一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)心理調(diào)適課件01前言前言站在病房窗前，望著夕陽把走廊盡頭的影子拉得很長，我聽見21床李阿姨又在哼那首《茉莉花》——這是她確診晚期肺癌后，我第一次見她露出松弛的表情。三年前剛接觸安寧療護(hù)時(shí)，我總覺得“減輕痛苦”是核心，直到親手護(hù)理了17位終末期患者，才明白：身體的疼痛或許能用藥物控制，但心靈的“傷口”若不被看見，患者連“好好告別的力氣”都沒有。安寧療護(hù)不是“放棄治療”，而是“全人照護(hù)”的開始。在生命的最后階段，患者往往要經(jīng)歷“從健康人到病人”“從獨(dú)立到依賴”“從期待未來到面對(duì)終點(diǎn)”的三重身份崩塌，由此衍生的恐懼、孤獨(dú)、悔恨或遺憾，遠(yuǎn)比軀體癥狀更折磨人。作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會(huì)到：心理調(diào)適是打開患者心門的鑰匙，是幫助他們重建生命意義感的橋梁，更是讓“善終”成為可能的核心技術(shù)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家分享安寧療護(hù)中心理調(diào)適的全流程——從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀觀察到家屬支持，每一步都需要“用專業(yè)觸摸溫度，用耐心喚醒力量”。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了58歲的張叔。他是退休教師，確診食管鱗癌IV期（肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），因吞咽困難、體重3個(gè)月下降15公斤入院。第一次見他，是在晨間查房。他半靠在床頭，目光盯著墻上的掛鐘，手指無意識(shí)地?fù)钢粏芜吘墶＜覍僬f：“他最近總說‘活著拖累人’，夜里翻來覆去，白天又不肯吃飯?！蔽以囍退蛘泻簦骸皬埨蠋煟裉煸绮秃攘诵∶字鄦?？”他抬頭看了我一眼，又迅速垂下眼：“喝不喝有什么區(qū)別？反正治不好?！边@是典型的“終末期心理否認(rèn)-憤怒期”表現(xiàn)。但深入了解后，我發(fā)現(xiàn)他的“抗拒”另有隱情：他是家里的頂梁柱，妻子有糖尿病需要長期服藥，女兒剛考上研究生，他總說“我走了，她們娘倆怎么辦”；更讓他痛苦的是，從教30年，他最驕傲的是“站在講臺(tái)上的樣子”，現(xiàn)在連喝水都嗆咳，“尊嚴(yán)沒了”。病例介紹住院第3天，張叔出現(xiàn)中度焦慮（HADS焦慮量表評(píng)分16分）、睡眠障礙（每晚僅睡2-3小時(shí)）、社交回避（拒絕護(hù)工協(xié)助，不讓女兒進(jìn)病房）。這些心理反應(yīng)，像無形的繩子，捆住了他最后的生命力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)終末期患者的心理評(píng)估，絕不是填幾張量表那么簡單。我們需要“立體掃描”：既要看到患者當(dāng)下的情緒狀態(tài)，也要追溯他的人生經(jīng)歷；既要關(guān)注他本人的需求，也要了解家屬的支持能力。評(píng)估工具與方法我們采用“三維評(píng)估法”：量化評(píng)估：使用HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表）、POMS（心境狀態(tài)量表）量化情緒；用SPPB（短體能表現(xiàn)測(cè)試）評(píng)估軀體功能對(duì)心理的影響。張叔HADS焦慮16分（中度焦慮）、抑郁12分（輕度抑郁），POMS顯示“緊張-焦慮”“抑郁-沮喪”維度顯著升高。質(zhì)性訪談：通過“開放式提問”引導(dǎo)患者表達(dá)。比如問張叔：“您說‘治不好’，具體是擔(dān)心什么？”他沉默了很久才說：“我怕疼，更怕女兒看著我疼；怕自己像個(gè)廢人，怕她們以后受委屈?！杯h(huán)境觀察：觀察患者與家屬的互動(dòng)模式。張叔的女兒每次來病房都紅著眼圈，欲言又止；妻子總說“您想吃什么我都做”，卻回避討論病情。這種“家庭式沉默”，反而加重了他的孤獨(dú)感。關(guān)鍵評(píng)估維度生理-心理交互影響：張叔因吞咽困難拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致體力下降，而體力下降又加劇了“我沒用了”的自我否定，形成惡性循環(huán)。社會(huì)支持系統(tǒng)：家屬雖關(guān)心，但缺乏溝通技巧，“報(bào)喜不報(bào)憂”的回避態(tài)度讓張叔覺得“連最親的人都不敢面對(duì)我”。生命意義感：作為教師，張叔的自我價(jià)值感高度依賴“給予”（傳授知識(shí)、照顧家庭），疾病剝奪了他的“給予能力”，導(dǎo)致價(jià)值感崩塌。通過評(píng)估，我們畫出了張叔的“心理地圖”：核心矛盾是“無法繼續(xù)承擔(dān)責(zé)任”的自責(zé)，表層表現(xiàn)為焦慮、睡眠障礙和社交回避，深層需求是“被需要”“被理解”和“完成未竟之事”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護(hù)特殊需求，我們?yōu)閺埵逯贫艘韵伦o(hù)理診斷：恐懼（Fear）：與疾病預(yù)后不良、未知的死亡體驗(yàn)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)說“我怕疼”“不知道什么時(shí)候撐不住”）。焦慮（Anxiety）：與軀體癥狀加重（吞咽困難、疼痛）、家庭責(zé)任未完成有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮16分，夜間頻繁翻身、嘆氣）。社交孤立（SocialIsolation）：與自我封閉（拒絕家屬陪伴）、親友溝通模式不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：每日與家屬交流＜10分鐘，拒絕參與病房集體活動(dòng)）。自我認(rèn)同紊亂（DisturbedPersonalIdentity）：與角色功能喪失（無法繼續(xù)承擔(dān)“父親”“丈夫”角色）有關(guān)（依據(jù)：患者說“我現(xiàn)在就是個(gè)累贅”）。32145護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：恐懼加劇焦慮，焦慮導(dǎo)致回避社交，社交孤立又強(qiáng)化了“我是累贅”的自我認(rèn)知，形成“心理負(fù)性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：幫助患者重建“控制感”和“意義感”，讓他在有限的時(shí)間里，感受到“被愛”“被需要”和“我依然重要”。具體目標(biāo)與措施如下：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解焦慮，建立信任關(guān)系目標(biāo)：HADS焦慮評(píng)分降至12分以下，每日有效睡眠≥4小時(shí)。措施：情緒著陸技術(shù)：每天下午3點(diǎn)（張叔狀態(tài)較平穩(wěn)時(shí)），用“5-4-3-2-1感官聚焦法”幫他緩解急性焦慮：“張老師，現(xiàn)在用5秒說出您看到的5樣?xùn)|西（窗簾、床頭柜、水杯……），4秒說出您能觸摸到的4種觸感（被單的柔軟、床墊的支撐……）”。這種方法通過轉(zhuǎn)移注意力，快速降低焦慮水平。藥物-心理聯(lián)合干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（改用芬太尼透皮貼，避免口服藥刺激吞咽），同時(shí)在睡前30分鐘進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（指導(dǎo)他從腳趾到額頭依次收緊-放松肌肉）。“微小控制感”重建：讓張叔參與每日護(hù)理決策，比如“今天想先擦臉還是先翻身？”“午餐想喝南瓜粥還是蔬菜湯？”。這些“小選擇”能幫他找回“我能決定”的掌控感。中期目標(biāo)（2-4周）：梳理未竟之事，修復(fù)關(guān)系目標(biāo)：患者主動(dòng)與家屬談?wù)摬∏?，表達(dá)1-2項(xiàng)“想完成的事”。措施：生命故事療法：準(zhǔn)備一本帶鎖的筆記本，邀請(qǐng)張叔“給女兒寫封信”。他起初抗拒：“寫什么？只會(huì)讓她更難過?！蔽乙龑?dǎo)他：“您當(dāng)老師時(shí)總說‘真話最有力量’，或許女兒需要知道您的牽掛，而不是猜測(cè)您的遺憾?！弊罱K，他寫了3頁紙，里面有對(duì)妻子的愧疚（“沒陪你去云南旅游”），有對(duì)女兒的叮囑（“讀研別省錢，爸的積蓄夠”），還有一句：“我當(dāng)老師30年，最驕傲的學(xué)生是你?！奔彝?huì)議引導(dǎo)：組織家屬學(xué)習(xí)“非暴力溝通”技巧（觀察-感受-需要-請(qǐng)求）。比如教女兒說：“爸，我看到您最近不肯吃飯（觀察），我心里很害怕（感受），因?yàn)槲蚁攵嗯隳鷰滋欤ㄐ枰?，能不能和我說說您不想吃的原因？（請(qǐng)求）”。第一次家庭會(huì)議，張叔哭著說：“我怕吃了又吐，你們收拾太麻煩……”女兒抱住他：“爸，您吐了我擦，這是我該做的?！敝衅谀繕?biāo)（2-4周）：梳理未竟之事，修復(fù)關(guān)系角色延續(xù)支持：聯(lián)系張叔的學(xué)生，錄制視頻說：“張老師，我們班現(xiàn)在還保留著您教的‘課前5分鐘詩詞分享’，您看，這是今天小林背的《定風(fēng)波》……”視頻里，學(xué)生們舉著“我們永遠(yuǎn)是您的學(xué)生”的手寫卡片。張叔看后沉默了很久，說：“沒想到，我教的東西還在?！遍L期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）：提升生命意義感目標(biāo)：患者能平靜談?wù)撍劳?，表達(dá)“我沒有遺憾了”。措施：死亡教育：用“種子隱喻”溫和引導(dǎo)：“生命像一顆種子，發(fā)芽、生長、開花，最后結(jié)出果實(shí)。您覺得自己現(xiàn)在處于哪個(gè)階段？”張叔說：“可能是結(jié)果階段吧……果實(shí)掉在地上，還能滋養(yǎng)土地。”我回應(yīng)：“您的‘果實(shí)’是教過的學(xué)生，是女兒的成長，是妻子的依靠，這些都會(huì)繼續(xù)‘滋養(yǎng)’下去?！眱x式感創(chuàng)造：根據(jù)張叔的意愿，在病房布置“回憶角”：掛著他和學(xué)生的合影、女兒的錄取通知書、妻子織的圍巾。他說：“這樣，我閉眼時(shí)，眼前都是溫暖的東西?！弊饑?yán)維護(hù)：尊重他的生活習(xí)慣（每天早晨用溫水擦手，像從前備課前整理教案），允許他保留“張老師”的稱呼（護(hù)工改口叫“張老師”而不是“老張”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在心理調(diào)適中，“并發(fā)癥”往往是心理危機(jī)的預(yù)警信號(hào)，需要我們像觀察生命體征一樣敏銳。常見心理并發(fā)癥010203抑郁加重：表現(xiàn)為興趣喪失（拒絕聽喜歡的戲曲）、自我否定加?。ā拔一钪鴽]意義”）、食欲驟減。張叔曾在女兒出差時(shí)說：“她不在，我死了也沒人知道。”自殺傾向：隱匿性更強(qiáng)，可能表現(xiàn)為突然“情緒好轉(zhuǎn)”（假裝釋然）、交代“無關(guān)緊要”的后事（“把陽臺(tái)的花送給對(duì)門王嬸”）。家庭系統(tǒng)崩潰：家屬因長期照顧出現(xiàn)“替代性創(chuàng)傷”（妻子失眠、女兒頻繁請(qǐng)假），反而無法提供有效支持。干預(yù)策略124小時(shí)心理監(jiān)測(cè)：建立“情緒日志”，記錄患者每日情緒高峰/低谷時(shí)間、觸發(fā)事件（如疼痛發(fā)作、家屬離開），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)。2危機(jī)干預(yù)小組：聯(lián)合心理醫(yī)生、社工，對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)高的患者實(shí)施“安全計(jì)劃”（移除危險(xiǎn)物品、安排家屬24小時(shí)陪伴），用“希望喚起技術(shù)”（“您還沒看到女兒研究生畢業(yè)照呢”）。3家屬支持小組：每周組織家屬沙龍，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，提供心理疏導(dǎo)（有位家屬哭著說：“我不敢在他面前哭，怕他更難受”，我們告訴她：“適當(dāng)流露情緒，反而讓他覺得‘我值得被牽掛’”）。4張叔住院期間，曾因肝區(qū)疼痛加劇出現(xiàn)短暫抑郁加重。我們通過調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、增加家屬陪伴、重讀他給女兒的信（“您看，女兒昨天在信里說‘爸，我把您的話抄在筆記本第一頁’”），3天后他的情緒逐漸平復(fù)。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的心理調(diào)適，絕不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”。我們需要把“心理照護(hù)能力”傳遞給患者和家屬，讓他們成為自己的“心理支持者”。對(duì)患者：教授“情緒自助工具”呼吸訓(xùn)練：教張叔用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解突發(fā)焦慮，他后來常說：“這個(gè)比數(shù)羊管用。”正念覺察：引導(dǎo)他每天記錄3件“微小的好”（“今天陽光照在臉上很暖”“護(hù)工小周夸我氣色好”），逐漸培養(yǎng)“關(guān)注積極面”的思維習(xí)慣。對(duì)家屬：提升“有效陪伴”技巧傾聽＞安慰：告訴家屬“別急著說‘別難過’，而是說‘我陪著你’”。張叔的妻子曾問：“他說‘我快死了’，我該怎么回答？”我們建議：“可以說‘我知道你害怕，我也害怕，但我們一起面對(duì)’?！薄罢；鼻榫w：允許家屬表達(dá)脆弱，告訴他們“哭不是軟弱，是愛的證明”。張叔的女兒后來坦言：“以前我強(qiáng)裝堅(jiān)強(qiáng)，反而讓爸覺得‘我連哭都不敢在他面前’?！睂?duì)團(tuán)隊(duì)：持續(xù)學(xué)習(xí)與督導(dǎo)安寧療護(hù)護(hù)士需要定期接受心理護(hù)理培訓(xùn)（如敘事療法、哀傷輔導(dǎo)），同時(shí)建立“同行督導(dǎo)機(jī)制”——我們科每周四開“案例討論會(huì)”，分享照護(hù)中的困惑，避免“職業(yè)耗竭”。08總結(jié)總結(jié)張叔最終在住院第87天平靜離世。彌留之際，他拉著女兒的手說：“爸沒白活，教了那么多學(xué)生，養(yǎng)了這么好的你。”女兒哭著點(diǎn)頭：“我知道，您一直是我的驕傲?！?2作為安寧療護(hù)工作者，我們要做的，是彎下腰，蹲在患者的“心理廢墟”前，和他