一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)文化關(guān)懷實(shí)踐技巧應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近8年的護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“終末期患者需要的不僅是疼痛緩解，更是‘被看見’的尊嚴(yán)——他們的人生故事、文化印記、未說出口的牽掛，都是照護(hù)的‘隱形脈絡(luò)’?！痹谂R床實(shí)踐中，我越來越深刻地體會(huì)到：當(dāng)醫(yī)學(xué)手段逐漸退居幕后，文化關(guān)懷便成為連接患者、家屬與生命終點(diǎn)的“情感橋梁”。它不是簡(jiǎn)單的“尊重習(xí)俗”，而是通過理解患者的文化背景、價(jià)值觀念、生活習(xí)慣，將“以患者為中心”的理念具象化為一個(gè)個(gè)可操作的照護(hù)細(xì)節(jié)——一句方言的稱呼、一碗符合地域口味的粥、一場(chǎng)滿足宗教儀式的告別……這些看似微小的行動(dòng)，往往能讓患者在生命最后階段感受到“被完整接納”的溫暖。前言本次分享的案例，是我在2023年全程參與照護(hù)的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）。她從抗拒治療到主動(dòng)交代后事，從沉默寡言到每天與家屬“嘮家常”，變化的背后，正是安寧療護(hù)核心技術(shù)與文化關(guān)懷實(shí)踐技巧的深度融合。通過這個(gè)案例，我希望為同行們呈現(xiàn)：文化關(guān)懷不是附加項(xiàng)，而是貫穿評(píng)估、診斷、干預(yù)全程的“核心技術(shù)”。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，68歲，江蘇南通人，2021年12月因“咳嗽、胸痛2月”確診肺腺癌（T4N2M1c，IV期），伴骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。既往有30年紡織廠工作史，無吸煙史，育有1子1女，均在本地工作，丈夫5年前因心梗去世。患者確診后接受4周期化療（培美曲塞+卡鉑），療效評(píng)估為疾病進(jìn)展（PD）；2022年8月基因檢測(cè)提示EGFR21外顯子L858R突變，開始口服奧希替尼，2023年3月復(fù)查CT示病灶增大，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶增多，腦膜受侵，疼痛評(píng)分（NRS）6-7分，主要表現(xiàn)為右肩背部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性刺痛，夜間加重，影響睡眠（PSQI評(píng)分12分）。2023年5月，患者因“呼吸困難加重、食欲減退（每日進(jìn)食量＜200g）”由腫瘤內(nèi)科轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。病例介紹入院時(shí)，王阿姨的第一句話是：“別給我打那些針了，我想回鄉(xiāng)下老房子，死也要死在自己床上?！彼呐畠呵那母嬖V我：“我媽一輩子要強(qiáng)，最忌諱‘死’這個(gè)字，現(xiàn)在突然提‘老房子’，是因?yàn)樗霞姨梦莨┲嫦扰莆?，說‘睡在牌位底下踏實(shí)’?！边@句話像一把鑰匙，讓我意識(shí)到：王阿姨的“抗拒治療”不是消極放棄，而是在用她熟悉的文化符號(hào)（祖屋、祖先）尋找生命終點(diǎn)的“歸屬感”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王阿姨的照護(hù)任務(wù)后，我立即啟動(dòng)了多維度評(píng)估——不僅關(guān)注生理指標(biāo)，更聚焦她的文化背景、社會(huì)關(guān)系與心理需求。生理評(píng)估疼痛：右肩背部NRS6分（靜息時(shí)），活動(dòng)后7分，夜間因疼痛覺醒3-4次；1癥狀：呼吸困難（mMRC分級(jí)3級(jí)），咳嗽（無痰），食欲減退（每日流質(zhì)飲食約150ml），乏力（ECOG評(píng)分3分）；2軀體功能：可床邊坐立，需協(xié)助如廁，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）；3用藥：奧希替尼（已停用）、羥考酮緩釋片（10mgq12h）、勞拉西泮（0.5mgqn）。4心理-社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：焦慮（GAD-7評(píng)分10分）、抑郁（PHQ-9評(píng)分12分），主訴“心里像壓著塊石頭，喘不過氣”；認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分24分（記憶力、定向力正常，計(jì)算力輕度下降）；社會(huì)支持：子女每日輪流陪伴，兒子因工作較忙，主要由女兒負(fù)責(zé)照護(hù)；患者與社區(qū)老姐妹聯(lián)系減少（“不想讓她們看見我現(xiàn)在的樣子”）；文化信仰：南通本地習(xí)俗（重視“落葉歸根”，認(rèn)為“客死他鄉(xiāng)”不吉利）、無宗教信仰，但保留“初一十五燒香”的習(xí)慣；文化需求評(píng)估通過“文化照護(hù)評(píng)估工具（CCTI）”訪談，王阿姨的核心需求逐漸清晰：空間歸屬：希望“最后階段在老房子里度過”，認(rèn)為祖屋的“地氣”能讓她“走得安心”；家庭角色：擔(dān)心“拖累子女”，反復(fù)詢問“我現(xiàn)在這樣，是不是給你們添大麻煩了”；生命儀式：想“給孫子孫女留些老物件”（陪嫁的銀鐲、手織的棉襪），“別讓他們忘了奶奶”；飲食記憶：“想吃南通的缸爿（一種堿面餅），泡點(diǎn)文蛤湯，就著雪里蕻”——這是她童年最常吃的早餐。這些需求像一串珍珠，串起了王阿姨大半生的生活軌跡：從南通鄉(xiāng)下到城里紡織廠，從嫁人生子到獨(dú)居養(yǎng)老，她的文化身份始終根植于那片土地。而我們的任務(wù)，就是讓這些“文化印記”成為照護(hù)的“導(dǎo)航標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們確定了以下核心問題：01無效性呼吸形態(tài)（與肺功能下降、腫瘤壓迫有關(guān)）：依據(jù)為mMRC3級(jí)，呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌參與；03文化照護(hù)缺失（與照護(hù)環(huán)境、習(xí)俗未被滿足有關(guān)）：依據(jù)為患者明確提出“想回老房子”“想吃家鄉(xiāng)飲食”，焦慮情緒與文化需求未被滿足直接相關(guān)。05慢性疼痛（與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腦膜受侵有關(guān)）：依據(jù)為NRS評(píng)分≥6分，夜間痛醒，影響睡眠；02預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、角色功能喪失有關(guān)）：依據(jù)為PHQ-9評(píng)分12分，反復(fù)表達(dá)“拖累家人”；04其中，“文化照護(hù)缺失”是本次照護(hù)的關(guān)鍵切入點(diǎn)——它不僅影響患者的心理狀態(tài)，更可能通過“心理-生理”交互作用加重疼痛、食欲減退等癥狀。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解癥狀、滿足文化需求、提升生命質(zhì)量”為總目標(biāo)，制定了“癥狀管理+文化關(guān)懷”雙軌干預(yù)方案，具體如下：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評(píng)分≤4分（靜息時(shí)），夜間覺醒次數(shù)≤1次；患者愿意表達(dá)文化需求（如飲食、空間偏好）；家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧（如體位調(diào)整、疼痛觀察）。措施：疼痛階梯管理+文化鎮(zhèn)痛：調(diào)整羥考酮?jiǎng)┝恐?5mgq12h，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛）；每日16:00（王阿姨記憶中“紡織廠下班時(shí)間”）進(jìn)行“文化鎮(zhèn)痛干預(yù)”——播放南通方言評(píng)彈（《珍珠塔》選段），同時(shí)由我用南通話與她聊天：“阿姨，我小時(shí)候也聽您這樣的評(píng)彈，您說這‘方卿見姑’的段子，是不是比現(xiàn)在的電視劇有意思？”音樂與鄉(xiāng)音的結(jié)合，讓她的疼痛評(píng)分在干預(yù)后30分鐘內(nèi)平均下降1-2分。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）呼吸支持+環(huán)境調(diào)整：低流量吸氧（2L/min），指導(dǎo)縮唇呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘）；將病房窗戶調(diào)整為朝向東南（王阿姨老房子的朝向），床頭擺放她從老家?guī)淼奶J葦（南通常見植物），墻上掛一幅手繪的“南通老巷子”水彩畫——這些熟悉的視覺符號(hào)，讓她的呼吸頻率從24次/分降至20次/分（干預(yù)后30分鐘）。心理疏導(dǎo)+文化敘事：采用“生命故事療法”，邀請(qǐng)王阿姨講述“最驕傲的事”（比如“30歲時(shí)當(dāng)上紡織廠技術(shù)骨干”“親手織出女兒的嫁妝被面”），我們用錄音筆錄下這些故事，后期制作成“聲音紀(jì)念冊(cè)”；短期目標(biāo)（1周內(nèi)）針對(duì)“拖累子女”的愧疚，引導(dǎo)她與女兒對(duì)話：“媽，您教我織毛衣、熬文蛤湯，這些是我最珍貴的本事。現(xiàn)在換我照顧您，是我的福氣。”這句話讓王阿姨第一次在我們面前流淚——不是悲傷，而是被理解的釋然。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）患者在喜歡的環(huán)境中（老房子）度過最后階段；完成“文化儀式”（贈(zèng)送老物件、與老姐妹告別）；家屬獲得心理支持，減少預(yù)期性哀傷。措施：跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)現(xiàn)“居家安寧”：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者子女協(xié)調(diào)，評(píng)估老房子的照護(hù)條件（通風(fēng)、如廁便利性、急救距離）；定制“居家照護(hù)包”：便攜式制氧機(jī)、鎮(zhèn)痛泵、壓瘡防護(hù)墊，以及南通方言版《居家照護(hù)指南》（標(biāo)注“缸爿要蒸軟，文蛤湯少鹽”等細(xì)節(jié)）；安排每周2次上門隨訪，由我和社區(qū)護(hù)士共同參與，確保癥狀管理與文化需求同步落實(shí)。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）支持“文化儀式”完成：協(xié)助王阿姨整理老物件：銀鐲（給孫女）、棉襪（給孫子）、手織被面（給女兒），并附上她手寫的“奶奶的話”（由我們代筆，保留她的語氣：“小囡，這襪子要冬天穿，腳暖了心就暖”）；聯(lián)系她的老姐妹們來老房子聚會(huì)，準(zhǔn)備缸爿、文蛤湯，大家一起回憶“當(dāng)年在紡織廠的日子”——王阿姨那天吃了大半個(gè)缸爿，笑著說：“比我媽當(dāng)年做的還軟和?！奔覍僬兆o(hù)培訓(xùn)+哀傷預(yù)演：教子女“南通式安慰”：比如輕拍后背的節(jié)奏（與評(píng)彈鼓點(diǎn)相似）、用“姆媽”（南通方言“媽媽”）稱呼更能安撫情緒；長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）提前討論“臨終時(shí)刻的習(xí)俗”：是否需要穿壽衣（王阿姨要求“穿我自己織的藍(lán)布衫”）、是否需要請(qǐng)鄰居幫忙（“別麻煩人家，就我們娘兒幾個(gè)守著”）；指導(dǎo)家屬記錄“溫馨時(shí)刻”（比如王阿姨給孫子織襪子的視頻），作為未來哀傷療愈的“情感錨點(diǎn)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在照護(hù)過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥，并結(jié)合文化因素調(diào)整干預(yù)策略：疼痛加劇觀察要點(diǎn)：疼痛部位（是否擴(kuò)散至腰部）、發(fā)作時(shí)間（是否與夜間體位有關(guān)）、伴隨癥狀（惡心、嘔吐）；護(hù)理措施：夜間采用“南通傳統(tǒng)睡姿”：右側(cè)臥位（王阿姨說“小時(shí)候我媽就教我這樣睡，腰不疼”），背部墊軟枕（用她老房子的舊棉絮填充，保留熟悉的觸感）；疼痛突發(fā)時(shí)，除藥物外，使用“熱鹽包”（南通民間療法：粗鹽炒熱裝袋，敷于疼痛部位），王阿姨反饋“比暖水袋更透”。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)觀察要點(diǎn)：骶尾部、髖部皮膚顏色（是否發(fā)紅）、濕度（是否因出汗潮濕）；護(hù)理措施：使用南通老粗布床單（吸汗、透氣，王阿姨“從小用慣了”），每日更換2次；指導(dǎo)家屬用“茶油”（南通鄉(xiāng)下常用護(hù)膚品）涂抹骨突處，“我媽以前皮膚干，就擦這個(gè)，比藥膏香。”王阿姨的女兒說。預(yù)期性哀傷加重觀察要點(diǎn)：患者是否拒絕交流、家屬是否回避“死亡話題”；護(hù)理措施：用“南通俗語”引導(dǎo)對(duì)話：“阿姨，我們南通人說‘老規(guī)矩要圓全’，您還有啥沒交代的，說出來我們幫您圓全?！边@句話讓王阿姨打開了話匣子；家屬回避時(shí)，用“生活場(chǎng)景”代入：“您小時(shí)候生病，姆媽是不是坐在床頭陪您？現(xiàn)在她需要的，就是你們坐在床頭?！?7健康教育健康教育健康教育的對(duì)象不僅是患者，更是家屬——他們是文化照護(hù)的“接力者”。我們通過“情景模擬+方言講解”，確保教育內(nèi)容“聽得懂、用得上”。癥狀管理教育疼痛觀察：“如果姆媽皺眉頭、手一直摸后背，或者晚飯沒吃，可能是疼了，別等她喊痛才加藥?！焙粑芾恚骸按脜柡r(shí)，拿個(gè)杯子罩在嘴上（示范腹式呼吸），像咱們蒸饅頭時(shí)看熱氣，慢慢呼——”文化照護(hù)教育飲食支持：“缸爿要蒸10分鐘，軟得能抿化；文蛤湯要選本地小文蛤，湯里滴兩滴白酒去腥，姆媽就愛這個(gè)味兒?！鼻楦袦贤ǎ骸岸嗪退龂Z嘮小時(shí)候的事，說‘姆媽，我昨天路過紡織廠老門房，張師傅還問您呢’，比說‘您別想太多’管用。”哀傷準(zhǔn)備教育臨終跡象識(shí)別：“手腳變涼、說話聲音輕，是要走了，這時(shí)候握著她的手，說‘姆媽，我們都在’，比哭天搶地讓她安心?！奔o(jì)念方式：“把她織的襪子、銀鐲收在紅木匣里，過年時(shí)拿出來摸摸，就是她還陪著呢?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨最終在老房子里平靜離世，離開前拉著女兒的手說：“我這一輩子，值了。”她的女兒后來給我們發(fā)消息：“姆媽走的那晚，床頭的蘆葦在風(fēng)里沙沙響，就像她以前織機(jī)的聲音?！边@個(gè)案例讓我更深切地體會(huì)到：安寧療護(hù)的“核心技術(shù)”，從來不是單一