安寧療護核心技術心理評估方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在腫瘤科病房的走廊里，我望著盡頭那間貼著淡藍色窗紙的安寧療護室——那是我們科今年新設立的“心靈港灣”。記得三年前，我第一次接觸安寧療護時，一位肺癌晚期的奶奶拉著我的手說：“閨女，我不怕疼，就怕閉眼前心里堵得慌?！彼R終前反復念叨著沒見到海外的孫女，而我們當時只忙著處理她的疼痛和呼吸困難，竟忽略了她眼神里那份揪著的牽掛。那一刻我突然明白：安寧療護的“療”，從來不是簡單的癥狀控制；“護”，更要護到患者心里最隱秘的褶皺里。隨著我國老齡化加劇，惡性腫瘤、終末期慢性病患者逐年增多，安寧療護已從“小眾需求”變?yōu)椤吧鐣傂琛薄?017年原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《安寧療護實踐指南》明確指出：“心理評估是安寧療護的核心技術之一，貫穿全病程?！弊鳛榕R床護理工作者，我們常說“疼痛有數(shù)字評分，呼吸有血氧監(jiān)測”，但心理狀態(tài)的評估卻像一團模糊的霧——它看不見、摸不著，卻直接影響患者的生存質量、家屬的照護信心，甚至臨終決策的合理性。前言今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家分享我們團隊在安寧療護中實踐的心理評估方法。這些方法沒有復雜的儀器，卻需要我們彎下腰、蹲下來，用耳朵聽、用眼睛看、用心去感受。02病例介紹病例介紹去年9月，68歲的張阿姨被轉入我們的安寧療護病房。她因“胰頭癌晚期伴肝轉移”接受了5次化療，最近3個月體重下降12公斤，疼痛評分（NRS）持續(xù)在5-7分，口服奧施康定劑量從20mg/12h增至40mg/12h。入院時，她蜷在病床上，眉頭擰成結，見我們進來，立刻側過臉看向窗外——那扇窗正對著醫(yī)院的梧桐樹，葉子黃得透亮?！八罱惶f話?！睆埌⒁痰膬鹤有乔那母嬖V我，“以前她最疼孫子，可上周小孫子來病房，她就說‘別碰奶奶，臟’。昨天我給她看老照片，她突然把相冊摔了，說‘看這些有什么用，都是要沒的人’?！蔽易⒁獾綇埌⒁痰拇差^柜上擺著半盒沒拆封的月餅——9月20日是中秋節(jié)，今天22號，月餅還裹著塑封膜。她的左手腕戴著一串檀木手串，珠子被盤得發(fā)亮，右手卻總無意識地摳著床單，指節(jié)泛白。病例介紹這是典型的“心理預警信號”：社會功能退縮（拒絕與孫輩互動）、情感淡漠（忽略節(jié)日象征物）、自我否定（“臟”“要沒的人”）。這些表現(xiàn)像信號燈一樣，提示我們：張阿姨的心理狀態(tài)已進入“高危區(qū)”，必須系統(tǒng)評估。03護理評估評估框架：生物-心理-社會模式我們采用WHO推薦的“生物-心理-社會”三維評估框架，重點聚焦心理維度。具體分四步：評估框架：生物-心理-社會模式建立信任：“慢慢來，我陪您說”第一次走進張阿姨的病房，我沒有直接掏評估表，而是搬了把椅子坐在她床邊，順著她的目光看向窗外：“今天的陽光真好，梧桐葉照得像金片似的。您以前?？催@樣的葉子嗎？”她沒說話，但手指摳床單的動作慢了。我又說：“我奶奶也喜歡曬秋天的太陽，她說曬得后背暖乎乎的，心里就不慌?！彼慕廾澚祟潱p輕嘆了口氣：“我家樓下也有棵梧桐，比這棵粗……”這是心理評估的第一步——“破冰”。終末期患者對陌生人有天然的防御，我們需要用“非目的性對話”（聊天氣、回憶、日常）降低其戒備。那天我們聊了20分鐘，從樓下的梧桐樹說到她年輕時在紡織廠的工作，說到兒子結婚時她親手縫的被子，說到孫子百日時她熬了整夜做的虎頭鞋……她的眼眶慢慢紅了，但嘴角有了一絲松弛。評估框架：生物-心理-社會模式結構化訪談：用“開放式+閉合式”提問情緒感知：“最近您心里最常出現(xiàn)的感覺是什么？是著急、難過，還是別的？”（開放式）未完成事件：“如果現(xiàn)在有一件最想做的事，您希望是什么？”（探索式）第二次評估時，我們用了《終末期患者心理狀態(tài)訪談提綱》（自制，經(jīng)倫理審核），包含5大模塊：死亡認知：“您聽說過‘安寧療護’嗎？您覺得我們現(xiàn)在的主要任務是‘治病’還是‘讓您舒服’？”（引導式）社會支持：“您覺得兒子、兒媳在照護您時，哪些地方讓您安心？哪些地方讓您擔心？”（關系式）自我價值：“您覺得自己現(xiàn)在對家人還有‘用’嗎？”（核心式）010203040506評估框架：生物-心理-社會模式結構化訪談：用“開放式+閉合式”提問張阿姨在“情緒感知”中說：“我心里像壓著塊石頭，白天怕兒子看見我哭，晚上躺著就想‘怎么還不死’?！痹凇拔赐瓿墒录崩铮q豫了很久才說：“我想回趟老家，看看我媽墳頭的草……我18歲離開家，50年沒回去過?！闭f到“自我價值”時，她突然提高聲音：“我現(xiàn)在就是個累贅！吃飯要喂，拉屎要擦，兒子兒媳上班還要請假陪我——我活著有什么用！”這些回答像拼圖，拼出了她的心理地圖：重度抑郁情緒（“壓石頭”“想死”）、死亡焦慮（矛盾：既盼著解脫又有未完成事件）、自我價值感喪失（“累贅”）。評估框架：生物-心理-社會模式量表工具：量化輔助我們同步使用了3個量表：PHQ-9（患者健康問卷）：評估抑郁嚴重程度。張阿姨得分18分（≥15分為重度抑郁）。GAD-7（廣泛性焦慮量表）：得分12分（10-14分為中度焦慮）。SPICT（嚴重疾病患者照護工具）：評估心理社會需求優(yōu)先級。她的前三項需求是：“與家人好好告別”（8分）、“控制疼痛”（7分）、“回故鄉(xiāng)心愿”（6分）。量表結果與訪談一致，驗證了評估的準確性。評估框架：生物-心理-社會模式觀察記錄：行為中的“潛臺詞”我們制作了《安寧療護心理狀態(tài)觀察表》，每日記錄3次（晨間護理、午后探視、晚間安撫），內容包括：非語言行為：眼神（回避/注視）、表情（僵硬/松弛）、肢體動作（蜷縮/伸展）。張阿姨入院第1天：眼神回避，嘴角下垂，身體蜷縮成“C”型；第5天：與孫子視頻時短暫注視屏幕，嘴角輕微上揚；第10天：主動把床頭的月餅分給護士，說“你們嘗嘗，甜的”。社會互動：對家屬/醫(yī)護的回應（沉默/簡短/主動）、對探視的接受度（拒絕/允許/期待）。張阿姨入院第3天：兒子喂飯時扭頭拒絕；第7天：兒媳幫她梳頭發(fā)，她輕聲說“別揪著”；第12天：主動問“小吳今天幾點來？”這些觀察像動態(tài)的“心理心電圖”，讓我們看到她的心理狀態(tài)在干預下逐漸“回暖”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出張阿姨的核心護理診斷：在右側編輯區(qū)輸入內容1.抑郁（重度）與疾病終末期導致的自我價值感喪失、未完成事件相關依據(jù)：PHQ-9得分18分；自述“心里壓石頭”“想死”；社會互動退縮（拒絕與孫輩接觸）。3.預感性悲哀與意識到生命即將終結、與重要他人分離相關依據(jù)：拒絕接觸節(jié)日象征物（月餅未拆封）；提及“老照片都是要沒的人”；表達“想回故鄉(xiāng)看母親墳頭”的心愿。2.焦慮（中度）與疼痛控制不穩(wěn)定、對死亡過程的未知恐懼相關依據(jù)：GAD-7得分12分；反復詢問“我還能活多久？”“疼起來是不是治不了？”；夜間睡眠質量差（每晚覺醒≥3次）。護理診斷4.家庭照護者應對無效與照護者（兒子、兒媳）缺乏終末期心理支持知識相關依據(jù)：家屬自述“不知道怎么和她說話，怕說錯了”；兒子出現(xiàn)失眠、食欲減退（我們對家屬進行了PHQ-2篩查，得分3分，提示輕度抑郁）。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：疾病終末期是根源，引發(fā)自我價值感喪失和死亡恐懼，進而導致抑郁焦慮；患者的負面情緒又反過來影響家屬，形成“患者-家屬”的心理負向循環(huán)。05護理目標與措施短期目標（1周內）010203患者抑郁情緒緩解（PHQ-9得分≤14分）；焦慮程度降低（GAD-7得分≤9分）；家屬掌握3項“有效溝通技巧”。長期目標（至臨終）患者完成“未完成事件”（回故鄉(xiāng)心愿）；建立“有質量的告別”（與家人深度情感聯(lián)結）；家屬能“平靜接受死亡”（通過SPICT評估，家屬照護壓力指數(shù)≤4分）。010203具體措施認知干預：重構“自我價值”我們用“生命故事療法”，為張阿姨制作“人生紀念冊”。第一次訪談時，我?guī)Я虽浺艄P和相冊本：“阿姨，您愿意講講這輩子最驕傲的事嗎？”她愣了一下，說：“我能有什么驕傲的？”我翻開她床頭的老照片（一張1970年紡織廠的集體照）：“您看，這張照片里您站在第一排中間，笑容多亮堂——那時候您應該是廠里的骨干吧？”她眼睛亮了：“我是車間組長，帶20多個徒弟，那年還評了‘先進工作者’！”我們用4次訪談，整理出她的“生命閃光點”：22歲救下落水的同事、35歲獨自撫養(yǎng)兒子、50歲給孫子織了32雙小襪子……每整理一段，就打印出來貼在紀念冊上。第5天，她指著“35歲獨自撫養(yǎng)兒子”那頁說：“小吳小時候總說‘我媽是超人’，現(xiàn)在他可能忘了……”那天下午，我們把紀念冊拿給小吳看，他捧著本子哭了：“媽，我怎么會忘？您半夜背我去醫(yī)院的事，我能記一輩子！”具體措施情感支持：“未完成事件”干預張阿姨的“回故鄉(xiāng)心愿”需要協(xié)調跨地域資源。我們聯(lián)系了當?shù)氐陌矊幆熥o協(xié)作組，確認她的身體狀況（KPS評分50分，可短途乘車）后，與家屬制定了“返鄉(xiāng)計劃”：醫(yī)療準備：攜帶急救藥品（芬太尼透皮貼、止吐針）、便攜式氧氣瓶；心理準備：提前與老家的堂妹溝通，由堂妹打掃母親的墳地，準備一束她最愛的野菊花；情感準備：讓孫子錄制視頻：“太奶奶，我在上海等您回來給我講故事！”出發(fā)前一天，張阿姨主動讓兒媳幫她換了新衣服——那是她壓箱底的藍布衫，領口繡著小梅花。上車時，她摸了摸紀念冊說：“帶著這個，我就不怕了?！本唧w措施家庭參與：構建“照護同盟”我們?yōu)榧覍匍_展了3次“安寧療護心理支持工作坊”：溝通技巧：教他們用“反映式傾聽”（“您剛才說‘活著沒用’，是不是覺得我們沒讓您感受到被需要？”）代替“安慰式回應”（“您別這么想，我們需要您”）；情緒管理：教家屬識別自己的壓力信號（比如小吳的“手抖”“吃不下飯”），并練習“5分鐘放松法”（深呼吸+想象放松場景）；死亡教育：用“生命樹”隱喻（“每個人的生命都是一棵樹，春天開花，秋天結果，冬天落葉——落葉不是消失，是回到土地里，繼續(xù)陪著樹根”）幫助家屬理解“死亡是自然過程”。小吳后來告訴我：“以前我媽一哭，我就慌得不知道說什么，現(xiàn)在我會握著她的手說‘媽，您難過就哭，我陪著’——她反而哭得沒那么厲害了?！本唧w措施癥狀管理：“身-心”協(xié)同疼痛是張阿姨焦慮的重要誘因。我們調整了鎮(zhèn)痛方案：白天用奧施康定+即釋嗎啡（爆發(fā)痛時），夜間加用加巴噴丁緩解神經(jīng)病理性疼痛。同時，配合“正念疼痛管理”：教她閉眼想象“疼痛像云朵，飄過來，又飄走”。她反饋：“以前疼起來我就想‘完了，好不了了’，現(xiàn)在我數(shù)著云朵，反而沒那么怕了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心理問題常與生理癥狀交織，我們重點關注以下“心身并發(fā)癥”：睡眠障礙（心理性）表現(xiàn)：入睡困難、夜間覺醒次數(shù)≥3次、早醒（凌晨3-4點清醒后無法再睡）。護理：環(huán)境干預：夜間調暗病房燈光，播放白噪音（雨聲、流水聲）；行為干預：睡前30分鐘進行“漸進式肌肉放松”（從腳趾到頭部，逐組肌肉收縮-放松）；心理干預：若因“死亡恐懼”失眠，允許患者表達“我怕黑”“我怕醒不過來”，用“陪伴承諾”（“我就在門口，您一按鈴我就進來”）緩解焦慮。張阿姨曾連續(xù)3晚凌晨2點醒來，我們陪她坐在窗前看月亮，聽她講“小時候和母親一起曬月亮”的故事。后來她笑著說：“原來月亮還是那個月亮，我怕什么呢？”食欲減退（心因性）表現(xiàn)：進食量＜平時1/2，拒絕喜愛食物（如張阿姨拒絕月餅）。護理：感官刺激：用張阿姨年輕時最愛的桂花糖拌粥，讓她聞熟悉的香味；情感聯(lián)結：讓小吳喂飯時說：“媽，您以前總說‘吃飯要香，日子才甜’，今天我喂您，您嘗嘗甜不甜？”；目標設定：不強迫“吃一碗”，而是“嘗兩勺”，逐步建立進食信心。家屬替代性創(chuàng)傷表現(xiàn)：家屬出現(xiàn)情緒低落、自責（“我沒照顧好她”）、軀體癥狀（頭痛、胃痛）。護理：定期開展家屬支持小組，鼓勵他們分享“照護中的溫暖瞬間”（如小吳說“我媽昨天摸了摸我的手，說‘兒子手涼，多穿件’”）；提供“喘息服務”，每周安排2小時由志愿者陪患者，讓家屬外出散步、喝咖啡；必要時轉介心理科，張阿姨的兒媳曾因過度自責出現(xiàn)輕度抑郁，我們聯(lián)系了醫(yī)院心理科，通過4次認知行為治療緩解。07健康教育健康教育安寧療護的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學習”。我們針對患者和家屬設計了“分層教育”：患者教育：“掌控感”重建死亡教育：用“生命歷程圖”（從出生到現(xiàn)在的時間線）幫助患者看到“已經(jīng)活過的精彩”，用“臨終階段預期”（“可能會越來越累，但我們會讓您不疼、不憋”）減少未知恐懼；癥狀管理：教患者用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、緩解方法）參與治療決策，比如張阿姨說“下午4點疼得厲害”，我們就把即釋嗎啡的給藥時間調整為3:30；權利表達：強調“您有說‘不’的權利”（比如拒絕不必要的檢查、拒絕不想見的訪客），張阿姨后來主動說“不想見親戚了，就和兒子兒媳待著”，我們尊重了她的選擇。家屬教育：“照護者先被照護”03哀傷預演：提前討論“如果媽媽走了，我們可以做些什么紀念她？”（張阿姨和家人決定把她的老照片做成電子相冊，每年中秋節(jié)播放）。02情感溝通：教他們用“具體肯定”代替“空泛安慰”（“您今天氣色比昨天好”比“您會好起來的”更有效）；01照護技能：教家屬“無痛翻身法”（托頸-扶肩-搬臀同步用力）、“口腔清潔技巧”（用棉簽蘸溫水輕擦舌苔）；08總結總結張阿姨最終在老家的梧桐樹下平靜離世。她走時，手里攥著那本“人生紀念冊”，臉上帶著笑。小吳后來給我們發(fā)消息：“我媽臨終前說‘這輩子值了’，我知道，是你們讓她