重癥肺結(jié)核診斷和治療專家共識2026目錄contents01定義與分型02高危因素與治療原則03抗結(jié)核藥物治療04支持治療與康復(fù)策略定義與分型重癥肺結(jié)核是指出現(xiàn)嚴(yán)重的肺組織損傷或功能不全伴嚴(yán)重低氧血癥，伴或不伴嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核。包括病灶范圍大于3個肺野，伴有壞死、空洞、實(shí)變等病變，以及呼吸衰竭和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無公認(rèn)的準(zhǔn)確而全面的定義和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷和治療的困難。重癥肺結(jié)核的定義重癥肺結(jié)核的臨床特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性重癥肺結(jié)核定義嚴(yán)重肺組織損傷型嚴(yán)重肺組織損傷型指肺結(jié)核病灶范圍大，伴有干酪樣實(shí)變、空洞壞死等病變，或氣管狹窄，且氧合指數(shù)低。嚴(yán)重肺組織損傷型定義該類型患者需同時(shí)滿足病灶范圍和氧合指數(shù)兩個條件，表現(xiàn)為呼吸功能顯著下降，病情危重。診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)針對嚴(yán)重肺組織損傷型，需盡早啟動抗結(jié)核治療，并根據(jù)患者具體情況選擇高效低毒藥物，密切監(jiān)測病情變化。治療策略與預(yù)后中央氣道狹窄大咯血張力性氣胸中央氣道狹窄是嚴(yán)重并發(fā)癥型的一種，指肺結(jié)核病變累及氣管或主支氣管，導(dǎo)致氣道阻塞。大咯血是重癥肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為大量鮮紅色血液從呼吸道咳出，需緊急處理。張力性氣胸是由于肺組織損傷導(dǎo)致的氣體積聚在胸腔內(nèi)，形成高壓，壓迫肺部和心臟，危及生命。嚴(yán)重并發(fā)癥型高危因素與治療原則糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)高齡患者的免疫下降營養(yǎng)不良的影響糖尿病患者因體內(nèi)炎癥反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)核病易感性增加，影響病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。老年人免疫系統(tǒng)功能下降，使得他們更易發(fā)展為重癥肺結(jié)核，增加了治療難度和病死率。結(jié)核病患者常伴隨營養(yǎng)不良，影響免疫功能，可能導(dǎo)致抗結(jié)核藥物吸收不良或增加藥物毒性。糖尿病與高齡營養(yǎng)不良對重癥肺結(jié)核的影響免疫抑制狀態(tài)與重癥肺結(jié)核的關(guān)系糖尿病與重癥肺結(jié)核的關(guān)聯(lián)營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能下降，增加結(jié)核病的嚴(yán)重程度和病死率。免疫抑制狀態(tài)（如HIV感染、自身免疫性疾?。┦侵匕Y肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，易發(fā)展為重癥。糖尿病患者機(jī)體炎癥反應(yīng)失調(diào)，影響疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，增加了重癥肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良與免疫抑制腎功能不全與耐多藥結(jié)核病腎功能不全與重癥肺結(jié)核的關(guān)系耐多藥結(jié)核病的治療難度腎功能不全患者的抗結(jié)核藥物治療腎功能不全會影響機(jī)體的免疫反應(yīng)及抗結(jié)核藥物應(yīng)用，增加重癥肺結(jié)核發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。耐多藥結(jié)核病治療難度大、療程長，病情遷延不愈、合并癥多易形成重癥，治愈率低、病死率高。對于腎功能不全的重癥肺結(jié)核患者，需根據(jù)肝腎功能調(diào)整抗結(jié)核藥物劑量，并監(jiān)測血藥濃度以優(yōu)化治療效果?？菇Y(jié)核藥物治療010203盡早啟動抗結(jié)核治療是重癥肺結(jié)核患者管理的關(guān)鍵，可有效降低病死率。根據(jù)病情選擇合適的一線或二線藥物，并考慮藥物間的相互作用，以優(yōu)化治療效果。遵循標(biāo)準(zhǔn)化方案，確保按時(shí)按量服用所有指定藥物，避免耐藥性的產(chǎn)生。早期抗結(jié)核治療的重要性聯(lián)合用藥的原則規(guī)律治療的必要性早期聯(lián)合規(guī)律治療010203個體化治療方案重癥肺結(jié)核患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核治療，以改善預(yù)后。早期啟動抗結(jié)核治療根據(jù)患者具體病情，選用高效、低毒的二線抗結(jié)核藥物。高效、低毒二線藥物的選擇針對合并糖尿病、HIV感染等高危因素的患者，制定個體化的治療方案。合并癥的個體化治療策略抗結(jié)核藥物與抗真菌藥物的相互作用合并HIV感染的重癥肺結(jié)核患者的藥物選擇糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)多種抗結(jié)核藥物是CYP3A4的誘導(dǎo)劑或抑制劑，可與抗真菌藥物產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致藥物活性和濃度的改變。對于合并HIV感染的重癥肺結(jié)核患者，建議在抗結(jié)核治療開始2周內(nèi)盡快啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，并根據(jù)病情及藥物相互作用選擇適合的抗結(jié)核及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重癥肺結(jié)核患者，在抗結(jié)核治療有效的前提下，可給予糖皮質(zhì)激素輔助治療以減輕免疫損傷并改善肺通氣。藥物相互作用與選擇支持治療與康復(fù)策略010203營養(yǎng)支持治療的重要性呼吸支持治療的必要性康復(fù)治療的實(shí)施建議早期采用允許性低熱量營養(yǎng)策略，遵循五階梯治療原則，對重癥肺結(jié)核患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦實(shí)施個性化的呼吸支持方式，注意高風(fēng)險(xiǎn)操作感控管理，對于合并重度ARDS的患者可采用體外膜氧合治療。對重癥肺結(jié)核患者建議實(shí)施早期康復(fù)治療，康復(fù)前進(jìn)行安全性評估，實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征變化，必要時(shí)及時(shí)中止。營養(yǎng)支持與呼吸支持010203循環(huán)與肝腎功能支持對重癥肺結(jié)核合并循環(huán)功能障礙者可早期給予晶體液復(fù)蘇及血管活性藥物支持，對合并膿毒癥休克者建議早期啟動細(xì)胞因子吸附治療。循環(huán)支持治療重癥肺結(jié)核患者肝損傷風(fēng)險(xiǎn)高，根據(jù)肝損傷程度給予對癥支持治療；合并腎功能不全時(shí)可行腎臟替代治療。肝臟、腎臟支持治療重癥肺結(jié)核導(dǎo)致呼吸衰竭時(shí)推薦實(shí)施個性化的呼吸支持方式，同時(shí)需注意呼吸治療相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作的感控管理。呼吸支持治療及院感防控010203對重癥肺結(jié)核患者建議實(shí)施早期康復(fù)治療，有助于提高治療效果和預(yù)后?？祻?fù)前需進(jìn)行安全性評估，實(shí)時(shí)監(jiān)測生命