiàng)目上打“√”即可。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件書寫第78頁CompanyLogo表21-6病人入院護(hù)理評定單姓名張亮床號

15

科別內(nèi)科病室

5

住院號

62583(一)普通資料姓名張亮性別男年紀(jì)

53歲職業(yè)干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學(xué)宗教信仰無聯(lián)絡(luò)地址仁和小區(qū)8-3-202

聯(lián)絡(luò)人李霞電話

12345678主管醫(yī)師趙凱護(hù)士王英搜集資料時間

.11.25.3pm入院時間

.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫(yī)療診療急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡明病史)

心前區(qū)連續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過敏史：無√有(藥品

食物

其它

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其它

(二)生活情況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質(zhì)流質(zhì)禁食食欲：正?！淘黾涌哼M(jìn)

天／周／月下降／厭食

天／周／月近期體重改變：無√增加／下降

kg／

月(原因

)其它

2．睡眠／休息休息后體力是否輕易恢復(fù)：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢噩夢失眠√第79頁CompanyLogo輔助睡眠：無藥品其它方法其它

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒癖好吸煙：無偶然吸煙經(jīng)常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無偶然飲酒經(jīng)常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動自理：全部障礙(進(jìn)食沐浴／衛(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因

)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√連續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其它

（三)體格檢驗(yàn)T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重

85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√意識含糊嗜睡譫妄昏迷語言表示：清醒√含糊語言困難失語定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時間地點(diǎn)人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正?！坛奔t蒼白發(fā)紺黃染第80頁CompanyLogo皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點(diǎn)其它

褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍

)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑其它：

3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸√機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則√異常頻率

28次／min深淺度：正常√深淺呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無輕易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其它：

4．循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則心律不齊√心率

112次／min水腫：無√有(部位／程度

)其它：第81頁CompanyLogo5．消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色

性質(zhì)

次數(shù)

總量

)

噯氣反酸燒灼感腹痛(部位／性質(zhì)

)腹部：軟√肌擔(dān)心壓痛／反跳痛可觸及包塊(部位／性質(zhì)

)腹水(腹圍

cm)其它：

6．生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其它：

7．認(rèn)知／感受疼痛：無有√部位／性質(zhì)心前區(qū)、壓榨性視力：正常√遠(yuǎn)／近視失明(左／右／雙側(cè))聽力：正?！潭Q重聽耳聾(左／右／雙側(cè))觸覺：正?！陶系K(部位

)嗅覺：正?！虦p弱缺失思維過程：正常注意力分散√遠(yuǎn)／近期記憶力下降思維混亂其它：

（四)心理社會方面1．情緒狀態(tài)鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼√悲傷無反應(yīng)2．就業(yè)狀態(tài)固定職業(yè)√喪失勞動力失業(yè)待業(yè)3．溝通希望與更多人交往√語言交流障礙不愿與人交往4．醫(yī)療費(fèi)用起源自費(fèi)勞保公費(fèi)醫(yī)療保險√其它5．與親友關(guān)系和睦√冷淡擔(dān)心6．碰到困難最愿向誰傾訴父母配偶√兒女其它(五)入院介紹(病人知道)

負(fù)責(zé)自己醫(yī)生、護(hù)士姓名，病室環(huán)境，病室制度(查房、進(jìn)餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規(guī)標(biāo)本留取法第82頁CompanyLogo

（二）護(hù)理計劃單

依據(jù)病人入院護(hù)理評定資料，按先后次序?qū)⒉∪俗o(hù)理診療列于計劃單上，并設(shè)定各自預(yù)期目標(biāo)，制訂對應(yīng)護(hù)理辦法，及時評價。第83頁CompanyLogo第84頁CompanyLogo第85頁CompanyLogo第86頁CompanyLogo第87頁CompanyLogo

（三）護(hù)理統(tǒng)計單護(hù)理統(tǒng)計單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序詳細(xì)方法，是處理病人健康問題統(tǒng)計。護(hù)理統(tǒng)計單記載著病人護(hù)理診療、護(hù)理人員針對健康問題實(shí)施護(hù)理辦法和執(zhí)行辦法后病人是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。假如病人健康問題沒有處理，需要及時分析原因，方便及時調(diào)整修改辦法。書寫時采取PIO護(hù)理統(tǒng)計格式第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件書寫第88頁CompanyLogo第89頁CompanyLogo第90頁CompanyLogo第91頁CompanyLogo第92頁CompanyLogo

（四）出院護(hù)理評定單

1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動概括統(tǒng)計。包含護(hù)理辦法是否落實(shí)、病人健康問題是否處理、預(yù)期目標(biāo)是否到達(dá)、護(hù)理效果是否滿意等。

2．出院指導(dǎo)

出院前要針對病人現(xiàn)實(shí)狀況，提出出院后在飲食、服藥、休息、功效鍛煉和定時復(fù)查等方面注意事項(xiàng)，必要時可為病人或家眷提供相關(guān)書面材料，護(hù)理人員要幫助不一樣病人在各自原有基礎(chǔ)上，取得更高水平身心健康、。第93頁CompanyLogo

表21-9出院護(hù)理評定單科別內(nèi)科

床號15

姓名張亮

性別男

年紀(jì)

53歲

疾病診療

急性廣泛前壁心肌梗死住院號62583人院日期

.11.25

出院日期

.12.7

住院天數(shù)

12天出院小結(jié)(護(hù)理過程與效果評價)：病人張亮，男，53歲以“急性廣泛前壁心肌梗死”于年11月25日2pm入院，神志清，心前區(qū)連續(xù)疼痛2小時，表情痛苦，經(jīng)過入院評定，護(hù)理診療：疼痛(胸痛)：主要是與心肌缺血、缺氧、壞死相關(guān)；潛在并發(fā)癥：心律失常；恐懼：與預(yù)感生命受到威脅相關(guān)；自理缺點(diǎn)：與絕對臥床休息相關(guān)；知識缺乏：與缺乏冠心病心絞痛預(yù)防、治療、飲食、運(yùn)動等知識相關(guān)。辦法：遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)吸氧2～4L／min，急性期絕對臥床休息，入院2天后疼痛緩解，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。向病人講解心肌梗死病人入院及時治療預(yù)后情況及主動配合醫(yī)生治療意義，通知

第94頁CompanyLogo病人慣用藥名稱、劑量、使用方法及藥品保留方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐對病情影響。囑病人排便困難時勿用力，教會病人放松術(shù)，制訂活動及恢復(fù)計劃，使病人在緩解期活動量由輕微逐步過渡到能夠自理。出院指導(dǎo)：1．保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律。2．戒煙酒，低鹽、低脂飲食，少許多餐，防止過飽。