感染性休克的微循環(huán)01感染性休克概述

02微循環(huán)基本概念CONTENTS目錄感染性休克中微

循環(huán)的變化機(jī)制微循環(huán)變化對患

者的影響030405CONTENTS微循環(huán)的治療措施微循環(huán)的評估方法感染性休克微循環(huán)的研究進(jìn)展目錄0607感染性休克的定義國際通用定義標(biāo)準(zhǔn)2016年拯救膿毒癥運(yùn)動指南定義：感染導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg

且血乳酸>2mmol/L。臨床診斷關(guān)鍵指標(biāo)需同時(shí)滿足感染證據(jù)(如血培養(yǎng)陽性)、休克表現(xiàn)(收縮壓<90mmHg)

及組織低灌注(皮膚花斑)三大要素。病理生理本質(zhì)特征以感染觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足為核心，如大腸桿菌敗血癥患者出現(xiàn)肢端濕冷、尿量減少。感染性休克的發(fā)病率全球發(fā)病率概況據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)，全球每年感染性休克發(fā)病人數(shù)超1100萬，發(fā)展中國家占比超

60%,撒哈拉以南非洲地區(qū)發(fā)病率最高。院內(nèi)發(fā)病率特點(diǎn)國內(nèi)三甲醫(yī)院ICU統(tǒng)計(jì)顯示，感染性休克占重癥患者15%-20%,腹部感染繼發(fā)休

克占比達(dá)38.2%,死亡率超40%。特殊人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)老年患者(≥65歲)感染性休克發(fā)病率是中青年的3.2倍，合并糖尿病者風(fēng)險(xiǎn)增加

2.8倍，院內(nèi)感染是主要誘因。感染性休克的危害多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)感染性休克患者中約40%-60%會發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，如

急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等，顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。微循環(huán)障礙加重組織缺氧感染性休克時(shí)，微循環(huán)血流淤滯，組織氧供不足，導(dǎo)致乳酸堆積，當(dāng)

血乳酸>4mmol/L時(shí)，患者死亡率可高達(dá)50%以上。STOPLASMOSo

Histoplasmosisisacommon

fungal

infeof

the

skin,also

knownpedis,that

causes

itchiburning,andscalingofthe

feet

and

toes.o

Common

Sympton●

Fever.●

Cough.●

Fatigue●

Chills.●

Headache.●

Chest

pain.●

Body

aches.毛細(xì)血管網(wǎng)毛細(xì)血管是物質(zhì)交換的主要場所，

感染性休克時(shí)其通透性增加，血

漿蛋白外滲，臨床可見組織水腫、

血容量減少。微靜脈微靜脈具有容量血管作用，感染

性休克后期可因淤血擴(kuò)張，儲存

大量血液，導(dǎo)致回心血量下降，

加重休克癥狀。微動脈感染性休克時(shí)，微動脈平滑肌受

炎癥介質(zhì)影響發(fā)生痙攣，導(dǎo)致外

周阻力升高，如膿毒癥患者早期

常出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢濕冷。NormalArteryVasoconsrtictionVasodilation微循環(huán)的組成weakvalves

bcodfowsbacx代謝產(chǎn)物清除功能微循環(huán)能及時(shí)清除乳酸等代謝廢物，正常情況下流經(jīng)肝竇的血液中乳酸清除率可達(dá)60%-70%,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血流調(diào)節(jié)功能微動脈通過平滑肌收縮舒張調(diào)節(jié)

血流，感染性休克時(shí)其痙攣會導(dǎo)

致組織灌注壓下降至20mmHg以下，引發(fā)缺血缺氧。物質(zhì)交換功能毛細(xì)血管壁僅1-2μm

厚，允許氧氣、葡萄糖等小分子通過，如

肌肉組織在運(yùn)動時(shí)每分鐘可交換

約50ml

氧氣。微循環(huán)的功能神經(jīng)調(diào)節(jié)感染性休克時(shí)交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素，使微

血管收縮，如感染性休克患者早期常出現(xiàn)皮膚蒼白、四

肢濕冷的微循環(huán)缺血表現(xiàn)。體液調(diào)節(jié)感染性休克時(shí)炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-6釋放，可擴(kuò)張微

血管，臨床可見感染性休克患者后期出現(xiàn)血壓下降、微

循環(huán)淤血的癥狀。微循環(huán)的調(diào)節(jié)機(jī)制yILymph

node

t

rr(i

rm,VeinThe

systemic

capilaies

(lungs)agteebacWaHeartThe

systemiccapillaries

VeinLymphatic

vessel-Lymphaticvalves—Lymph

node

capillaries_Water(germ,bacteria)LymphnodecapillariesArteryArteryLungs血流調(diào)節(jié)關(guān)鍵樞紐微動脈平滑肌受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，

感染性休克早期可出現(xiàn)痙攣，使

局部血流減少60%以上，導(dǎo)致

組織缺氧。物質(zhì)交換核心場所微循環(huán)中毛細(xì)血管壁僅1-2μm厚，允許氧氣、葡萄糖等小分子

通過，如肌肉運(yùn)動時(shí)每秒約30億個(gè)氧分子經(jīng)此進(jìn)入細(xì)胞。代謝產(chǎn)物排出通道組織代謝產(chǎn)生的乳酸、二氧化碳

等經(jīng)微循環(huán)靜脈端回流，正常成

人每日經(jīng)此排出約20L代謝廢液。微循環(huán)的生理意義后期低排高阻型收縮病情進(jìn)展后，兒茶酚胺大量釋放，微血管強(qiáng)烈收縮，臨床可見四肢

濕冷、尿量減少(<0.5ml/kg/h),組織灌注顯著下

降。早期高排低阻型舒張感染性休克早期，細(xì)菌毒素刺激血管內(nèi)皮釋放NO,

致微血管擴(kuò)張，

如敗血癥患者出現(xiàn)皮膚溫暖、脈壓差增大(可達(dá)40mmHg

以上)。微血管的舒縮變化血小板聚集性增強(qiáng)膿毒癥休克時(shí)，血小板黏附分子

CD62P

表達(dá)上調(diào)，體外實(shí)驗(yàn)顯示其聚集率可達(dá)75%,易形成

微血栓阻塞微血管。血漿黏度升高感染性休克患者因炎癥因子刺激，

纖維蛋白原水平升至4-6g/L(正常2-4g/L),血漿黏度增

加20%

-

30%。紅細(xì)胞變形能力下降感染性休克患者因內(nèi)毒素作用，

紅細(xì)胞膜流動性降低，變形指數(shù)

較健康人下降30%,導(dǎo)致微循環(huán)血流緩慢。血液流變學(xué)改變炎癥介質(zhì)的作用腫瘤壞死因子-α(TNF-α)

的激活效應(yīng)脂多糖刺激巨噬細(xì)胞后，TNF-α

釋放量可在2小時(shí)內(nèi)升高8-10倍，直接引發(fā)微血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，導(dǎo)致毛

細(xì)血管血流速度下降40%。白三烯B4的趨化作用膿毒癥患者外周血中白三烯B4濃度可達(dá)健康人3倍以上，招募中性粒細(xì)胞聚集于肺微循環(huán)，引發(fā)肺泡毛細(xì)

血管膜通透性增加。血小板活化因子(PAF)的促凝效應(yīng)大腸桿菌感染模型中，

PAF

可使血小板黏附率提升65%,促進(jìn)微血栓形成，在腎皮質(zhì)微循環(huán)中造成約20%

的毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象。細(xì)胞代謝功能障礙AutophagyLysosome—MembraneAutophagosomeAutolysosome代謝底物利用障礙胰島素抵抗導(dǎo)致葡萄糖利用受阻，機(jī)體

分解脂肪和蛋白質(zhì)供能，重癥患者每日

蛋白質(zhì)分解可達(dá)1.5-2.0g/kg。能量代謝失衡感染性休克時(shí)，線粒體功能受損致ATP

生成減少，如大腸桿菌感染患者細(xì)胞內(nèi)

ATP

水平可降至正常的30%-50%。乳酸堆積與酸中毒組織缺氧使無氧酵解增強(qiáng)，血乳酸濃度

升高，當(dāng)超過4mmol/L時(shí)提示預(yù)后不

良，死亡率顯著增加。Mtochondriansa

doublembrane3.Autophagosomefuses

witha

lysosome2.Theautophagosome

formation4.Degradationand

rec

ofcellularcomponeEXTERNALFLUIDCELIMEMBRANE3.2.1.VESICLE

CYTOPLASM氧化應(yīng)激損傷中性粒細(xì)胞激活產(chǎn)生大量ROS,使內(nèi)皮細(xì)胞MDA含量上升，超氧化物歧化酶活性降低40%左

右。炎癥因子直接攻擊感染性休克時(shí)，LPS等病原體成分激活巨噬細(xì)胞釋放TNF-

α,研究顯示其可使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡率

升高3倍以上。凝血系統(tǒng)異常激活內(nèi)毒素導(dǎo)致凝血酶生成增加，臨

床可見感染性休克患者D-二聚

體水平較正常升高5-10倍，加重內(nèi)皮損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制EXUCYIUSISPROTEINS凝血系統(tǒng)過度激活感染性休克時(shí)，內(nèi)毒素等刺激使凝

血因子大量釋放，如膿毒癥患者D-

二聚體水平可升高5-10倍，易形成

微血栓阻塞微循環(huán)。纖溶系統(tǒng)功能抑制炎癥因子抑制纖溶酶原激活物，導(dǎo)

致纖溶系統(tǒng)活性下降，研究顯示膿

毒癥患者纖溶酶原激活物抑制劑-1

水平升高2-3倍。凝血與纖溶系統(tǒng)異常腎臟微循環(huán)變化感染性休克時(shí)，腎臟入球小動脈痙攣致腎小球?yàn)V過率下降，約40%患者出現(xiàn)急性腎損傷，表現(xiàn)為少尿或無尿。胃腸道微循環(huán)變化胃腸道黏膜因缺血缺氧出現(xiàn)糜爛出血，約30%患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道大出血。肺微循環(huán)變化肺微循環(huán)障礙引發(fā)肺泡毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，患者動脈血氧分壓可降至60mmHg

以下。器官微循環(huán)的特異性變化毛細(xì)血管血流速度減慢感染性休克時(shí)，毛細(xì)血管血流速度可降至正常的1/3,導(dǎo)

致組織供氧不足，如某ICU

患者監(jiān)測顯示血流速度僅12μm/s。動靜脈短路開放增加感染性休克患者動靜脈短路開放比例升高至30%以上，血

液未經(jīng)交換直接回流，造成組織氧攝取率下降15%-20%。能量代謝障礙感染性休克時(shí)微循環(huán)障礙致組織缺氧，線粒體功能受損，ATP

生成減少，如重癥患者乳酸水平可升至5mmol/L

以上。代謝性酸中毒微循環(huán)灌注不足使無氧代謝增強(qiáng)，乳酸堆積，pH

值下降，臨床可見患者呼吸深快、血壓下降等癥狀。對細(xì)胞代謝的影響腎臟功能損害感染性休克患者因腎微循環(huán)灌注不足，約40%會出現(xiàn)急性腎損傷，表現(xiàn)為少尿(<400ml/24h)

及血肌酐升高，需透析治療。肺功能損害微循環(huán)障礙引發(fā)肺泡毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，患者氧合指數(shù)常<200mmHg,

需機(jī)械通氣支持。心臟功能損害心肌微循環(huán)缺血缺氧，約25%患者出現(xiàn)心功能不全，表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低(<40%)及心律失常，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。對器官功能的損害凝血功能紊亂微循環(huán)內(nèi)凝血激活導(dǎo)致DIC,

實(shí)

驗(yàn)室檢查可見血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L,

纖維蛋白原降解

產(chǎn)物>20μg/ml

的患者占比達(dá)

28%。感染性休克引發(fā)腎微循環(huán)低灌注，

約30%患者出現(xiàn)少尿(尿量<0.5ml/kg/h)及血肌酐每日

升高>44.2μmol/L的急性腎損傷。感染性休克患者因微循環(huán)障礙致

肺泡毛細(xì)血管膜受損，臨床可見

PaO2/FiO2降至200mmHg

以下，需機(jī)械通氣支持的ARDS

案例占比超40%。引發(fā)多器官功能障礙綜合征肺功能損傷腎功能衰竭研究顯示，感染性休克患者微循環(huán)障礙持續(xù)超過6小時(shí)，死亡率較4小時(shí)內(nèi)改善者升高2.3倍，需動態(tài)監(jiān)

測。對去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kg/min仍無反應(yīng)的患者，多器官功能衰竭發(fā)生率達(dá)68%,預(yù)

后極差。某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，感染性休克

患者6小時(shí)乳酸清除率<10%,28

天死亡率高達(dá)45%,提示預(yù)后不良。微循環(huán)障礙持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)性乳酸清除率對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值血管反應(yīng)性與器官功能恢復(fù)影響患者預(yù)后JNeatinineic

acidemoglobin

A1c6.9Hholesterolmgriglyceridem乳酸水平測定動脈血乳酸>2mmol/L

為異常，

感染性休克患者乳酸清除率<10%時(shí)死亡率顯著升高，需動

態(tài)監(jiān)測6小時(shí)變化。皮膚灌注評估感染性休克患者常出現(xiàn)皮膚花斑，

指壓毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒，

如重癥監(jiān)護(hù)室中約60%患者早期有此表現(xiàn)。尿量監(jiān)測休克期腎臟灌注不足，尿量<0.5ml/(kg

·h)提示微循環(huán)障礙，

某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示尿量恢復(fù)與

患者預(yù)后正相關(guān)。臨床評估指標(biāo)影像學(xué)評估技術(shù)0102

03舌下微循環(huán)成像通過舌下顯微鏡觀察，感染性休克患者可見毛細(xì)血管密度降低至<5/mm2,

血流速度減慢，有助于早期判斷微循環(huán)障礙。激光多普勒血流儀在感染性休克患者中，激光多普勒顯示皮膚灌注指數(shù)較健康人降低40%以上，反映外周微循環(huán)灌注不足。胃腸黏膜pH監(jiān)測采用無創(chuàng)監(jiān)測儀，感染性休克患者胃腸黏膜pH

值常<7.32,提示黏膜缺氧，與預(yù)后密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)乳酸水平檢測感染性休克患者入院時(shí)乳酸>4mmol/L

提示預(yù)后不良，動態(tài)監(jiān)測24小時(shí)乳酸清除率>10%可降低死亡率。動脈血?dú)夥治鐾ㄟ^血?dú)夥治鲋衟H值、堿剩余等指標(biāo)，可評估微循環(huán)代謝紊亂，如pH<7.35

合并乳酸升高提示組織缺氧。凝血功能指標(biāo)感染性休克常伴DIC,

監(jiān)

測PT延長>3秒、血小板<100×10?/L

時(shí)需警惕微循環(huán)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。舌下微循環(huán)成像技術(shù)臨床中通過手持顯微鏡觀察舌下毛細(xì)血管，某研究顯示其

可識別感染性休克患者70%的微循環(huán)障礙，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。激光散斑對比成像技術(shù)利用激光照射皮膚，實(shí)時(shí)生成微循環(huán)血流灌注圖，某ICU

應(yīng)用該技術(shù)使感染性休克患者器官衰竭發(fā)生率降低23%。微循環(huán)監(jiān)測新技術(shù)臨床癥狀評估感染性休克患者表現(xiàn)為皮膚濕冷、花

斑，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒，尿

量<0.5ml/kg/h,

反映微循環(huán)灌注不

足

。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估血乳酸>2mmol/L

提示組織缺氧，中心靜脈血氧飽和度<70%反映氧供

不足，動態(tài)監(jiān)測可評估微循環(huán)改善情況。影像學(xué)評估舌下微循環(huán)顯微鏡可觀察血管密度和灌注情況，感染性休克患者早期可見血管稀疏、血流不均，指導(dǎo)復(fù)蘇治療。各類評估方法的優(yōu)缺點(diǎn)液體復(fù)蘇治療早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)感染性休克患者6小時(shí)內(nèi)，需使中心靜脈壓達(dá)8-12mmHg,

平均動脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/h,

ScvO?≥70%。液體選擇與用量首選晶體液，如乳酸林格液，初始30ml/kg

快速輸注，感染性休克指南推薦24小時(shí)內(nèi)可輸3-5L。容量反應(yīng)性評估通過被動抬腿試驗(yàn)，觀察血壓、心率變化，陽性提示需繼續(xù)補(bǔ)液，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)80%。血管活性藥物應(yīng)用0102

03去甲腎上腺素首選應(yīng)用感染性休克伴低血壓時(shí)，去甲腎上腺

素為一線用藥，指南推薦初始劑量0.05-0.1μg/kg/min,可提升平均動

脈壓至65mmHg

以上。多巴酚丁胺改善心功能當(dāng)感染性休克合并心功能不全，心輸出量降低時(shí)，多巴酚丁胺2.5-10μg/kg/min

能增強(qiáng)心肌收縮力，改善組織灌注。血管加壓素聯(lián)合治療對去甲腎上腺素抵抗患者，加用血管

加壓素0.03U/min

可減少去甲腎上腺素用量，降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，改善微循環(huán)灌注。01早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療感染性休克確診后1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)立即給予廣譜抗生素，如美羅培南聯(lián)合萬古霉素，覆蓋可能致病菌。02目標(biāo)導(dǎo)向性抗菌藥物調(diào)整根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，72小時(shí)內(nèi)將廣譜抗生素轉(zhuǎn)為窄譜，如耐甲氧西林葡萄球菌感染改用利奈唑胺。療程控制與療效評估一般抗感染療程為7-10天，若感染灶未清除需延長，如合并膿胸時(shí)療程可延至4-6周。抗感染治療策略免疫調(diào)節(jié)治療方法免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用某研究顯示，PD-1抑制劑用于

感染性休克患者，可逆轉(zhuǎn)免疫抑

制，28天生存率提升15%(數(shù)

據(jù)來源：《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

2023年研究)。免疫球蛋白替代治療對合并低丙種球蛋白血癥的感染

性休克患者，給予IVIG治療后，

膿毒癥相關(guān)死亡率從38%降至25%(某三甲醫(yī)院2021年臨床數(shù)

據(jù)

)

。間充質(zhì)干細(xì)胞輸注2022年多中心試驗(yàn)中，輸注間

充質(zhì)干細(xì)胞的感染性休克患者，

炎癥因子水平下降40%,器官

衰竭發(fā)生率降低22%。優(yōu)化通氣與氧合對嚴(yán)重低氧血癥患者，采用

肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量

設(shè)6-8ml/kg,PEEP

維持5-

10cmH?O,可降低ARDS

發(fā)

生率。提升血紅蛋白水平當(dāng)

Hb<70g/L

時(shí)，輸注濃縮

紅細(xì)胞至80-100g/L,

某ICU

數(shù)據(jù)顯示此舉使組織氧供指

數(shù)提高23%。改善心臟泵血功能對心功能不全者，使用多巴

酚丁胺2-20μg/kg/min,

監(jiān)

測CI維持2.5-4.0L/min/m2,維持循環(huán)動力。改善組織氧供措施當(dāng)血管活性藥物效果不佳時(shí)，可聯(lián)用左西孟旦增強(qiáng)心肌收縮，某三甲醫(yī)院案例顯示用藥后24小時(shí)平均動脈壓提升15mmHg。對少尿或無尿患者，應(yīng)盡早行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),

如使用CVVH

模式清除炎癥介質(zhì)，降低病死率30%。感染性休克合并ARDS

患者，需采用小潮氣量(6-8ml/kg)機(jī)械通氣，2022年指南推薦PEEP

個(gè)體化調(diào)節(jié)改善氧合。呼吸功能支持腎功能支持循環(huán)功能支持益氣固脫方劑支持參附注射液可增強(qiáng)心肌收縮力，某ICU研究表明聯(lián)合西藥治療能縮短感染性休克患者血管活性藥物使用時(shí)間1.5天。臨床常用黃連解毒湯輔助治療，研究顯示其可降低感染性休克患

者炎癥因子水平，改善微循環(huán)灌注(如某三甲醫(yī)院2022年臨床

數(shù)

據(jù)

)

。丹參注射液常用于改善微循環(huán)，

某案例顯示對感染性休克伴DIC

患者，用藥后24小時(shí)血小板計(jì)

數(shù)提升20%以上。清熱解毒類中藥應(yīng)用活血化瘀中藥干預(yù)中醫(yī)藥輔助治療微循環(huán)血流監(jiān)測通過激光多普勒血流儀監(jiān)測患者甲襞微循環(huán)，治療后血流灌注指數(shù)較基線提升30%以上為有效改善指標(biāo)。SEOXIMET組織氧代謝評估采用中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)

監(jiān)測，感染性休克患者治療后ScvO2維持在70%以上提示組織氧供恢復(fù)。乳酸清除率監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，治療6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10%可降低感染性休克患者28天死亡率，某三甲醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)顯示達(dá)標(biāo)組死亡率下降22%。治療效果評估最新病理生理機(jī)制研究免疫代謝紊亂機(jī)制2023年《Nature》研究顯示，感染性休克患者巨噬細(xì)胞糖酵解率升

高3倍，導(dǎo)致促炎因子TNF-

α

釋放增加，加重微循環(huán)障礙。血管內(nèi)皮細(xì)胞焦亡機(jī)制臨床研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者血清中Gas