一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)臨床護理風(fēng)險防控的骨科牽引護理技術(shù)課件01前言前言作為在骨科病房工作了12年的責(zé)任護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“牽引不是掛上砝碼就萬事大吉，每一根牽引繩、每一個牽引針，都牽著患者的康復(fù)希望，更牽著我們的護理責(zé)任?！惫强茽恳夹g(shù)是治療骨折、脫位及矯正畸形的重要手段，但在臨床實踐中，牽引失效、針道感染、壓瘡等風(fēng)險卻像隱藏的“暗礁”，稍不留意就可能影響治療效果，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。這些年，我參與過近200例牽引患者的護理，見過因牽引重量不當(dāng)導(dǎo)致骨折再移位的焦慮家屬，也見過因針道護理不到位引發(fā)感染的患者強忍疼痛的模樣。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：骨科牽引護理的核心不僅是技術(shù)操作，更是對風(fēng)險的預(yù)判、防控與動態(tài)管理。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家分享如何通過系統(tǒng)的護理評估、精準的風(fēng)險防控，為牽引患者筑牢安全屏障。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的王大爺，72歲，因“右股骨粗隆間骨折”由急診收入我科。老人是在晨練時滑倒受傷的，入院時右下肢呈外旋、短縮畸形，自述“右髖部疼得像被火烤，動一下就鉆心”，VAS（視覺模擬評分）疼痛評分8分。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右；有糖尿病史3年，空腹血糖波動在7-8mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖。經(jīng)骨科醫(yī)生評估，考慮患者年齡大、手術(shù)耐受度有限，選擇行“右股骨髁上骨牽引”作為術(shù)前過渡治療，牽引重量初始設(shè)定為體重的1/7（約6kg），目標(biāo)是維持骨折對位、緩解肌肉痙攣，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。接診時，王大爺攥著老伴的手反復(fù)說：“護士，這牽引會不會把腿拉壞？我這把老骨頭能撐住嗎？”老伴也悄悄問我：“他糖尿病這么多年，針眼會不會爛？”這些樸素的擔(dān)憂，正是我們護理風(fēng)險防控的切入點——要解決身體問題，更要安撫心理焦慮。03護理評估護理評估針對王大爺?shù)那闆r，我們從“患者-牽引裝置-環(huán)境”三個維度展開系統(tǒng)評估，這是風(fēng)險防控的第一步?；颊哒w狀況評估主觀資料：主訴右髖部劇烈疼痛，活動受限；擔(dān)心牽引效果及并發(fā)癥（反復(fù)詢問“針眼會不會感染”“牽引重量會不會過重”）；睡眠受疼痛影響，夜間僅能淺睡2-3小時；對糖尿病管理認知不足（“平時就測空腹血糖，餐后沒測過”）。客觀資料：生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg）；右下肢外旋45，短縮約2cm，局部腫脹明顯，皮膚溫度稍高，無張力性水皰；足背動脈搏動可觸及，趾端皮膚紅潤，毛細血管充盈時間2秒（正常≤2秒）；針道（股骨髁上）局部皮膚無紅腫、滲液；雙下肢周徑測量：右大腿中段周徑較左側(cè)粗3cm（腫脹所致），小腿周徑無明顯差異；實驗室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，白細胞計數(shù)8.2×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度升高，提示炎癥反應(yīng)）。牽引裝置評估牽引弓位置居中，牽引繩與下肢縱軸一致，滑輪靈活無卡頓，牽引錘懸空未觸地，重量標(biāo)識清晰（6kg）；牽引針（克氏針）無松動，針尾覆蓋無菌紗布，無滲血滲液。環(huán)境與社會支持評估病房空間寬敞，牽引架固定穩(wěn)妥；家屬（老伴）全程陪護，文化程度初中，有一定學(xué)習(xí)能力，但對牽引知識完全陌生；家庭居住環(huán)境為老式樓房，無電梯，需評估出院后搬運風(fēng)險。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：牽引失效/骨折再移位：與牽引重量不當(dāng)、患者不自主活動有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）：與骨折后血液高凝狀態(tài)、下肢活動受限有關(guān)（Caprini評分4分，中危）。5基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷，其中前3項為高風(fēng)險項：1急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、牽引導(dǎo)致的肌肉牽拉有關(guān)（VAS評分8分）。2有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、牽引針道刺激、糖尿病導(dǎo)致的皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)。3知識缺乏（特定）：缺乏牽引護理、糖尿病自我管理的相關(guān)知識（患者及家屬主訴“不知道該注意什么”）。605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的制定需緊扣診斷，措施要具體、可操作，且體現(xiàn)“預(yù)防為主”的風(fēng)險防控理念。（一）急性疼痛：24小時內(nèi)VAS評分降至≤4分，48小時內(nèi)降至≤3分藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（每日2次），聯(lián)合局部冰敷（傷后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時），減輕炎癥反應(yīng)；觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛變化，記錄效果。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“深呼吸-想象放松法”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，同時想象溫暖的陽光照射疼痛部位）；調(diào)整牽引體位（抬高床尾15，利用身體重量對抗?fàn)恳瑴p少肌肉牽拉）；夜間疼痛明顯時，予耳穴貼壓（取神門、皮質(zhì)下穴）輔助鎮(zhèn)痛。（二）皮膚完整性：住院期間針道無感染（無紅腫、滲液、異味），受壓部位皮膚無壓瘡（護理目標(biāo)與措施Braden評分從16分提升至≥18分）針道護理：每日2次用0.5%碘伏消毒針道周圍皮膚（范圍直徑5cm），由內(nèi)向外環(huán)形擦拭；觀察針道有無滲血滲液，若有少量血性滲液，予無菌紗布覆蓋；若滲液增多或呈膿性，立即報告醫(yī)生（可能需調(diào)整牽引針位置或使用抗生素）；告知患者及家屬“勿自行觸碰針道，出汗后及時告知護士更換敷料”。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時協(xié)助軸線翻身（保持牽引方向不變），翻身時托住患者腰臀部，避免拖拽；骨突處（骶尾、足跟）予水膠體敷料保護；每日檢查皮膚3次（晨間護理、午間巡視、晚間護理），重點觀察顏色、溫度及有無壓痛；控制血糖（監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，目標(biāo)空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L）。護理目標(biāo)與措施（三）牽引失效/骨折再移位：住院期間牽引有效（X線復(fù)查骨折對位良好），患者無自行調(diào)整牽引裝置行為牽引裝置管理：每班檢查牽引繩是否受壓（如被被褥纏繞）、滑輪是否靈活、牽引錘是否懸空，發(fā)現(xiàn)問題立即處理；標(biāo)記牽引針外露長度（左側(cè)外露2cm，右側(cè)外露2.1cm），若兩側(cè)長度差＞0.5cm，提示牽引針?biāo)蓜?，需報告醫(yī)生重新固定?；颊咝袨楦深A(yù)：用通俗易懂的語言解釋“牽引重量是醫(yī)生根據(jù)您的體重和骨折情況計算的，隨意增減會導(dǎo)致骨頭錯位”；在床頭懸掛“勿觸碰牽引裝置”警示標(biāo)識；指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者，若患者因不適試圖觸碰牽引繩，及時制止并呼叫護士。（四）深靜脈血栓：住院期間無DVT發(fā)生（雙下肢周徑差＜2cm，無腫脹、疼痛、皮膚護理目標(biāo)與措施溫度升高）物理預(yù)防：每日3次指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳-環(huán)繞，每組20次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；避免在患肢輸液（減少血管刺激）。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（每日1次），注射后按壓5分鐘，觀察注射部位有無瘀斑；監(jiān)測D-二聚體（入院時1.2μg/mL，目標(biāo)＜0.5μg/mL）。護理目標(biāo)與措施（五）知識缺乏：3日內(nèi)患者及家屬能復(fù)述牽引注意事項、針道護理要點及血糖監(jiān)測方法分層教育：用圖片+口頭講解的方式，重點強調(diào)“牽引錘必須懸空”“翻身時保持腿和身體一條線”“針道處不能沾水”；針對糖尿病管理，示范血糖儀使用方法（采血部位、消毒步驟），發(fā)放“飲食指導(dǎo)卡”（標(biāo)注每日主食量、禁止甜食）。效果評價：通過提問（“如果牽引錘碰到地面了，該怎么辦？”）、模擬操作（讓家屬演示針道消毒）確認掌握情況，未達標(biāo)者重復(fù)教育。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理牽引并發(fā)癥的發(fā)生往往有“早期信號”，護士的敏銳觀察是阻斷風(fēng)險的關(guān)鍵。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：牽引針道感染觀察要點：針道周圍皮膚紅腫范圍是否擴大（＞2cm）、有無黃色滲液或異味、患者是否訴針道“跳痛”；體溫是否升高（＞37.5℃）。護理措施：若僅為輕度紅腫（范圍＜2cm），加強消毒至每日3次；若出現(xiàn)滲液，取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；若牽引針?biāo)蓜樱ㄍ饴堕L度變化＞0.5cm），協(xié)助醫(yī)生重新固定并更換牽引弓。壓瘡觀察要點：骶尾部、足跟等受壓部位皮膚是否發(fā)紅（指壓不褪色）、有無水皰或破潰；患者是否訴“局部發(fā)燙、刺痛”。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即使用減壓貼（如泡沫敷料），縮短翻身間隔至每1小時1次；若出現(xiàn)水皰（直徑＜5mm），予無菌注射器抽吸水皰液，保留皰皮；若破潰，使用銀離子敷料促進愈合，同時加強營養(yǎng)支持（補充蛋白質(zhì)、維生素C）。牽引失效觀察要點：牽引繩是否偏離下肢縱軸（如偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)）、牽引錘是否觸地（可通過觀察地面有無壓痕判斷）；患者是否訴“腿感覺松了”或“疼痛突然加重”；X線復(fù)查顯示骨折對位線差（成角＞10或重疊＞1cm）。護理措施：若牽引繩偏移，調(diào)整滑輪位置使?fàn)恳较蚺c下肢縱軸一致；若牽引錘觸地，檢查是否因床尾抬高不足（需抬高15-30），必要時增加牽引重量（需醫(yī)生評估后調(diào)整）；若X線提示移位，協(xié)助醫(yī)生重新調(diào)整牽引參數(shù)。深靜脈血栓觀察要點：雙下肢周徑差是否＞2cm（測量髕骨上15cm、下10cm處）、患肢是否腫脹（按壓有凹陷）、皮膚溫度是否升高（患側(cè)較健側(cè)高＞2℃）、患者是否訴“小腿發(fā)緊、疼痛”（Homan征陽性：被動背屈踝關(guān)節(jié)時疼痛）。護理措施：一旦懷疑DVT，立即通知醫(yī)生，禁止按摩患肢（防止血栓脫落）；抬高患肢20-30，避免受壓；監(jiān)測凝血功能（PT、APTT），遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。07健康教育健康教育牽引護理的效果不僅取決于住院期間的干預(yù)，更需要患者及家屬“出院后接力”。我們針對王大爺?shù)男枨?，制定了“院?院中-院后”全周期教育計劃。院前（入院24小時內(nèi)）重點是“消除恐懼，建立信任”。用模型演示牽引原理（“就像用繩子把錯位的骨頭慢慢拉回原位”），介紹成功病例（“上個月有位和您情況類似的大爺，牽引2周后順利手術(shù)，現(xiàn)在能扶著拐杖走路了”）；發(fā)放“牽引患者手冊”（含牽引注意事項、常見問題解答），用大字、圖標(biāo)簡化內(nèi)容。院中（住院期間）結(jié)合每日護理操作強化教育。比如晨間護理時檢查針道，邊消毒邊說：“您看，用碘伏擦一擦，細菌就沒法鉆進去了，記住回家后也要這樣做哦?！保蛔鲺妆眠\動時，讓家屬一起學(xué)，說：“阿姨，您晚上幫叔叔活動腳踝的時候，要像這樣慢慢勾腳，別太用力?！痹汉螅ǔ鲈呵?天）重點是“延續(xù)護理，防范風(fēng)險”。牽引相關(guān)：告知“牽引一般持續(xù)4-6周，期間每2周返院復(fù)查X線”；強調(diào)“絕對不能自行調(diào)整牽引重量，若牽引錘觸地或繩子松了，立即來醫(yī)院”。針道護理：指導(dǎo)用0.5%碘伏消毒（每日2次），準備無菌紗布、棉簽（單獨包裝），提醒“消毒前先洗手，擦的時候從針孔往外擦”。糖尿病管理：制定“血糖監(jiān)測表”（標(biāo)注每日監(jiān)測時間），強調(diào)“空腹血糖超過8mmol/L或餐后超過12mmol/L，要及時聯(lián)系醫(yī)生”；飲食指導(dǎo)（“每頓主食不超過2兩，多吃青菜，少吃粥和面條”）。安全提示：因家中無電梯，指導(dǎo)搬運方法（3人平托患者，保持患肢水平位）；叮囑“避免碰撞牽引裝置，夜間睡覺盡量平臥，翻身時家屬協(xié)助保持腿和身體一條線”。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)臓恳o理過程，從入院時的焦慮到出院時的安心，從