sones共識(shí)：短暫性腦缺血發(fā)作臨床評(píng)估的床旁超聲檢查解讀超聲技術(shù)在臨床決策中的關(guān)鍵應(yīng)用目錄第一章第二章第三章引言與背景sones共識(shí)框架臨床評(píng)估方法目錄第四章第五章第六章床旁超聲檢查技術(shù)超聲結(jié)果解讀決策與管理應(yīng)用引言與背景1.TIA定義與流行病學(xué)概述臨床定義：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，癥狀通常在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，但需與卒中嚴(yán)格區(qū)分。其病理機(jī)制多為動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞或小血管病變。流行病學(xué)數(shù)據(jù)：全球年發(fā)病率約為2-5/10萬人，但實(shí)際可能更高（因漏診率高）。TIA患者7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5-10%，90天內(nèi)高達(dá)10-20%，凸顯早期干預(yù)的重要性。高齡、高血壓、糖尿病及心房顫動(dòng)是主要危險(xiǎn)因素。經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)：TIA相關(guān)醫(yī)療支出占腦血管病總費(fèi)用的15-20%，且因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的長期殘疾對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力影響顯著，需加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防策略?？焖亠L(fēng)險(xiǎn)分層基于ABCD2評(píng)分（年齡、血壓、臨床癥狀、持續(xù)時(shí)間、糖尿?。┛闪炕唐谧渲酗L(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)后續(xù)檢查強(qiáng)度（如評(píng)分≥4分需緊急影像學(xué)評(píng)估）。病因?qū)W鑒別通過詳細(xì)病史采集（如癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素）及神經(jīng)系統(tǒng)查體，區(qū)分大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞等亞型，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。早期干預(yù)窗口TIA后48小時(shí)內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)高峰，及時(shí)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷雙抗）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”的急診管理理念。多學(xué)科協(xié)作需求需聯(lián)合神經(jīng)科、影像科及超聲醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，整合臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像數(shù)據(jù)，優(yōu)化診療流程（如啟動(dòng)卒中綠色通道）。臨床評(píng)估核心價(jià)值床旁超聲應(yīng)用必要性床旁超聲（POCUS）可快速檢測頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)（如低回聲提示易損性）、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞，彌補(bǔ)CT/MRI在急診場景的時(shí)間局限性。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估相比傳統(tǒng)血管造影（DSA），超聲無創(chuàng)、可重復(fù)操作，適合基層醫(yī)院推廣，尤其對(duì)資源有限地區(qū)具有顯著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。成本效益優(yōu)勢結(jié)合經(jīng)顱多普勒（TCD）與頸動(dòng)脈超聲，可實(shí)現(xiàn)從顱外到顱內(nèi)血管的一體化評(píng)估，提升微栓子監(jiān)測及血流動(dòng)力學(xué)分析的精準(zhǔn)度。技術(shù)整合潛力sones共識(shí)框架2.臨床需求驅(qū)動(dòng)：隨著TIA門診的普及，傳統(tǒng)神經(jīng)影像學(xué)檢查（如MRI）存在設(shè)備依賴性強(qiáng)、等待時(shí)間長的局限性，亟需一種快速、可及的替代方案。西班牙神經(jīng)超聲學(xué)會(huì)（SSN）基于此發(fā)起多中心研究，分析2018-2024年全球37項(xiàng)POCUS-TIA相關(guān)研究數(shù)據(jù)。技術(shù)發(fā)展推動(dòng)：高頻便攜式超聲設(shè)備性能提升（如18MHz線性探頭分辨率達(dá)0.1mm），使床旁檢測頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT）和斑塊穩(wěn)定性成為可能。共識(shí)特別納入2024年《JNeuroimaging》發(fā)表的AI輔助斑塊分析技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：參考2023年AHA/ASA指南中ABCD2評(píng)分≥4分患者需2小時(shí)內(nèi)完成血管評(píng)估的要求，結(jié)合POCUS在急診科應(yīng)用的CLASS研究（2022）證據(jù)等級(jí)升級(jí)至Ⅰ類推薦。多學(xué)科協(xié)作：由神經(jīng)內(nèi)科、超聲科、急診醫(yī)學(xué)專家組成的20人工作組，采用改良Delphi法進(jìn)行三輪投票，最終達(dá)成83%以上的條款通過率。共識(shí)制定背景關(guān)鍵原則闡釋要求同步實(shí)施經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變和頸動(dòng)脈超聲評(píng)估顱外血管病變，兩項(xiàng)檢查需在接診后60分鐘內(nèi)完成并出具結(jié)構(gòu)化報(bào)告。"雙通道評(píng)估"原則操作者需完成SSN認(rèn)證的50例TCD+50例頸動(dòng)脈超聲規(guī)范化培訓(xùn)，并通過血管解剖識(shí)別、頻譜分析等6項(xiàng)能力考核。共識(shí)附件詳細(xì)列出手把手教學(xué)視頻資源庫鏈接。"技術(shù)資質(zhì)"標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群明確適用于年齡≥18歲、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、ABCD2評(píng)分≥3分的疑似TIA患者，排除標(biāo)準(zhǔn)包括已知腦出血史、GCS評(píng)分<15分及顱骨缺損影響超聲透聲窗者。場景限定優(yōu)先推薦在具備神經(jīng)科醫(yī)師駐診的TIA?？崎T診使用，急診科應(yīng)用需配備經(jīng)認(rèn)證的超聲設(shè)備（如配備M模功能的Terasont3200等特定型號(hào)）。技術(shù)邊界強(qiáng)調(diào)POCUS不能替代DSA或高分辨率MRI血管壁成像，當(dāng)發(fā)現(xiàn)>50%狹窄或不確定病變時(shí)，必須在24小時(shí)內(nèi)完成CTA/MRA驗(yàn)證。質(zhì)量控制要求所有影像留存原始DICOM數(shù)據(jù)，每月隨機(jī)抽查10%病例進(jìn)行專家復(fù)核，符合率需保持≥90%方可持續(xù)開展項(xiàng)目。01020304適用范圍界定臨床評(píng)估方法3.初步評(píng)估流程ABCD2評(píng)分應(yīng)用：通過評(píng)估年齡（Age）、血壓（Bloodpressure）、臨床癥狀（Clinicalfeatures）、癥狀持續(xù)時(shí)間（Duration）及糖尿病（Diabetes）五項(xiàng)指標(biāo)，快速量化TIA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，分值≥4分提示需緊急干預(yù)。神經(jīng)功能缺損評(píng)估：采用NIHSS量表系統(tǒng)篩查運(yùn)動(dòng)、感覺、語言及視覺等神經(jīng)功能異常，重點(diǎn)識(shí)別后循環(huán)缺血癥狀（如眩暈、復(fù)視），避免漏診非典型TIA。血管影像學(xué)初篩：床旁超聲優(yōu)先檢查頸動(dòng)脈分叉處斑塊及顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度，結(jié)合經(jīng)顱多普勒（TCD）評(píng)估血管狹窄或微栓子信號(hào)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。包括ABCD2評(píng)分≥4分、同側(cè)大動(dòng)脈狹窄>50%、心房顫動(dòng)或心源性栓塞證據(jù)、DWI-MRI顯示急性缺血病灶，需48小時(shí)內(nèi)住院強(qiáng)化治療。高危組（7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)>8%）ABCD2評(píng)分3-4分合并小血管病變或高血壓病史，建議72小時(shí)內(nèi)完成腦血管評(píng)估（如CTA/MRA）并啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防。中危組（風(fēng)險(xiǎn)4-8%）孤立性短暫單眼盲或單純感覺異常且ABCD2≤2分，可門診隨訪，但需排除mimics（如偏頭痛或癲癇）。低危組（風(fēng)險(xiǎn)<4%）對(duì)合并凝血功能障礙、惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者，需額外評(píng)估血管炎或高凝狀態(tài)，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重。特殊人群分層風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)匯總局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無力、構(gòu)音障礙）持續(xù)<24小時(shí)，且無影像學(xué)梗死證據(jù)；需與暈厥、低血糖等非缺血性事件鑒別。核心癥狀識(shí)別床旁超聲發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，或TCD監(jiān)測到微栓子信號(hào)；理想情況下聯(lián)合DWI-MRI確認(rèn)無急性梗死灶。影像學(xué)支持標(biāo)準(zhǔn)明確大動(dòng)脈粥樣硬化（血流動(dòng)力學(xué)/動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞）、心源性栓塞或小血管病，指導(dǎo)抗血小板、抗凝或血運(yùn)重建決策。病因?qū)W分類床旁超聲檢查技術(shù)4.根據(jù)患者血管深度選擇高頻線陣探頭（淺表血管）或低頻凸陣探頭（深部血管），確保穿透力和分辨率平衡。探頭選擇啟用神經(jīng)血管專用預(yù)設(shè)，調(diào)整動(dòng)態(tài)范圍（50-60dB）和增益設(shè)置，避免過度增益導(dǎo)致的偽影干擾。預(yù)設(shè)模式優(yōu)化設(shè)置脈沖重復(fù)頻率（PRF）為1500-2500Hz，取樣容積2-4mm，壁濾波器50-100Hz以優(yōu)化血流信號(hào)采集。多普勒參數(shù)配置采用仰臥位頭偏45°檢查頸動(dòng)脈，經(jīng)顳窗檢查時(shí)需調(diào)整頭部固定架角度至最佳聲窗透射?；颊唧w位標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備設(shè)置與操作血管系統(tǒng)篩查按順序評(píng)估頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、大腦中動(dòng)脈M1段及椎動(dòng)脈V2段，建立完整的腦血管樹影像。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估采用彩色多普勒先定位血管，再用頻譜多普勒測量收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。動(dòng)態(tài)激發(fā)試驗(yàn)在椎動(dòng)脈檢查時(shí)配合轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，在頸動(dòng)脈評(píng)估時(shí)進(jìn)行壓迫試驗(yàn)，觀察血流代償情況。標(biāo)準(zhǔn)檢查步驟第二季度第一季度第四季度第三季度流速閾值標(biāo)準(zhǔn)血流方向判定頻譜形態(tài)分析微栓子監(jiān)測規(guī)范大腦中動(dòng)脈PSV>140cm/s提示狹窄可能，頸內(nèi)動(dòng)脈PSV>125cm/s且EDV>40cm/s時(shí)考慮重度狹窄。明確椎動(dòng)脈血流反向提示鎖骨下動(dòng)脈盜血，眼動(dòng)脈反向血流提示頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。關(guān)注收縮期加速度時(shí)間（AT）延長（>0.1s）和頻譜彌散現(xiàn)象，這些是遠(yuǎn)端血管狹窄的特征性表現(xiàn)。采用雙深度模式監(jiān)測大腦中動(dòng)脈，設(shè)置閾值>7dB的強(qiáng)度增強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間<300ms的信號(hào)判定為微栓子。參數(shù)測量規(guī)范超聲結(jié)果解讀5.01正常腦血管在超聲下應(yīng)呈現(xiàn)平滑、連續(xù)的管壁結(jié)構(gòu)，無局部狹窄或擴(kuò)張，血流信號(hào)均勻分布，無湍流或中斷現(xiàn)象。血管形態(tài)規(guī)則02頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的正常血流速度應(yīng)符合年齡和性別參考范圍（如頸總動(dòng)脈PSV通常<125cm/s），且左右兩側(cè)對(duì)稱性差異不超過15%。血流速度穩(wěn)定03正常多普勒頻譜應(yīng)顯示清晰的三相波（收縮期尖峰、舒張?jiān)缙诜聪蛄骱褪鎻埻砥谡蛄鳎?，反映腦血管良好的順應(yīng)性和阻力特征。頻譜波形典型04在持續(xù)監(jiān)測過程中（至少30分鐘），高頻探頭未檢測到特征性的短時(shí)程、高強(qiáng)度瞬態(tài)信號(hào)（HITS），表明不存在活動(dòng)性栓塞源。無微栓子信號(hào)正常表現(xiàn)識(shí)別動(dòng)脈狹窄征象局部血流速度異常增高（如ICA狹窄處PSV>230cm/s），伴頻譜展寬和血流紊亂，遠(yuǎn)端出現(xiàn)阻尼波形（收縮期上升延緩，舒張期血流消失）。閉塞性改變血管腔無血流信號(hào)填充，彩色多普勒顯示血流中斷，近端血流速度代償性增高，側(cè)支循環(huán)開放（如眼動(dòng)脈反向血流提示ICA閉塞）。栓塞活動(dòng)證據(jù)監(jiān)測到典型的HITS信號(hào)（單方向、短于300ms、強(qiáng)度比背景血流高≥15dB），尤其在心臟周期固定相位出現(xiàn)，提示心源性栓塞高風(fēng)險(xiǎn)。異常模式分析風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)用將超聲發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈狹窄程度（如NASCET分級(jí)）、微栓子負(fù)荷與ABCD2評(píng)分結(jié)合，識(shí)別需要緊急干預(yù)的高危TIA患者（如72小時(shí)內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)>8%）。通過血管分布特征（前循環(huán)/后循環(huán)）和病變性質(zhì)（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞vs心源性栓塞）指導(dǎo)針對(duì)性檢查（如長程心電監(jiān)測或高分辨血管壁成像）。對(duì)于超聲證實(shí)的大動(dòng)脈狹窄（>70%），推薦48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板+強(qiáng)化他汀，并評(píng)估血管內(nèi)治療指征；而心源性栓塞模式需優(yōu)先抗凝治療。建立基線超聲檔案，對(duì)于非確定性病變安排3-7天復(fù)查（如觀察血栓演變），對(duì)動(dòng)脈夾層等特殊病變實(shí)施每周頻譜追蹤直至穩(wěn)定。病因?qū)W鑒別治療決策支持動(dòng)態(tài)監(jiān)測方案臨床整合策略決策與管理應(yīng)用6.抗血小板治療優(yōu)化對(duì)于高危TIA患者（ABCD2評(píng)分≥4分），建議在床旁超聲評(píng)估后立即啟動(dòng)雙重抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷），持續(xù)21天后轉(zhuǎn)為單藥維持，以降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。血壓調(diào)控策略當(dāng)頸動(dòng)脈超聲顯示血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，需謹(jǐn)慎降壓（目標(biāo)收縮壓140-160mmHg），避免灌注不足；若無狹窄則按常規(guī)指南控制（<140/90mmHg）。血管干預(yù)指征超聲檢測到頸動(dòng)脈狹窄≥50%且符合NASCET標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診血管外科評(píng)估CEA/CAS手術(shù)必要性，同時(shí)強(qiáng)化藥物治療。抗凝時(shí)機(jī)選擇若超聲發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)或左心耳血栓，應(yīng)在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療（如直接口服抗凝劑），同時(shí)結(jié)合CHADS2-VASc評(píng)分制定個(gè)體化方案。治療調(diào)整指南隨訪監(jiān)控建議對(duì)于存在血管異常的患者，建議首次超聲復(fù)查在7天內(nèi)完成，后續(xù)每月1次直至病情穩(wěn)定，重點(diǎn)關(guān)注血流速度變化和新生斑塊形成。短期復(fù)查頻率所有TIA患者應(yīng)每6個(gè)月接受1次頸動(dòng)脈+經(jīng)顱多普勒聯(lián)合檢查，持續(xù)2年，監(jiān)測動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及側(cè)支循環(huán)代償情況。長期監(jiān)測方案將超聲參數(shù)（如微栓子信號(hào)、血管反應(yīng)性）納入ABCD3-I評(píng)分體系，每3個(gè)月重新評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并調(diào)整隨訪強(qiáng)度。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)制要求實(shí)施"4+2"超聲評(píng)估方案（雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈+經(jīng)顱大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈），使用統(tǒng)一測量協(xié)議（如曼海姆斑塊定義）。檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程操作者需完成至少50