安寧療護核心技術心理安撫策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外飄進的桂花香，我總能想起第一次接觸終末期患者時的無措。那是十年前，一位68歲的胃癌晚期阿姨拉著我的手問：“閨女，我是不是快不行了？”她眼里的恐懼像團散不開的霧，而我當時只會機械地回答“您別多想，我們會盡力”。后來我才明白，這句話有多蒼白——她需要的不是“盡力”的承諾，而是被看見、被理解的安心。這些年，我參與過300余例終末期患者的照護，越來越深刻地體會到：安寧療護的核心從不是“延長生命”，而是“提高生命質(zhì)量”；而其中最關鍵的技術，是心理安撫——它像一把鑰匙，能打開患者封閉的情緒，讓恐懼有處安放，讓遺憾得以和解，讓最后一段旅程有溫度可循。前言今天，我想用一個真實的案例，和大家分享我們在臨床中總結的心理安撫策略。這些方法沒有復雜的儀器，卻需要最真誠的共情；沒有統(tǒng)一的模板，卻有可循的邏輯。希望能給同行們一些啟發(fā)，也讓更多人理解：安寧療護的“療”，不僅是身體的照護，更是心靈的救贖。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們收治了56歲的張叔。他是晚期肺腺癌患者，確診時已轉移至胸膜和肝臟，基因檢測無靶向藥可用，醫(yī)生評估生存期約3-6個月。第一次見到張叔，他坐在病床上，背挺得筆直，盯著床頭的輸液管，手指無意識地摳著被單。家屬說，他確診后就像變了個人：以前是社區(qū)象棋隊隊長，愛和老伙計們調(diào)侃，現(xiàn)在卻總把自己關在房間；最近兩周開始拒絕化療，說“治了也是白花錢”；夜里常突然坐起來，喊“喘不上氣”，可血氧儀顯示正常。我蹲在他床邊，輕聲說：“張叔，我聽您愛人說，您以前下象棋特別厲害，有回為了一步棋和老李頭爭了半小時？”他愣了愣，眼神終于從輸液管上移開：“那老小子現(xiàn)在肯定偷著樂，我這病……哎?！痹捯魶]落，喉結動了動，眼眶紅了。病例介紹這是我們的第一次對話。后來我才知道，他拒絕治療的真實想法是“不想拖累女兒”——女兒剛懷孕，小兩口還在還房貸；他恐懼的“喘不上氣”，其實是對死亡的窒息感；而那副“硬撐”的模樣，不過是想給家人留個“堅強”的印象。03護理評估護理評估針對張叔的情況，我們從生理、心理、社會支持三個維度進行了系統(tǒng)評估。生理狀態(tài)評估疼痛：NRS疼痛評分4分（靜息時隱痛，活動后加重），主要集中在右側胸背部（轉移灶壓迫神經(jīng)）。軀體癥狀：活動后氣促（MMRC分級2級）、食欲減退（每日進食量約為病前1/3）、睡眠障礙（每晚入睡需1-2小時，易醒，總睡眠時長4-5小時）。功能狀態(tài)：KPS評分60分（生活部分自理，需他人協(xié)助完成洗漱、如廁等日常活動）。心理狀態(tài)評估情緒量表：PHQ-9抑郁量表評分12分（中度抑郁），GAD-7焦慮量表評分14分（中度焦慮）。具體表現(xiàn)：認知層面：反復強調(diào)“治療無意義”“浪費錢”，對未來無期待；行為層面：回避與家屬深入交流病情，拒絕參與病房活動（如手工小組）；情感層面：獨處時頻繁嘆氣，提及女兒時眼眶泛紅，對醫(yī)護提問多以“隨便”“都行”回應。社會支持評估家庭系統(tǒng)：妻子（55歲，退休工人，長期陪伴）、女兒（28歲，企業(yè)職員，孕28周）、女婿（30歲，程序員，工作繁忙）。01支持痛點：家屬過度關注“治療效果”，對張叔的情緒需求感知不足；女兒因懷孕焦慮，不敢在父親面前表露脆弱；妻子長期照護，自身存在隱性壓力（PHQ-9評分9分，輕度抑郁）。01評估后我們發(fā)現(xiàn)：張叔的心理問題并非孤立存在，而是生理痛苦、對家庭的愧疚感、死亡恐懼共同作用的結果；而家屬的“過度保護”（如刻意回避談病情）反而加重了他的孤獨感。0104護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合安寧療護特殊場景，我們提煉出以下核心護理診斷：焦慮/恐懼與疾病進展、預后不確定及對家庭的愧疚感有關01依據(jù)：GAD-7評分14分，主訴“總擔心自己走了她們娘倆怎么辦”，夜間頻繁驚醒。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）預感性悲哀與即將面臨的死亡威脅及未完成事件（目睹外孫出生）有關依據(jù)：PHQ-9評分12分，常說“我可能看不到小外孫了”，拒絕討論身后事。02無效性否認與難以接受疾病終末期狀態(tài)有關第二步第一步02（四）家庭應對無效與家屬缺乏終末期照護知識及情緒支持技巧有關依據(jù)：妻子因長期照護出現(xiàn)情緒低落，女兒因懷孕不敢表達情感需求，家庭溝通存在“情感隔離”現(xiàn)象。01依據(jù)：回避與醫(yī)護、家屬深入交流病情，用“治不治都一樣”掩蓋內(nèi)心的無力感。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標與措施護理目標與措施我們將護理目標分為短期（1周）、中期（2-4周）、長期（至臨終）三個階段，措施緊扣“建立信任-情緒疏導-需求滿足-家庭共護”的邏輯鏈。短期目標（1周）：建立安全的情感聯(lián)結，緩解急性焦慮措施：“非語言先行”建立信任：首次接觸時，我沒有急著問病情，而是陪張叔看了半小時窗外的麻雀——他說“以前我家陽臺也有這鳥，我常喂它們”。后來每次進病房，我會先整理他的床頭柜（把女兒送的鮮花擺正）、調(diào)整座椅角度（方便他看窗外），用“小事”傳遞“我在乎你”的信號?！熬唧w化提問”引導表達：針對他的“浪費錢”焦慮，我問：“您說‘浪費錢’，是擔心女兒的房貸？還是怕治療費用讓家里拮據(jù)？”他紅著眼說：“我住院這倆月，已經(jīng)花了8萬，閨女的產(chǎn)檢錢都是她婆婆出的……”當情緒被具體命名，焦慮就不再是模糊的“大石頭”，而是可以拆解的“小石子”。短期目標（1周）：建立安全的情感聯(lián)結，緩解急性焦慮“癥狀管理+心理安撫”雙軌干預：針對夜間驚醒，我們調(diào)整了鎮(zhèn)痛方案（加用緩釋阿片類藥物），同時教妻子睡前為他按摩肩頸（家屬參與的身體接觸能降低皮質(zhì)醇水平）。3天后，他告訴我：“昨晚沒怎么醒，你阿姨按得比按摩師舒服?！保ǘ┲衅谀繕耍?-4周）：幫助梳理未完成事件，緩解預感性悲哀措施：“生命故事療法”重構意義感：我們準備了一本“回憶相冊”，邀請張叔分享“最驕傲的事”。他說：“我最驕傲的是供閨女上大學，她是我們家第一個大學生。”說著翻出錢包里的舊照片——女兒穿學士服的樣子。我們把這些故事錄成音頻，告訴他：“以后小外孫長大了，阿姨可以放這段給他聽，他會知道外公多愛媽媽?！倍唐谀繕耍?周）：建立安全的情感聯(lián)結，緩解急性焦慮“未來時間線”處理未完成事件：張叔最遺憾的是“看不到外孫出生”，我們和家屬商量后，決定用“提前參與”的方式：讓女兒每周拍一張孕肚照片，附上“爸爸，今天寶寶踢我了”的便簽；女婿買了個錄音玩具，張叔可以錄下對寶寶的話（“外公雖然不能陪你長大，但會變成星星看著你”）。他開始主動問：“今天閨女的肚子大了沒？”眼里有了光?！凹彝h”打破情感隔離：我們組織了一次家庭溝通會，設定“只說感受，不評對錯”的規(guī)則。張叔對女兒說：“我不是不想治，是怕你沒錢養(yǎng)孩子?！迸畠嚎拗f：“爸，你比錢重要一萬倍。”妻子抹著眼淚補了句：“你要是走了，我和閨女連個家都沒了。”這場對話后，張叔同意接受姑息性放療（緩解胸痛），而女兒也開始每天陪他半小時，不再刻意“報喜不報憂”。長期目標（至臨終）：陪伴完成“死亡準備”，維護尊嚴感措施：“尊嚴療法”記錄遺愿：我們用“如果生命只剩3個月，你最想做/說的事是什么”引導張叔梳理遺愿清單：給妻子寫封信（“這些年我脾氣不好，謝謝你”）、和老棋友視頻告別、給外孫取小名（“小星”）。每完成一項，就在清單上畫個勾，他說：“現(xiàn)在覺得，就算走了，也沒留太多遺憾?！薄翱刂聘兄亟ā弊鹬剡x擇：臨終前2周，張叔出現(xiàn)呼吸困難，我們和他商量呼吸支持方案（無創(chuàng)通氣or高流量吸氧）。他說：“我不想插管子，太難受?！蔽覀冏鹬亓怂倪x擇，同時加強氧療和體位護理（半臥位+軟枕支撐），并教會家屬如何觀察“呼吸是否順暢”（看鼻翼是否扇動、嘴唇是否發(fā)紺）。長期目標（至臨終）：陪伴完成“死亡準備”，維護尊嚴感“哀傷預演”緩解家屬焦慮：我們提前和妻子、女兒溝通“臨終可能出現(xiàn)的癥狀”（如意識模糊、喉鳴音），告訴她們：“這些是身體自然的過程，不是他痛苦的表現(xiàn)?！蓖瑫r教她們“最后的陪伴技巧”：握著他的手說話、播放他愛聽的戲曲（《定軍山》）、輕聲說“我們都在”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在心理安撫過程中，我們需警惕兩類“并發(fā)癥”：一類是心理問題加重（如抑郁轉為自殺傾向），另一類是生理癥狀引發(fā)的心理危機（如疼痛加劇導致絕望）。心理并發(fā)癥：抑郁加重與譫妄觀察要點：若患者突然“情緒好轉”（可能是“解脫式平靜”）、頻繁詢問“怎么能睡過去”、拒絕進食進水，需警惕自殺傾向；若出現(xiàn)幻覺（如說“看到已故親人”）、時間/人物定向障礙（不認識家屬），需考慮譫妄（約30%終末期患者會出現(xiàn)）。護理策略：抑郁加重：立即啟動多學科會診（醫(yī)生、心理師、家屬），評估是否需藥物干預（如SSRIs類抗抑郁藥），同時增加陪伴時間，用“我在乎你的感受”替代“別難過”。譫妄：避免強制約束，用溫和語氣引導“這是醫(yī)院，我是護士小王，您女兒在旁邊”；調(diào)整環(huán)境（減少強光、噪音），必要時使用小劑量抗精神病藥物（如奧氮平）。生理并發(fā)癥引發(fā)的心理危機：以疼痛為例觀察要點：疼痛評分＞4分（NRS）時，患者易出現(xiàn)“疼痛-焦慮-疼痛”的惡性循環(huán)（焦慮會降低痛閾）。護理策略：超前鎮(zhèn)痛：按“三階梯”原則規(guī)律用藥（如張叔用羥考酮緩釋片q12h），避免“按需給藥”導致的疼痛波動。心理干預：疼痛發(fā)作時，用“正念呼吸法”引導患者“專注呼吸，感受空氣進鼻腔的溫度”；緩解后，和患者討論“疼痛讓你想起了什么”（如張叔說“像當年搬磚砸到腳”），用“記憶聯(lián)結”降低疼痛的陌生恐懼感。07健康教育健康教育安寧療護的心理安撫，從來不是護士的“獨角戲”，而是需要患者、家屬、醫(yī)護共同參與的“協(xié)奏曲”。我們通過以下方式開展健康教育：對患者：賦予“表達權”方法：一對一宣教+“情緒日記”（提供帶情緒臉譜的日記本，方便患者用畫/字記錄每天的心情）。內(nèi)容：告知“焦慮/恐懼是正常反應，不是軟弱”；教“情緒識別技巧”（如“心慌、手心出汗可能是焦慮來了”）；鼓勵“說出需求”（“你希望我們多陪你聊天，還是安靜待著？”）。對家屬：培養(yǎng)“支持力”方法：每周一次家屬課堂（案例分享+情景模擬）+發(fā)放《安寧照護手冊》（含“傾聽技巧”“身體接觸方式”“臨終癥狀識別”）。內(nèi)容：糾正“報喜不報憂”的誤區(qū)（“隱瞞病情會讓患者更孤獨”）；教“有效傾聽”（少說教，多回應“我明白”“你很辛苦”）；強調(diào)“家屬自身情緒管理”（鼓勵家屬輪流照護，預留“喘息時間”）。08總結總結張叔是去年8月走的，走得很平靜。他拉著妻子和女兒的手，說：“我這輩子值了?！迸畠喊选靶⌒恰钡奶ッb在小瓶子里，放在他床頭；妻子把他的象棋收進盒子，說“等小星長大，教他下”。這十年