安寧療護核心技術(shù)心理安撫課件演講人01前言前言我在臨床從事安寧療護工作整整8年了。記得第一次走進安寧病房時，推開門看見病床上的老先生正望著窗外的梧桐葉發(fā)呆，床頭柜上擺著半涼的小米粥——那是他女兒凌晨五點熬的，可他已經(jīng)三天沒好好吃過東西了。他轉(zhuǎn)頭看我時，眼神里沒有恐懼，只有一種說不出的空落，像被抽走了生活的錨。那一刻我突然明白：安寧療護的“療”，從來不是以治愈為終點的；那些被疾病反復(fù)捶打的生命，最需要的或許是有人能蹲下來，看看他們心里的傷口。這些年我接觸過200多位終末期患者，越來越深刻地感受到：當(dāng)生理痛苦無法逆轉(zhuǎn)時，心理安撫就是照進黑暗里的光。它不是簡單的“說說話”“哄開心”，而是需要專業(yè)技術(shù)支撐的系統(tǒng)工程——如何識別患者未說出口的恐懼？怎樣在有限時間里幫他們完成“人生總結(jié)”？如何讓家屬在陪伴中減少遺憾？這些都是心理安撫的核心命題。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享安寧療護中心理安撫的實操經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了58歲的張阿姨。她是肺腺癌四期患者，胸膜、骨轉(zhuǎn)移，疼痛評分長期在6-7分（數(shù)字評分法NRS），夜間需口服羥考酮才能勉強入睡。第一次見她時，她縮在病床上，白色病號服顯得格外寬大，右手緊緊攥著枕頭角——那是她女兒從家里帶來的，說“媽認(rèn)這個味兒”。張阿姨的女兒小周是小學(xué)老師，說話時總帶著點急切：“護士，我媽這兩天總說‘活著沒意思’，昨天把我給她買的新睡衣扔地上了，說‘穿這么漂亮給誰看’。她以前最疼我，現(xiàn)在我給她削蘋果，她看都不看……”我們給張阿姨做初步心理評估時，她一開始只是搖頭：“說這些有啥用？反正治不好?！焙髞砦椅罩氖?，輕輕說：“您要是愿意，就當(dāng)和老姐妹嘮嘮嗑——我女兒和您家小周差不多大，總嫌我嘮叨。”她的手指慢慢松開了，低聲說：“我就是氣啊，氣自己成了累贅。小周剛評上高級教師，本該好好拼事業(yè)；她爸走得早，我沒把她風(fēng)風(fēng)光光嫁出去，現(xiàn)在還要拖累她……”病例介紹這個病例很典型：患者因疾病喪失功能感（無法繼續(xù)承擔(dān)母親角色）、產(chǎn)生自我否定（“累贅”）、對未來失去期待（“穿漂亮沒用”），這些心理困境正是安寧療護中需要重點干預(yù)的方向。03護理評估護理評估對張阿姨的護理評估，我們從“生理-心理-社會”三維度展開，這是心理安撫的基礎(chǔ)——只有精準(zhǔn)識別需求，干預(yù)才能“打準(zhǔn)靶心”。生理層面評估3241疼痛：NRS評分日間5-6分（活動后加重），夜間靜息狀態(tài)6-7分，羥考酮10mgq12h，存在突破性疼痛（如翻身時）；其他癥狀：癌性疲乏（ECOG評分3級）、食欲減退（每日進食量約正常1/3）。軀體功能：KPS評分40分（生活需他人協(xié)助，偶爾自行進食）；睡眠：每日睡眠3-4小時，易驚醒，主訴“一閉眼就夢見自己掉進黑窟窿”；心理層面評估03死亡認(rèn)知：對死亡有模糊恐懼（“怕疼”“怕小周哭”），但更抗拒“被遺忘”（“我要是走了，小周會不會慢慢忘了我？”）。02核心困擾：“成為家人負(fù)擔(dān)”（反復(fù)提及）、“未完成事件”（女兒婚禮未參與、未見到外孫）；01情緒狀態(tài)：SAS焦慮量表評分62分（中度焦慮），SDS抑郁量表58分（輕度抑郁）；社會支持系統(tǒng)評估主要照護者：女兒小周（全職陪伴），女婿每周來3次，外孫5歲（由奶奶暫帶）；家庭關(guān)系：母女情感聯(lián)結(jié)緊密，小周因“未能帶母親旅游”“婚禮簡單”有強烈愧疚；社會資源：社區(qū)志愿者每周探訪1次，教會朋友（張阿姨信主）偶爾送福音書，但張阿姨近期拒絕閱讀，說“上帝不要我了”。01030204護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了4個主要護理診斷（參照NANDA-I2021版）：慢性疼痛（ChronicPain）：與腫瘤浸潤胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，表現(xiàn)為NRS≥5分，影響睡眠及情緒；焦慮（Anxiety）：與疾病預(yù)后不確定、自我價值感喪失有關(guān)，表現(xiàn)為SAS62分，易激惹（如拒絕家屬關(guān)懷）；預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與預(yù)期即將喪失生命、無法完成角色功能（母親）有關(guān)，表現(xiàn)為“活著沒意思”“怕被遺忘”；家庭應(yīng)對無效（IneffectiveFamilyCoping）：與照護者（小周）愧疚情緒、缺乏心理支持有關(guān)，表現(xiàn)為小周自述“不敢在媽面前哭，怕她更難受”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施心理安撫的關(guān)鍵是“以患者為中心”，所有措施都要圍繞“減輕痛苦、維護尊嚴(yán)、促進生命意義感”展開。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐?長期”遞進目標(biāo)，并設(shè)計了具體干預(yù)技術(shù)。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評分≤4分（靜息狀態(tài)），睡眠時長≥5小時/日；焦慮情緒緩解（SAS≤50分），愿意接受家屬簡單關(guān)懷（如握女兒的手）；小周能表達1項“和母親的美好回憶”（降低愧疚感）。具體措施：疼痛管理與心理干預(yù)結(jié)合：藥物調(diào)整：請?zhí)弁磳？茣\，將羥考酮改為15mgq12h，突破性疼痛時予即釋嗎啡5mg（滴定后）；非藥物鎮(zhèn)痛：每日2次引導(dǎo)想象（GuidedImagery）——我握著張阿姨的手，說：“您記得去年春天嗎？小周說您帶她去公園看桃花，您穿那件淡粉色外套，蹲在花樹下給她拍照……現(xiàn)在我們慢慢深呼吸，聞聞桃花的香味，感受陽光曬在肩膀上……”她閉著眼，嘴角慢慢松了，后來告訴我：“真的，好像沒那么疼了?！倍唐谀繕?biāo)（1周內(nèi)）焦慮干預(yù)：正念減壓與情緒命名每日1次正念呼吸訓(xùn)練（5分鐘）：“張阿姨，我們把注意力放在鼻子尖，感受吸氣時涼涼的空氣，呼氣時像吹蒲公英一樣慢慢送出去……如果腦子里冒出來‘累贅’‘治不好’這些詞，我們就給它們起個名字，比如叫‘小麻煩’，然后看著‘小麻煩’像云一樣飄走。”情緒命名技術(shù)：當(dāng)她又說“活著沒意思”時，我問：“您說的‘沒意思’，是覺得孤單？還是心疼小周？”她愣了一下，說：“是心疼……她昨天給我擦身子，我看見她后頸都曬紅了，肯定是出去給我買中藥了……”——引導(dǎo)她把模糊情緒轉(zhuǎn)化為具體感受，焦慮就有了出口。家庭支持：“記憶盒子”計劃和小周溝通：“您總說‘不敢在媽面前哭’，其實她更怕您‘假裝堅強’?！毙≈芗t著眼眶說：“我怕她覺得我撐不住?！蔽医ㄗh：“今晚您陪媽時，試試說‘媽，昨天我給您擦手，您的手還是像小時候那樣軟乎乎的’——把注意力放在‘現(xiàn)在’，而不是‘未來’?！倍唐谀繕?biāo)（1周內(nèi)）焦慮干預(yù)：正念減壓與情緒命名小周當(dāng)晚帶來一個鐵盒，里面是母女倆的老照片：“媽，這張是我3歲時您背我去幼兒園，您當(dāng)時說‘我閨女要是能一直這么小就好了’……”張阿姨摸著照片，第一次主動握了女兒的手。長期目標(biāo)（至生命終點）建立“生命意義感”：能回顧1-2件“最驕傲的事”；完成“未完成事件”：與女兒共同“預(yù)演”未來（如“外孫上幼兒園時，您要教他背唐詩”）；家屬獲得“延續(xù)性聯(lián)結(jié)”（ContinuingBonds）：小周能在母親離世后通過特定方式（如整理照片、種一盆母親養(yǎng)過的花）保持情感聯(lián)結(jié)。具體措施：06敘事護理：書寫生命故事敘事護理：書寫生命故事我給張阿姨準(zhǔn)備了一本軟面抄，封皮上貼了她和小周的合影。第一頁我寫：“張阿姨的故事從1964年開始……”她笑著接話：“那年我媽在老家的土房子里生的我，家里窮，連紅糖都沒有……”后來她寫了三頁：第一次當(dāng)小學(xué)老師、帶小周去北京看升國旗、在社區(qū)教姐妹們織毛衣。我問：“您覺得自己最厲害的是什么？”她想了想說：“我把小周拉扯大，沒讓她受一點委屈——這比什么都強?！蔽磥硗渡浼夹g(shù)（FutureProjection）有天張阿姨說：“我肯定看不見外孫上幼兒園了?！蔽覇枺骸叭绻芡袎?，您想對外孫說什么？”她愣了，然后輕輕笑：“想說‘要聽媽媽的話，她小時候可乖了’……”后來我建議：“您可以把這句話錄在手機里，等外孫大了，小周放給他聽?！睆埌⒁萄劬α亮耍骸皩?！我還要錄段話，說‘姥姥在天上看著你’?！睌⑹伦o理：書寫生命故事家屬哀傷預(yù)演和小周做“角色互換”：“如果您是媽媽，現(xiàn)在最想聽到女兒說什么？”小周哭著說：“‘媽，和您在一起的每一天我都很幸?！??！钡诙?，小周握著張阿姨的手說：“媽，我30歲生日那天，您給我煮了長壽面，說‘我閨女永遠是小孩’——那天我覺得自己是世界上最幸福的人?！睆埌⒁堂念^，說：“傻閨女，我才是最幸福的……”07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者常伴隨多種并發(fā)癥，而這些癥狀本身就是心理痛苦的“放大器”。我們需要在處理生理問題的同時，關(guān)注患者的心理需求。癌性疲乏張阿姨后期出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏（ECOG4級），連轉(zhuǎn)頭都費力。她小聲說：“我是不是快不行了？”這時候單純說“您再堅持堅持”反而加重焦慮。我們的做法是：客觀解釋：“阿姨，這是因為腫瘤在和您‘搶營養(yǎng)’，就像家里來了個特別能吃的客人。但您看，小周昨天給您擦了手，您還和她笑了——這說明您的力氣都用來‘愛’了，特別厲害！”微小目標(biāo)設(shè)定：“今天咱們只做一件小事：您握著小周的手，數(shù)10下呼吸，好不好？”完成后及時肯定：“您看，您做到了！”呼吸困難（終末期約70%患者出現(xiàn)）張阿姨臨終前2周出現(xiàn)端坐呼吸，血氧飽和度88%-90%。她抓著氧氣面罩說：“我喘不上氣……是不是要憋死了？”這時候：心理暗示：“阿姨，我們把呼吸調(diào)慢一點，就像您以前哄小周睡覺那樣——‘呼……吸……呼……吸……’，我陪您一起數(shù)?！鄙眢w安撫：半臥位，輕拍背部（從下往上），用棉簽蘸水濕潤嘴唇；家屬參與：讓小周握著張阿姨的手，輕聲說：“媽，我在這兒，您慢慢呼吸，我跟著您的節(jié)奏?！弊d妄（發(fā)生率約30%-40%）張阿姨臨終前3天出現(xiàn)譫妄，說“看見您爸在門口等我”“小周怎么還不放學(xué)”。這時候：環(huán)境調(diào)整：調(diào)暗燈光，播放張阿姨生前愛聽的《茉莉花》，減少陌生人員走動；避免糾正：不強行說“這是幻覺”，而是順著她的話：“叔叔來接您了？他應(yīng)該等急了——您看小周也在這兒，她想和您說說話?！奔覍僦笇?dǎo)：告訴小周：“這是媽媽的大腦在‘整理記憶’，她可能在和重要的人告別，您可以輕輕說‘媽，我在這兒，您別著急’?！?8健康教育健康教育安寧療護的心理安撫，從來不是護士的“獨角戲”。我們需要教會家屬“如何愛”，讓他們成為患者最溫暖的支持系統(tǒng)。對患者的健康教育癥狀認(rèn)知：用簡單語言解釋“為什么會疼”“為什么會累”，減少“病越來越重”的恐慌；01情緒表達許可：“難過了可以哭，生氣了可以說‘我現(xiàn)在不想說話’——您的感受很重要。”02生命意義強化：鼓勵患者“每天說一件今天‘被愛’的小事”（如“小周給我梳了頭”“護士陪我看了云”）。03對家屬的健康教育“在場”比“解決”更重要：告訴小周：“您不需要‘治好’媽媽，只需要‘陪著’她——握著她的手，聽她說話，就是最好的安慰?！痹试S自己“脆弱”：小周曾說“我不能在媽面前哭”，我們引導(dǎo)她：“您可以去走廊哭5分鐘，調(diào)整好了再回來——您不累，才能陪媽媽更久?！焙髞硇≈苷f：“那天我哭完回來，媽反而拉著我笑，說‘閨女眼睛紅了，是不是偷哭了’，我們倆都笑了……”哀傷準(zhǔn)備：提前和家屬討論“臨終跡象”（如意識模糊、少尿），減少“突然失去”的沖擊；教他們“最后告別”的方法（如“輕輕說‘我愛您’‘謝謝您’”）。09總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我又想起張阿姨臨走前的那個傍晚。她握著小周的手，呼吸已經(jīng)很輕，卻突然說：“小周，你抽屜里那個紅盒子……是我給外孫織的毛衣，沒織完……”小周哭著說：“媽，我接著織，織完告訴外孫是姥姥織的。”張阿姨笑了，像小時候小周考了100分那天