臨床護理風險防控的骨科牽引護理質(zhì)量改進案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科病房工作了12年的責任護士，我深刻體會到牽引護理在骨科治療中的“橋梁”作用——它既是骨折復位、維持肢體位置的關鍵手段，也是預防并發(fā)癥、促進康復的重要環(huán)節(jié)?？删驮谌昵?，科里發(fā)生的一起牽引針孔感染事件，讓我對“護理風險防控”有了更痛切的認知：一位脛腓骨骨折行骨牽引的患者，因家屬自行調(diào)整牽引重量導致針孔滲液，加上護理觀察間隔過長，最終引發(fā)深部感染，不僅延長了住院時間，更讓患者對治療產(chǎn)生了信任危機。從那以后，我們護理團隊開始系統(tǒng)梳理骨科牽引護理中的高風險環(huán)節(jié)：針孔感染、皮膚壓瘡、深靜脈血栓、足下垂……這些看似“常見”的問題，實則每個都可能成為影響治療效果的“導火索”。2023年，我們以“臨床護理風險防控”為切入點，選取本科室1例股骨頸骨折骨牽引患者作為案例，通過優(yōu)化評估流程、細化護理措施、強化并發(fā)癥預警，完成了一次護理質(zhì)量的“實戰(zhàn)改進”。今天，我想以第一視角，和大家分享這個案例背后的思考與實踐。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，我在早交班時接到通知：“5床新收患者，72歲男性，右股骨頸骨折（GardenⅢ型），擬行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，待腫脹消退后手術?！狈畔陆话啾荆铱觳阶呦虿》俊@是我當天的重點關注對象，因為老年患者牽引護理風險更高?；颊邚埓鬆敚诵萁處?，平素體健，無糖尿病、高血壓病史，5月11日晚因雨天路滑摔倒致右髖部疼痛、活動受限。入院時查體：右下肢外旋畸形（約45），髖部壓痛（+），縱向叩擊痛（+），右下肢較左下肢短縮約2cm；X線提示右股骨頸骨折，斷端移位明顯。醫(yī)生評估后決定先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量3kg（約為體重的1/12），維持患肢外展30中立位。病例介紹初見張大爺時，他眉頭緊蹙，右手攥著被角，反復問：“護士，這牽引要做多久？會不會留下殘疾？”老伴在旁抹淚，說他平時最怕疼，昨晚疼得直哼哼。我蹲在床旁，握住他的手：“大爺，牽引是為了讓骨頭慢慢對正，就像給您的腿‘搭個架子’，咱們一起配合，疼會慢慢減輕的?！彼c了點頭，但指尖還是涼的——這讓我意識到，除了身體護理，心理安撫同樣關鍵。03護理評估護理評估接診張大爺后，我們立即啟動了“骨科牽引患者動態(tài)評估表”，從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基礎血壓120/75mmHg，考慮疼痛應激）；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛4分，移動患肢時7分；牽引裝置：脛骨結(jié)節(jié)牽引針位置正確（定位在脛骨結(jié)節(jié)下1橫指、脛骨前嵴外側(cè)），牽引弓與牽引針垂直，牽引繩走行無偏移，滑輪靈活，牽引錘懸空（重量3kg）；皮膚與末梢循環(huán)：牽引針孔周圍皮膚無紅腫，少量血性滲液（術后當日正?，F(xiàn)象）；骶尾部、足跟部皮膚完整，無壓紅；右足背動脈搏動可觸及（與左側(cè)對稱），皮膚溫度33℃（左側(cè)34℃），趾端毛細血管充盈時間2秒（正?！?秒）；肢體位置：患肢外展30，中立位，與健側(cè)對比無旋轉(zhuǎn)；心理社會評估張大爺性格開朗，但對牽引治療認知不足，擔心“牽引時間長影響手術效果”“疼痛無法忍受”；老伴68歲，退休工人，能協(xié)助照顧，但缺乏護理知識；子女均在外地工作，每日視頻聯(lián)系，經(jīng)濟支持充足。潛在風險點結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出三大風險：①針孔感染（老年患者皮膚修復能力弱，滲液可能滋生細菌）；②皮膚壓瘡（長期臥床，骶尾部、足跟部受壓）；③深靜脈血栓（下肢制動，血流緩慢）；④焦慮（對預后的不確定性）。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合張大爺?shù)木唧w情況，我們明確了以下護理診斷：01急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、牽引裝置刺激有關（依據(jù)：NRS評分4-7分，患者主訴“右髖部脹痛，活動時加重”）；02有感染的危險：與骨牽引針孔暴露、老年患者免疫力下降有關（依據(jù)：針孔少量滲液，局部皮膚防御屏障破壞）；03皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、牽引制動導致局部組織受壓有關（依據(jù)：骶尾部、足跟部皮膚持續(xù)受壓，患者活動能力受限）；04潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成：與下肢制動、血流緩慢、創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)有關（依據(jù)：D-二聚體1.2μg/mL↑，患肢活動減少）；05護理診斷焦慮：與疾病預后不確定、疼痛體驗有關（依據(jù)：患者反復詢問“會不會殘疾”，睡眠差，家屬情緒緊張）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“3天-7天-14天”分層目標，并細化了具體措施，確?！澳繕丝珊饬?、措施可操作”。（一）急性疼痛——目標：3天內(nèi)NRS評分≤3分，7天內(nèi)靜息無痛藥物干預：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時（NRS≥5分）予地佐辛5mgim（按需）；非藥物干預：①體位調(diào)整：在牽引維持下，于患肢腘窩處墊軟枕（高度5cm），減輕膝關節(jié)過伸引起的不適；②分散注意力：教張大爺聽評書（他愛聽《三國演義》），老伴陪他回憶旅游趣事；③冷敷：傷后48小時內(nèi)，用冰袋（包裹毛巾）敷于髖部腫脹處，每次15分鐘，間隔2小時（避免凍傷）；護理目標與措施（二）有感染的危險——目標：14天內(nèi)針孔無紅腫、滲液，無發(fā)熱（T≤37.5℃）針孔護理：每日2次用0.5%碘伏棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒針孔周圍（半徑3cm），清除滲液及血痂，消毒后覆蓋無菌紗布（避免使用酒精，減少刺激）；觀察針孔是否有膿性分泌物、異味，記錄滲液量（用無菌紗布稱重法，每日對比）；牽引裝置管理：定期檢查牽引弓螺絲是否松動（每日晨晚間護理時），避免牽引針滑動導致針道擴大；告知患者及家屬“嚴禁自行調(diào)整牽引重量或觸碰針孔”（用紅色標識貼于床頭）；全身支持：監(jiān)測體溫（q4h），血常規(guī)（3天1次），若WBC↑或中性粒細胞比例↑，及時匯報醫(yī)生；皮膚完整性受損的危險——目標：住院期間皮膚無壓紅、破損減壓措施：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時協(xié)助軸線翻身（保持患肢與軀干同一平面），翻身時雙人操作（一人固定牽引，一人托扶軀干）；骶尾部、足跟部墊軟枕（厚度10cm），避免直接受壓；皮膚觀察：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），擦干后涂抹賽膚潤（改善局部血液循環(huán)）；重點觀察骶尾部、足跟部、踝部皮膚顏色（正常為淡粉色，壓之褪色）、溫度（與對側(cè)對比）；（四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓——目標：14天內(nèi)無下肢腫脹、疼痛，D-二聚體≤0.皮膚完整性受損的危險——目標：住院期間皮膚無壓紅、破損5μg/mL物理預防：指導患者行“踝泵運動”（每日4組，每組20次）：勾腳（背伸）至最大角度（保持5秒）→繃腳（跖屈）至最大角度（保持5秒）→環(huán)繞腳踝（順時針、逆時針各5圈）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；藥物預防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（監(jiān)測凝血功能，INR控制在1.5-2.5）；觀察指標：每日測量雙側(cè)小腿周徑（髕骨下10cm處），差值＞2cm提示腫脹；觸摸患肢皮膚溫度（較對側(cè)升高1℃以上需警惕），觀察是否有淺靜脈顯露、皮膚發(fā)紺；皮膚完整性受損的危險——目標：住院期間皮膚無壓紅、破損（五）焦慮——目標：3天內(nèi)患者能復述牽引目的，7天內(nèi)睡眠改善（每日睡眠≥6小時）認知干預：用通俗語言解釋牽引原理（“就像給骨折的地方搭個架子，讓骨頭慢慢長正”），展示同類患者康復案例（照片+視頻，隱去隱私信息）；發(fā)放“牽引護理手冊”（圖文版），重點標注“不能做的事”（如自行調(diào)整重量、坐起時彎腰）；心理支持：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽張大爺?shù)膿鷳n（他說“怕拖累老伴”），肯定他的配合（“您昨天做踝泵很認真，這對恢復特別好”）；聯(lián)系子女視頻通話，讓他們表達“我們每天都在關注您，您安心養(yǎng)病”；睡眠干預：調(diào)整病房光線（夜間開地燈），減少噪音（關閉不必要的設備）；指導睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘），播放輕音樂（選擇他熟悉的《茉莉花》）；06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理牽引護理中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是風險防控的核心。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕叭売^察表”（護士-責任組長-護士長），重點關注以下問題：牽引針孔感染觀察要點：針孔周圍皮膚紅腫范圍（＞2cm需警惕）、滲液性質(zhì)（血性→淡黃色→膿性為進展）、體溫（＞37.5℃伴寒戰(zhàn)需匯報）；應急處理：若發(fā)現(xiàn)膿性滲液，立即取標本做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強針孔消毒（q6h），必要時遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏；皮膚壓瘡觀察要點：受壓部位皮膚顏色（蒼白→紅斑→紫斑為進展）、觸痛（患者主訴“某部位火辣辣疼”需重視）、皮膚溫度（局部皮溫升高1℃提示缺血）；應急處理：一旦出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚紅斑，壓之不褪色），立即使用水膠體敷料覆蓋，縮短翻身間隔至1小時，避免繼續(xù)受壓；深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患肢腫脹（周徑差＞2cm）、疼痛（Homan征陽性：被動背伸踝關節(jié)時小腿疼痛）、皮膚溫度升高（＞對側(cè)2℃）；應急處理：若懷疑DVT，立即制動患肢（禁止按摩、熱敷），抬高20-30，匯報醫(yī)生，完善下肢血管超聲；足下垂觀察要點：患者能否主動背伸踝關節(jié)（肌力＜3級需警惕）、足背是否下垂（自然狀態(tài)下足尖向下）；預防護理：使用足托板（保持踝關節(jié)90中立位），每日被動活動踝關節(jié)（3次/日，每次10分鐘），指導主動背伸訓練（結(jié)合踝泵運動）；在張大爺?shù)淖o理中，我們曾在第5天發(fā)現(xiàn)其右足跟部皮膚輕微發(fā)紅（壓之不褪色），立即啟動壓瘡預警：調(diào)整氣墊床壓力、增加翻身頻率至1.5小時1次、局部涂抹賽膚潤。3天后，紅斑完全消退——這讓我們更堅信“細節(jié)觀察”的重要性。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性說教”，而是貫穿住院全程的“互動式指導”。我們針對張大爺?shù)男枨?，分三階段開展教育：入院24小時內(nèi)（認知建立期）內(nèi)容：牽引的目的（“固定骨折、減輕疼痛、為手術做準備”）、牽引裝置的注意事項（“牽引錘必須懸空，不能觸地或被物品擋住”“不要自行調(diào)整牽引繩位置”）；方式：口頭講解+圖示（繪制牽引裝置示意圖），讓張大爺復述“哪些行為不能做”（他說“不能碰牽引錘，不能坐起來彎腰”，回答正確）；牽引期間（行為強化期）內(nèi)容：①功能鍛煉：示范踝泵運動、股四頭肌等長收縮（“大腿繃緊，像要把膝蓋壓向床面，保持5秒再放松”）；②飲食指導：高蛋白（雞蛋、魚肉）、高纖維（燕麥、芹菜）、高鈣（牛奶、豆腐），避免辛辣（他愛吃辣，老伴特意買了無糖酸奶替代）；③不適主訴：“如果針孔突然很疼、腳突然變涼，一定要馬上叫護士”；方式：每日晨間護理時現(xiàn)場指導（我握著他的腳，幫他做踝泵運動），老伴在旁學習，然后讓老伴復述步驟（她學得很認真，說“回家也能幫他練”）；出院前（延續(xù)護理期）內(nèi)容：①牽引維持：若需繼續(xù)家庭牽引（本例張大爺14天后腫脹消退，轉(zhuǎn)手術治療，未延續(xù)家庭牽引），需強調(diào)“牽引重量、位置必須嚴格遵醫(yī)囑”；②復診計劃：術后1個月、3個月復查X線；③康復目標：3個月內(nèi)避免患肢負重，6個月內(nèi)避免劇烈運動；方式：發(fā)放“康復手冊”（含鍛煉圖示、復診時間），建立微信隨訪群（責任護士、醫(yī)生、家屬入群），承諾“有問題24小時內(nèi)回復”；08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o理過程，我們團隊最深的體會是：骨科牽引護理的風險防控，本質(zhì)是“細節(jié)管理”與“人文關懷”的結(jié)合。通過這次質(zhì)量改進，張大爺牽引14天期間未發(fā)生針孔感染、壓瘡、DVT等并發(fā)癥，疼痛評分從入院時的7分降至2分，焦慮情緒明顯緩解（睡眠從3小時/