安寧療護(hù)核心技術(shù)心理評(píng)估案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護(hù)工作整整8年了。這些年里，我見(jiàn)過(guò)太多被疾病折磨的患者——他們不僅承受著軀體的疼痛，更被恐懼、孤獨(dú)、悔恨或未完成的牽掛反復(fù)撕扯。記得有位胃癌晚期的老先生，化療后口腔潰爛到無(wú)法進(jìn)食，卻在深夜攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我不怕疼，就是怕閉眼那天，孩子們還在怪我當(dāng)年沒(méi)送他們出國(guó)?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝喊矊幆熥o(hù)的“療”，從來(lái)不是單純的癥狀控制；“護(hù)”，更要護(hù)著患者破碎的心靈走完最后一段路。世界衛(wèi)生組織將安寧療護(hù)定義為“通過(guò)早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、有效干預(yù)，改善終末期患者及其家屬的生活質(zhì)量”。而在這一過(guò)程中，心理評(píng)估是貫穿始終的核心技術(shù)——它像一把“心靈標(biāo)尺”，既能測(cè)出患者當(dāng)下的情緒狀態(tài)，又能照見(jiàn)他們未被言說(shuō)的需求；它是連接軀體護(hù)理與心靈關(guān)懷的橋梁，更是幫助患者“有尊嚴(yán)地活著”的第一步。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)案例，和大家聊聊安寧療護(hù)中心理評(píng)估的具體應(yīng)用。這個(gè)案例里的患者，從最初的“拒絕交流、整夜失眠”，到最后能握著女兒的手說(shuō)“我沒(méi)遺憾了”，改變的起點(diǎn)，正是一次細(xì)致的心理評(píng)估。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，女，68歲，2023年3月確診胰腺癌晚期（肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），未行手術(shù)，予姑息化療2周期后因體力狀態(tài)評(píng)分（PS評(píng)分）3分（生活大部分不能自理，需臥床）停止化療，2023年6月轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。初次見(jiàn)張阿姨時(shí)，她蜷在病床上，眼神空洞地盯著天花板。女兒小林悄悄告訴我：“她最近半個(gè)月幾乎不說(shuō)話(huà)，問(wèn)她哪里難受就搖頭，夜里總聽(tīng)見(jiàn)她偷偷哭。前天我整理她抽屜，發(fā)現(xiàn)一張泛黃的全家福——是我結(jié)婚那天拍的，背面寫(xiě)著‘沒(méi)能幫小琳帶孩子，是媽最大的錯(cuò)’。”進(jìn)一步收集資料：張阿姨退休前是小學(xué)教師，性格要強(qiáng)，退休后幫女兒帶外孫到3歲，因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位被迫中斷。外孫現(xiàn)在5歲，她住院后再未見(jiàn)過(guò)。既往無(wú)精神疾病史，無(wú)藥物依賴(lài)。軀體癥狀：中重度疼痛（NRS評(píng)分6-7分，口服羥考酮控釋片30mgq12h）、食欲減退（每日進(jìn)食量約200ml流質(zhì)）、乏力（下床活動(dòng)需攙扶）。病例介紹她的狀態(tài)讓我想起教科書(shū)里的“終末期心理反應(yīng)”——但又不完全一樣。單純的“否認(rèn)-憤怒-妥協(xié)-抑郁-接受”階段論，似乎無(wú)法解釋她眼神里的“鈍痛”——那不是激烈的反抗，而是一種“被抽走了生命力”的衰竭感。這時(shí)候，心理評(píng)估就顯得尤為重要：我們需要知道，她的“沉默”背后，到底藏著哪些未被滿(mǎn)足的需求？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估安寧療護(hù)的心理評(píng)估，不是簡(jiǎn)單填幾張量表，而是“用耳朵聽(tīng)、用眼睛看、用心去感受”的系統(tǒng)工程。針對(duì)張阿姨，我們采用了“三維評(píng)估法”：工具評(píng)估（量化情緒）、行為觀察（捕捉非語(yǔ)言信號(hào)）、深度訪(fǎng)談（挖掘核心訴求）。工具評(píng)估：量化情緒狀態(tài)我們使用了PHQ-9（患者健康問(wèn)卷-抑郁量表）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）作為篩查工具。張阿姨在女兒陪伴下完成評(píng)估（因體力有限，由護(hù)士逐條詢(xún)問(wèn)）：PHQ-9總分18分（中度抑郁）：核心條目“做事提不起勁或沒(méi)興趣”“感覺(jué)心情低落、沮喪或絕望”均為3分（幾乎每天）；GAD-7總分15分（中度焦慮）：核心條目“無(wú)法停止或控制擔(dān)憂(yōu)”“變得容易煩惱或急躁”均為3分（幾乎每天）。行為觀察：捕捉非語(yǔ)言線(xiàn)索STEP4STEP3STEP2STEP1連續(xù)3天的晨間護(hù)理和晚間巡視中，我們記錄到：語(yǔ)言：主動(dòng)說(shuō)話(huà)次數(shù)≤2次/日（多為“不餓”“不用”），回答問(wèn)題時(shí)平均語(yǔ)速≤50字/分鐘，聲音微弱；表情：90%時(shí)間面無(wú)表情，僅在護(hù)士提及“外孫”時(shí)，眼眶快速泛紅（持續(xù)約5秒），隨即低頭搓揉被角；軀體動(dòng)作：雙手長(zhǎng)期交握于腹部（保護(hù)性姿勢(shì)），與女兒肢體接觸時(shí)（如女兒輕拍她手背），肌肉緊張度明顯增加（持續(xù)約10秒）。深度訪(fǎng)談：挖掘核心訴求在張阿姨疼痛控制穩(wěn)定（NRS評(píng)分≤3分）、女兒在場(chǎng)的情況下，我們進(jìn)行了2次30分鐘的半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談。第一次訪(fǎng)談時(shí)，她只是搖頭說(shuō)“沒(méi)事”，直到我輕聲問(wèn)：“您抽屜里那張全家福，外孫現(xiàn)在應(yīng)該更調(diào)皮了吧？”她的眼淚突然掉下來(lái)，說(shuō)：“小宇（外孫小名）最?lèi)?ài)吃我蒸的棗糕，他生日那天，我在化療，吐得連床都下不了……”第二次訪(fǎng)談，她主動(dòng)提到：“我對(duì)不起小琳（女兒），她小時(shí)候發(fā)燒，我為了帶畢業(yè)班沒(méi)送她去醫(yī)院，燒到39度；她生孩子那天，我在給學(xué)生補(bǔ)課，趕到醫(yī)院時(shí)孩子都生了……現(xiàn)在我病了，她辭了工作照顧我，我就是個(gè)累贅。”綜合評(píng)估結(jié)果：張阿姨的核心心理問(wèn)題并非單純的“抑郁焦慮”，而是“未完成事件引發(fā)的內(nèi)疚感”（對(duì)外孫的虧欠、對(duì)女兒的補(bǔ)償未完成）、“角色喪失的失控感”（從“照顧者”變?yōu)椤氨徽疹櫿摺保?、“死亡恐懼的具體化”（害怕“帶著遺憾離開(kāi)”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“對(duì)不起女兒”“沒(méi)帶好外孫”的內(nèi)疚，PHQ-9提示中度抑郁，存在“對(duì)即將失去的關(guān)系/角色的情感反應(yīng)”。1.預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）焦慮（Anxiety）依據(jù)：GAD-7提示中度焦慮，表現(xiàn)為“無(wú)法控制的擔(dān)憂(yōu)”（如“小琳以后怎么辦”）、軀體緊張（肌肉緊繃）、睡眠障礙（女兒主訴其夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)）。3.家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效（IneffectiveFamilyCoping）依據(jù)：女兒因照顧患者辭去工作，表現(xiàn)出“情感超載”（訪(fǎng)談中多次說(shuō)“我不怕累，就怕她不開(kāi)心”），親子間溝通存在“情感阻斷”（患者拒絕表達(dá)需求，女兒過(guò)度補(bǔ)償式照顧）。4.尊嚴(yán)受損（DisturbedPersonalIdentity）依據(jù)：患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)“我現(xiàn)在什么都做不了”，喪失“教師”“外婆”“母親”等多重社會(huì)角色，自我價(jià)值感顯著降低。這些診斷不是孤立的——預(yù)感性悲哀加劇了焦慮，焦慮又導(dǎo)致家庭溝通障礙，而角色喪失則讓所有情緒失去了“錨點(diǎn)”。心理評(píng)估的意義，就在于把這些“剪不斷理還亂”的情緒，拆解成可干預(yù)的具體問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張阿姨、女兒共同制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并圍繞心理評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)了針對(duì)性措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：焦慮評(píng)分（GAD-7）降至10分以下（輕度焦慮）；患者每日主動(dòng)表達(dá)1-2個(gè)具體需求（如“想看看小宇的視頻”“想吃一口棗糕”）；家庭溝通頻率增加（每日至少1次非治療性對(duì)話(huà)）。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）：患者能平靜回顧人生重要事件，表達(dá)“我沒(méi)有遺憾了”；女兒能接納“無(wú)法治愈”的現(xiàn)實(shí)，建立“高質(zhì)量陪伴”的照顧模式。具體措施：敘事護(hù)理：幫患者“整理人生故事”我們準(zhǔn)備了一本“回憶相冊(cè)”，引導(dǎo)張阿姨按時(shí)間線(xiàn)講述“最驕傲的事”和“最遺憾的事”。第一次，她翻到外孫1歲時(shí)的照片說(shuō)：“那時(shí)候他剛會(huì)叫‘姥姥’，我抱著他在小區(qū)轉(zhuǎn)了三圈，逢人就說(shuō)‘我外孫會(huì)說(shuō)話(huà)了’。”說(shuō)著說(shuō)著笑了，這是我們第一次見(jiàn)她露出笑容。后來(lái)，我們鼓勵(lì)她把想對(duì)小宇說(shuō)的話(huà)錄成語(yǔ)音（“小宇，姥姥沒(méi)能陪你長(zhǎng)大，但姥姥的棗糕秘方在抽屜第三個(gè)盒子里，等你18歲，讓媽媽教你做”），女兒把錄音發(fā)給女婿，女婿帶著小宇錄了段視頻：“姥姥，我會(huì)好好學(xué)做棗糕，等你回家吃我做的！”那天，張阿姨盯著視頻看了20分鐘，對(duì)女兒說(shuō)：“把手機(jī)放我枕頭邊，我夜里想他了就聽(tīng)聽(tīng)?！闭钣?xùn)練：緩解焦慮的“呼吸錨點(diǎn)”考慮到張阿姨體力有限，我們教她和女兒“同步呼吸法”：兩人手拉手，女兒數(shù)“1-2-3”，一起深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒。每天早中晚各做5分鐘。女兒反饋：“以前她半夜醒了就哭，現(xiàn)在我陪她做呼吸，她能慢慢再睡著。”家庭溝通指導(dǎo)：打破“情感阻斷”我們組織了一次“家庭會(huì)議”，請(qǐng)張阿姨和女兒輪流說(shuō)三句話(huà)：“我現(xiàn)在最希望你知道的是……”“我現(xiàn)在最害怕的是……”“我現(xiàn)在最需要你做的是……”。張阿姨說(shuō)：“我希望你知道，我不是不想說(shuō)話(huà)，是怕說(shuō)多了你們難受；我害怕你為了我放棄工作；我需要你偶爾說(shuō)說(shuō)你自己的事，別總圍著我轉(zhuǎn)?！迸畠嚎拗f(shuō)：“我最希望你知道，照顧你是我最應(yīng)該做的事；我害怕你哪天突然就走了；我需要你告訴我，怎么才能讓你開(kāi)心?！边@次對(duì)話(huà)后，女兒開(kāi)始每天和張阿姨分享半小時(shí)“日常碎片”：“今天樓下王阿姨種的月季開(kāi)了，和您以前種的一樣紅”“小宇今天學(xué)跳繩，摔了兩跤但沒(méi)哭”。張阿姨逐漸開(kāi)始回應(yīng)：“那花要多曬曬太陽(yáng)”“小宇像我，小時(shí)候?qū)W騎車(chē)也摔過(guò)”。角色重建：找回“被需要”的價(jià)值感我們請(qǐng)張阿姨“擔(dān)任”病房的“故事顧問(wèn)”——其他患者想聽(tīng)過(guò)去的事，她可以講講當(dāng)老師時(shí)的趣聞。第一天，她給隔壁床的爺爺講“班上有個(gè)調(diào)皮鬼，把毛毛蟲(chóng)放進(jìn)我粉筆盒，后來(lái)他考上了師范大學(xué)，特意回校跟我道歉”。爺爺聽(tīng)得哈哈大笑，張阿姨也挺直了背，眼里有了光。女兒說(shuō)：“這是她住院以來(lái)，第一次‘主動(dòng)’說(shuō)話(huà)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在心理干預(yù)過(guò)程中，我們始終警惕“心理-軀體”的相互作用，重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：1.抑郁加重（PHQ-9評(píng)分≥20分）表現(xiàn)：拒絕進(jìn)食、完全沉默、眼神渙散。干預(yù)措施：及時(shí)聯(lián)合心理科會(huì)診，短期小劑量使用抗抑郁藥物（如舍曲林25mgqd），增加一對(duì)一陪伴時(shí)間，強(qiáng)化“正性事件回憶”（如播放外孫視頻）。焦慮相關(guān)軀體癥狀（心悸、惡心）表現(xiàn)：心率＞100次/分、頻繁干嘔。干預(yù)措施：暫停當(dāng)前刺激源（如暫停家庭會(huì)議），予正念呼吸引導(dǎo)，必要時(shí)予勞拉西泮0.5mg口服（需醫(yī)生評(píng)估后使用）。家庭關(guān)系激化（沖突、過(guò)度補(bǔ)償）表現(xiàn)：女兒因“沒(méi)滿(mǎn)足患者需求”自責(zé)到失眠，患者因“給女兒添麻煩”拒絕任何照顧。干預(yù)措施：開(kāi)展“界限教育”，教女兒“照顧患者前先照顧自己”（如每天留1小時(shí)散步），教患者“接受幫助也是一種愛(ài)”（如“你讓小琳幫你擦手，她會(huì)覺(jué)得自己還有用”）。張阿姨的干預(yù)過(guò)程中，曾出現(xiàn)一次“小危機(jī)”：外孫視頻里說(shuō)“姥姥，我想你陪我過(guò)生日”，張阿姨當(dāng)晚失眠，反復(fù)說(shuō)“我去不了了，我去不了了”。我們立即調(diào)整干預(yù)重點(diǎn)：白天增加“生日回憶”（引導(dǎo)她講自己小時(shí)候過(guò)生日、女兒小時(shí)候過(guò)生日的故事），晚上予唑吡坦5mg助眠，同時(shí)和女兒商量：“可以把小宇的生日蛋糕拍給阿姨看，告訴她‘您的祝福已經(jīng)收到了，這就是最好的禮物’。”第二天，張阿姨看著蛋糕視頻說(shuō)：“小宇的蛋糕比我當(dāng)年給他做的漂亮多了?！鼻榫w明顯平復(fù)。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)如何告別的藝術(shù)”。我們針對(duì)張阿姨和女兒的需求，設(shè)計(jì)了三方面教育內(nèi)容：死亡教育：讓“未知”變得“可觸摸”我們用“生命之樹(shù)”隱喻：“每個(gè)人的生命都是一棵樹(shù)，開(kāi)花結(jié)果、落葉歸根都是自然過(guò)程。您現(xiàn)在的‘落葉’，是為了讓樹(shù)根的養(yǎng)分更集中——您給小琳的愛(ài)、給小宇的回憶，就是樹(shù)根里最珍貴的養(yǎng)分?！睆埌⒁毯髞?lái)主動(dòng)說(shuō)：“我以前怕死，現(xiàn)在覺(jué)得，只要他們記得我，我就還活著?！卑Y狀自我管理：把“失控感”轉(zhuǎn)化為“掌控感”教女兒觀察疼痛信號(hào)（如皺眉、握拳），記錄“疼痛日記”（時(shí)間、程度、可能誘因），配合醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；教張阿姨用“數(shù)字評(píng)分法”（0-10分）表達(dá)不適，而不是“忍一忍”。后來(lái)，張阿姨會(huì)說(shuō)：“現(xiàn)在疼是4分，比昨天輕多了?！奔彝ブС旨记桑骸坝行惆椤北取氨M力付出”更重要教女兒“非暴力溝通”四步法：觀察（“我看到你今天沒(méi)怎么吃飯”）、感受（“我有點(diǎn)擔(dān)心”）、需求（“我希望你告訴我是不是哪里不舒服”）、請(qǐng)求（“可以和我說(shuō)說(shuō)嗎？”）；教張阿姨“表達(dá)需求”的具體語(yǔ)言（“我現(xiàn)在想靜一靜”“我想聽(tīng)聽(tīng)小宇的聲音”）。教育結(jié)束時(shí)，女兒說(shuō)：“以前我總覺(jué)得‘多做事’就是好，現(xiàn)在才明白，‘多聽(tīng)她說(shuō)’才是最重要的。”08總結(jié)總結(jié)張阿姨在安寧療護(hù)病房住了82天，最終在睡眠中平靜離世。臨終前一天，她拉著女兒和我的手說(shuō)：“我沒(méi)有遺憾了——小琳，你已經(jīng)做得很好；護(hù)士，謝謝你們讓我最后這段路，走得沒(méi)那么孤單?！边@個(gè)案例讓我更深切地體會(huì)到：安寧療護(hù)的心理評(píng)估，不是冰冷的量表分?jǐn)?shù)，而是一場(chǎng)“看見(jiàn)”與“被看見(jiàn)”的對(duì)話(huà)。它需要我們蹲下來(lái)，用患者