2025ESC瓣膜性心臟病指南要點(diǎn)解析目

錄指南更新總覽心臟團(tuán)隊(duì)與心臟瓣膜中心主動脈瓣反流評估與干預(yù)主動脈瓣狹窄綜合決策二尖瓣反流介入與外科三尖瓣與多瓣膜病機(jī)械瓣抗凝與圍術(shù)期管理目

錄CONTENTS01妊娠與特殊人群02質(zhì)量指標(biāo)與轉(zhuǎn)化落地03總結(jié)與行動路線指南更新總覽012025年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2025）暨世界心臟病學(xué)大會（WCC2025）在西班牙馬德里舉行。大會首日，北京時間8月29日臨床實(shí)踐指南/共識正式更新！前言2025指南發(fā)布背景與亮點(diǎn)發(fā)布背景2025年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2025）暨世界心臟病學(xué)大會（WCC2025）在西班牙馬德里舉行，標(biāo)志著心血管領(lǐng)域的一次重要學(xué)術(shù)盛會。瓣膜中心網(wǎng)絡(luò)首次將“心臟瓣膜中心網(wǎng)絡(luò)”寫入正式推薦，強(qiáng)調(diào)了整合門診心臟瓣膜診所與?？菩呐K瓣膜中心的重要性，以提供最佳診療服務(wù)。影像技術(shù)升級三維超聲、心臟磁共振成像（CMR）和CT在瓣膜性心臟病的評估中地位提升，為精準(zhǔn)診斷提供了更有力的支持。介入技術(shù)循證TAVI、TEER等介入技術(shù)的循證等級再次提高，為臨床實(shí)踐提供了更堅(jiān)實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)。心臟團(tuán)隊(duì)與心臟瓣膜中心區(qū)域性心臟瓣膜綜合網(wǎng)絡(luò)整合了門診心臟瓣膜診所與?？菩呐K瓣膜中心，可為患者提供最佳診療服務(wù)。心臟瓣膜中心需滿足機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)要求，并力爭實(shí)現(xiàn)高手術(shù)量與出色的臨床結(jié)局。心臟團(tuán)隊(duì)的推薦意見應(yīng)基于本指南建議、相關(guān)最新證據(jù)、關(guān)鍵醫(yī)學(xué)考量因素及患者偏好。心臟團(tuán)隊(duì)的核心成員應(yīng)包括主診心內(nèi)科醫(yī)生、瓣膜病亞?？菩膬?nèi)科醫(yī)生、高級心血管影像與圍手術(shù)期影像指導(dǎo)專家，以及具備瓣膜介入培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專業(yè)能力的外科醫(yī)生和介入心內(nèi)科醫(yī)生。心臟團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)分工核心成員心臟團(tuán)隊(duì)核心成員包括主診心內(nèi)科醫(yī)生、瓣膜病亞專科心內(nèi)科醫(yī)生、高級心血管影像與圍手術(shù)期影像指導(dǎo)專家，以及具備瓣膜介入培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專業(yè)能力的外科醫(yī)生和介入心內(nèi)科醫(yī)生。職責(zé)分工心臟團(tuán)隊(duì)需在門診篩查、影像復(fù)核、干預(yù)策略、術(shù)后隨訪四環(huán)節(jié)留下集體決策記錄，確保每一例重度瓣膜病患者均獲得基于最新證據(jù)、患者偏好及風(fēng)險獲益評估的個體化方案。心臟團(tuán)隊(duì)與心臟瓣膜中心宜采用區(qū)分高手術(shù)量中心與低手術(shù)量中心的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作模式，較復(fù)雜手術(shù)應(yīng)集中在經(jīng)驗(yàn)最豐富（即手術(shù)量處于上四分位）的中心開展。需向患者、轉(zhuǎn)診心內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生告知該網(wǎng)絡(luò)的組織架構(gòu)信息。瓣膜中心網(wǎng)絡(luò)與轉(zhuǎn)診機(jī)制網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作模式宜采用區(qū)分高手術(shù)量中心與低手術(shù)量中心的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作模式，較復(fù)雜手術(shù)應(yīng)集中在經(jīng)驗(yàn)最豐富（即手術(shù)量處于上四分位）的中心開展。轉(zhuǎn)診機(jī)制需向患者、轉(zhuǎn)診心內(nèi)科醫(yī)生及全科醫(yī)生告知該網(wǎng)絡(luò)的組織架構(gòu)信息，確保區(qū)域內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。主動脈瓣反流評估與干預(yù)02AR嚴(yán)重程度與主動脈解剖評估01評估挑戰(zhàn)經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）評估AR嚴(yán)重程度仍具挑戰(zhàn)性，目前干預(yù)閾值多基于二維超聲測量結(jié)果。02精準(zhǔn)評估三維超聲心動圖與心臟磁共振成像（CMR）能更精準(zhǔn)評估左心室容積與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。03主動脈直徑因AR發(fā)病機(jī)制可能與主動脈直徑密切相關(guān)，需精準(zhǔn)測量主動脈根部各水平（瓣環(huán)、竇部、竇管交界）直徑。AR手術(shù)指征與術(shù)式選擇策略手術(shù)指征手術(shù)指征需結(jié)合癥狀、左心室容積、LVEF及主動脈直徑綜合判斷。標(biāo)準(zhǔn)治療盡管瓣膜置換仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，主動脈瓣修復(fù)（或合并根部瘤時的瓣膜保留術(shù)）正逐漸推廣。經(jīng)導(dǎo)管治療目前針對AR的經(jīng)導(dǎo)管治療方案有限，僅適用于無法接受手術(shù)的患者。主動脈瓣狹窄綜合決策03重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)與血流評估診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷重度AS需綜合評估壓力梯度（最可靠指標(biāo)）、主動脈瓣面積（AVA）、血流狀態(tài)、瓣膜鈣化程度及左心室功能。血流評估選擇最適宜的干預(yù)方式時，需結(jié)合患者臨床特征（年齡、預(yù)期壽命、合并疾?。⒀芘c瓣膜解剖結(jié)構(gòu)（尤其經(jīng)股動脈經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）可行性及鈣化模式）、手術(shù)風(fēng)險。終身管理以及再次干預(yù)的可能性與風(fēng)險（終身管理）。TAVI與外科AVR選擇路徑患者特征需結(jié)合患者臨床特征（年齡、預(yù)期壽命、合并疾病）進(jìn)行綜合評估。解剖結(jié)構(gòu)考慮血管與瓣膜解剖結(jié)構(gòu)（尤其經(jīng)股動脈經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）可行性及鈣化模式）。手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)風(fēng)險，以及再次干預(yù)的可能性與風(fēng)險（終身管理）。二尖瓣反流介入與外科04MR機(jī)制分型與影像評估流程超聲診斷流程二尖瓣反流的超聲診斷流程包括多參數(shù)評估反流嚴(yán)重程度、評估二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)（通常通過三維經(jīng)食管超聲心動圖（TOE））、明確反流機(jī)制。反流機(jī)制明確反流機(jī)制（原發(fā)性MR、心室繼發(fā)性MR、心房繼發(fā)性MR），并評估心臟損傷情況。影像評估影像評估流程需結(jié)合多參數(shù)，確保對二尖瓣反流的全面評估。原發(fā)性MR干預(yù)策略與TEER指征01外科修復(fù)重度原發(fā)性MR，外科二尖瓣修復(fù)是首選治療方式。02經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)對于心臟團(tuán)隊(duì)評估為無法手術(shù)或高手術(shù)風(fēng)險的患者，推薦行經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）。03心臟損傷無癥狀但存在心臟損傷（如中度及以上三尖瓣反流）的原發(fā)性MR患者，也應(yīng)優(yōu)先選擇外科二尖瓣修復(fù)。繼發(fā)性MR綜合管理與TEER地位藥物治療心室繼發(fā)性MR，初始治療需采用指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT），必要時聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）。經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)無冠狀動脈疾?。–AD）且藥物治療效果不佳的有癥狀患者，推薦行二尖瓣TEER。外科手術(shù)合并復(fù)雜CAD或不適合TEER的患者，可考慮二尖瓣外科手術(shù)。三尖瓣與多瓣膜病05三尖瓣反流評估與干預(yù)閾值首選治療合并左心瓣膜病且伴有中度及以上TR時，首選治療方式為同期三尖瓣修復(fù)術(shù)。風(fēng)險評估評估孤立性重度TR患者時，強(qiáng)烈建議使用風(fēng)險評分評估右心室（RV）及繼發(fā)器官功能障礙。手術(shù)干預(yù)低手術(shù)風(fēng)險且無重度右心室功能障礙的孤立性重度TR患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。三尖瓣狹窄與多瓣膜處理順序01罕見疾病三尖瓣狹窄在高收入國家是獲得性心臟瓣膜病變得非常罕見表現(xiàn)。02病因關(guān)聯(lián)三尖瓣狹窄主要與風(fēng)濕性瓣膜病、類癌綜合征或酶異常（如法布里病或惠普爾?。┫嚓P(guān)。03外科置換對有癥狀的三尖瓣狹窄的治療主要涉及外科三尖瓣置換。機(jī)械瓣抗凝與圍術(shù)期管理06機(jī)械瓣抗凝目標(biāo)與自我監(jiān)測01抗凝目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）治療范圍需根據(jù)機(jī)械瓣類型、解剖位置及患者血栓風(fēng)險特征綜合調(diào)整。02自我監(jiān)測對患者培訓(xùn)、指導(dǎo)自我監(jiān)測與健康教育，可提高INR穩(wěn)定性及治療時間在治療窗內(nèi)（TTR）的比例。03非心臟手術(shù)機(jī)械瓣患者接受小型或微創(chuàng)非心臟手術(shù)（NCS）時，無需中斷維生素K拮抗劑（VKA）治療。非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗橋接策略手術(shù)風(fēng)險需評估手術(shù)相關(guān)及患者個體相關(guān)的圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥風(fēng)險，并向患者及外科團(tuán)隊(duì)充分告知。術(shù)前干預(yù)對于有癥狀重度主動脈狹窄患者若需接受高危緊急NCS，術(shù)前可考慮球囊主動脈瓣成形術(shù)（BAV）或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）。擇期手術(shù)對于計劃接受擇期NCS的患者，推薦術(shù)前先行主動脈瓣干預(yù)。妊娠與特殊人群07瓣膜病女性妊娠前評估清單孕前管理對于患有瓣膜性心臟病的女性，孕前及孕期管理決策需經(jīng)多學(xué)科妊娠心臟團(tuán)隊(duì)討論制定。避免意外妊娠應(yīng)避免意外妊娠，確保孕前對病情有充分的評估和準(zhǔn)備。病情糾正在考慮妊娠前，需要先糾正臨床重度二尖瓣狹窄、有癥狀重度主動脈瓣狹窄等情況。妊娠期干預(yù)與分娩方式選擇干預(yù)時機(jī)孕中期可行球囊擴(kuò)張治療重度MS，射線暴露需<5分鐘并腹部屏蔽。TAVI手術(shù)TAVI僅用于極度高危且無法外科的AS。分娩方式多數(shù)患者首選經(jīng)陰道分娩；剖宮產(chǎn)指征包括服用口服抗凝藥（OAC）期間早產(chǎn)、重度MS/AS等情況。質(zhì)量指標(biāo)與轉(zhuǎn)化落地08瓣膜病質(zhì)控指標(biāo)與數(shù)據(jù)平臺質(zhì)控指標(biāo)中心必須上報的10項(xiàng)核心指標(biāo)：術(shù)前影像完成率、干預(yù)指征符合率、術(shù)后院內(nèi)死亡率等。數(shù)據(jù)平臺建議建立區(qū)域云數(shù)據(jù)庫，自動抓取電子病歷字段，每季度反饋雷達(dá)圖。掛鉤機(jī)制與醫(yī)保支付、醫(yī)師晉升掛鉤，形成閉環(huán)管理?？剖遗嘤?xùn)與患者教育工具包科室培訓(xùn)每月一例復(fù)雜病例MDT復(fù)盤、每季度一次模擬穿刺操作、每年一次跨院盲評影像?；颊呓逃颊呓逃ぞ甙ǎ盒g(shù)前風(fēng)險對話腳本、抗凝記錄卡、康復(fù)階段運(yùn)動處方二維碼。依從性提升強(qiáng)調(diào)使用通俗語言解釋瓣膜干預(yù)與抗凝重要性，提高患者依從性與滿意度?？偨Y(jié)與行動路線09核心推薦速覽與誤區(qū)提醒核心推薦匯總19條必須熟記的核心推薦，如重度AR根部直徑男≥50mm、女≥45mm即手術(shù)。干預(yù)順序左心瓣膜術(shù)中度以上TR必須同期修復(fù)；多瓣膜病先下游后上游序