臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的介入護(hù)理技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在介入手術(shù)室工作了12年的護(hù)理組長，我常和同事們說：“介入護(hù)理不是簡單的‘遞器械、盯指標(biāo)’，它更像一場與風(fēng)險(xiǎn)的‘暗戰(zhàn)’——從患者推入門的那一刻起，我們就要用專業(yè)和細(xì)致，把每一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)‘掐滅’在萌芽里?！边@些年，隨著介入診療技術(shù)在心血管、神經(jīng)、腫瘤等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，患者對精準(zhǔn)治療的需求激增，但與之相伴的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也在攀升：穿刺點(diǎn)出血、對比劑腎病、血管迷走反射……每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都可能讓原本順利的手術(shù)“急轉(zhuǎn)直下”。記得2021年科里組織的護(hù)理不良事件分析會上，主任指著一張“介入術(shù)后出血案例”的PPT說：“5%的穿刺點(diǎn)滲血率，背后是5%的患者承受額外痛苦，是5%的家庭跟著揪心。”這句話像根針，扎在我心上——我們常說“以患者為中心”，但如果連最基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)防控都做不好，何談“中心”？前言所以今天，我想以一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術(shù)后”患者的全程護(hù)理為例，和大家分享我們在臨床中總結(jié)的“介入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控”經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)不是教科書上的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，而是我們在無數(shù)次夜班搶救、反復(fù)復(fù)盤、甚至“踩過坑”后，打磨出的“實(shí)戰(zhàn)指南”。02病例介紹病例介紹2023年7月15日23:05，急診科通過綠色通道推送來一位58歲男性患者王師傅。主訴“持續(xù)胸痛3小時(shí)”，伴惡心、大汗，既往有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥）、吸煙史30年（每日20支）。急診心電圖提示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV”，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），診斷為“急性前壁心肌梗死”，需立即行急診PCI。接到通知時(shí)，我正在整理次日手術(shù)器械包，立刻和巡回護(hù)士小李沖進(jìn)介入室：患者面色蒼白，蜷縮在平車上，左手緊緊攥著胸口的衣服，呻吟著說：“護(hù)士，我是不是快不行了？”他的妻子跟在后面，眼眶通紅，抓著我的袖子問：“醫(yī)生說要放支架，風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”病例介紹術(shù)前評估顯示，患者心率105次/分，血壓150/95mmHg（偏高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)），雙側(cè)足背動脈搏動對稱（但術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測），穿刺部位（右側(cè)橈動脈）皮膚無破損、無硬結(jié)（但患者偏胖，皮下脂肪厚，可能影響穿刺成功率）。更關(guān)鍵的是，患者從發(fā)病到入院已3小時(shí)，屬于“時(shí)間就是心肌”的黃金救治期，但也意味著心肌損傷可能較重，術(shù)后易出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估介入護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)防控，第一步是“把患者看透”——不是看診斷，而是看“人”。接到王師傅的那一刻，我在護(hù)理記錄單上密密麻麻寫了7條評估要點(diǎn)：基礎(chǔ)狀態(tài)評估年齡58歲，屬于心血管事件高發(fā)年齡；高血壓未規(guī)律控制（術(shù)前血壓150/95mmHg），增加術(shù)后血管痙攣、出血風(fēng)險(xiǎn)；吸煙史導(dǎo)致血管彈性差、內(nèi)膜損傷，可能影響支架貼壁效果；焦慮評分（通過簡短提問）：“您現(xiàn)在有多擔(dān)心手術(shù)？”患者答“特別擔(dān)心，怕下不了手術(shù)臺”，屬于中重度焦慮（焦慮會導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，加重心肌耗氧）。專科風(fēng)險(xiǎn)評估1穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：選擇橈動脈入路（目前主流），但患者皮下脂肪厚（BMI27.5kg/m2），可能導(dǎo)致穿刺困難、反復(fù)穿刺增加血管損傷；術(shù)后需加壓包扎，患者血壓偏高，易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血。2對比劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：患者術(shù)前血肌酐85μmol/L（正常），但糖尿病史（術(shù)前隨機(jī)血糖11.2mmol/L）是對比劑腎?。–IN）的高危因素（糖尿病患者CIN發(fā)生率是普通人群的2-3倍）。3循環(huán)穩(wěn)定性風(fēng)險(xiǎn)：心肌梗死面積大（前壁），易出現(xiàn)左心功能不全（術(shù)后可能出現(xiàn)急性肺水腫）；術(shù)中球囊擴(kuò)張可能誘發(fā)室顫（需備好除顫儀）。社會心理評估患者是家庭主要?jiǎng)趧恿Γㄆ拮訜o固定工作，兒子在讀大學(xué)），經(jīng)濟(jì)壓力大，可能影響術(shù)后康復(fù)依從性（如拒絕使用較貴的抗血小板藥物）；妻子對介入手術(shù)認(rèn)知僅停留在“放支架”，對術(shù)后抗凝、復(fù)查等關(guān)鍵事項(xiàng)一無所知，需重點(diǎn)宣教。這些評估不是“紙上談兵”——后來的護(hù)理措施，幾乎全是圍繞這些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)展開的。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了4項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：出血（與抗血小板/抗凝治療、高血壓、橈動脈穿刺有關(guān)）依據(jù)：術(shù)后需聯(lián)用阿司匹林+替格瑞洛+低分子肝素，患者血壓偏高（150/95mmHg），穿刺部位脂肪厚（壓迫難度大）。2.潛在并發(fā)癥：對比劑腎病（與糖尿病、對比劑用量有關(guān)）依據(jù)：糖尿病史（隨機(jī)血糖11.2mmol/L），術(shù)中需使用碘海醇（預(yù)估用量200-300ml），術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測尿量及血肌酐。急性疼痛（與心肌缺血再灌注損傷有關(guān)）依據(jù)：患者術(shù)后仍訴“心前區(qū)悶痛”（NRS評分3分），需鑒別是支架內(nèi)血栓還是正常術(shù)后反應(yīng)。焦慮（與疾病突發(fā)、對手術(shù)預(yù)后未知有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會再梗”“支架能用多久”，睡眠差（術(shù)前2小時(shí)未合眼）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在本子上的漂亮話”，而是“能落地、可衡量”的行動指南。針對王師傅的情況，我們制定了“72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控時(shí)間表”（從術(shù)后返回CCU開始計(jì)算）：目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)無滲血、血腫，血紅蛋白無明顯下降（下降＜20g/L）措施：精準(zhǔn)壓迫：術(shù)后采用“階梯式減壓法”——前2小時(shí)每30分鐘評估橈動脈壓迫器壓力（初始壓力3檔），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、周圍皮膚有無瘀斑；2小時(shí)后降至2檔（避免過度壓迫導(dǎo)致前臂缺血），同時(shí)觸摸拇指、示指皮膚溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間（＜2秒為正常）。血壓管理：術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘測血壓1次（目標(biāo)收縮壓120-130mmHg），若血壓＞140mmHg（如王師傅術(shù)后1小時(shí)血壓145/90mmHg），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（予口服卡托普利12.5mg，30分鐘后血壓降至130/85mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手臂保持自然下垂（避免彎曲超過30），睡眠時(shí)用軟枕墊高前臂（高度平心臟），防止重力導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血肌酐無升高（≤基礎(chǔ)值1.5倍），尿量＞1500ml/24h措施：水化治療：術(shù)后即刻予0.9%氯化鈉注射液1ml/kg/h靜脈輸注（王師傅體重70kg，即70ml/h），持續(xù)至術(shù)后24小時(shí)（總?cè)肓考s1680ml），同時(shí)鼓勵(lì)口服溫水（每小時(shí)50-100ml，避免短時(shí)間大量飲水加重心臟負(fù)擔(dān)）。動態(tài)監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)分別查腎功能（重點(diǎn)看血肌酐、尿素氮），記錄每小時(shí)尿量（王師傅術(shù)后6小時(shí)尿量420ml，12小時(shí)850ml，均達(dá)標(biāo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物預(yù)防：術(shù)前已予碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（堿化尿液，減少對比劑沉積），術(shù)后繼續(xù)口服N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）抗氧化。目標(biāo)3：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS評分≤2分），無新發(fā)心肌缺血證據(jù)措施：疼痛評估：每小時(shí)用NRS評分（0-10分）動態(tài)評估，王師傅術(shù)后2小時(shí)訴“悶痛加重至4分”，立即復(fù)查心電圖（無ST段再次抬高）、心肌酶（cTnI未繼續(xù)升高），排除支架內(nèi)血栓。對癥處理：考慮為再灌注損傷性疼痛，予硝酸甘油5μg/min微泵維持（監(jiān)測血壓不低于90/60mmHg），同時(shí)指導(dǎo)患者“用鼻子深吸氣，默數(shù)5秒，再用嘴慢慢呼氣”（放松訓(xùn)練降低心肌耗氧）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)焦慮評分降低（從術(shù)前中重度降至輕度）措施：信息透明：術(shù)后30分鐘內(nèi)，由我向患者及妻子詳細(xì)說明“手術(shù)很成功，支架已完全打開堵塞的血管”，并用手機(jī)展示術(shù)中DSA影像（“您看，這根原來堵死的血管現(xiàn)在血流嘩嘩的”），降低未知恐懼。家庭支持：允許妻子留在床旁（CCU通常限制陪人，但特殊情況可申請），指導(dǎo)她“握著他的手，輕聲說‘醫(yī)生說你恢復(fù)得很好，我們回家給兒子做好吃的’”（親情支持比任何藥物都有效）。簡化宣教：用“三句話原則”——“第一，您現(xiàn)在最安全的事是好好休息；第二，明天開始我們會教您怎么慢慢坐起來；第三，出院后必須按時(shí)吃藥，我們每周三有隨訪電話”（避免信息過載加重焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入術(shù)后的并發(fā)癥就像“躲在暗處的敵人”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，患者就能少受10分罪。王師傅術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，我們重點(diǎn)盯防了3類并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫術(shù)后4小時(shí)，責(zé)任護(hù)士小張發(fā)現(xiàn)王師傅術(shù)側(cè)腕部敷料有少量滲血（直徑約2cm），立即觸診周圍皮膚（無波動感），測血壓135/88mmHg（穩(wěn)定），考慮為“少量滲血”。處理：調(diào)整壓迫器壓力至3檔（臨時(shí)增加），用無菌棉球加壓滲血點(diǎn)5分鐘；抬高前臂30，減少局部血流；復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白130g/L，與術(shù)前135g/L相比無明顯下降）；30分鐘后滲血停止，2小時(shí)后調(diào)回2檔壓迫。血管迷走反射術(shù)后6小時(shí)，王師傅因平臥時(shí)間久（4小時(shí)未排尿）要求“坐起來小便”，剛坐起2分鐘突然面色蒼白、出冷汗，測血壓85/50mmHg，心率55次/分——典型的血管迷走反射（因體位改變、膀胱充盈刺激迷走神經(jīng)）。處理：立即協(xié)助平臥，抬高雙下肢30（增加回心血量）；快速靜脈推注0.9%氯化鈉注射液200ml；予阿托品0.5mg靜脈注射（1分鐘后心率升至70次/分，血壓95/60mmHg）；10分鐘后癥狀完全緩解，指導(dǎo)“下次想小便提前叫護(hù)士，我們幫您用尿壺，別自己硬撐”。急性左心衰竭術(shù)后18小時(shí)，王師傅出現(xiàn)“陣發(fā)性干咳”，夜間平臥時(shí)加重，聽診雙肺底濕啰音（術(shù)前無），測B型鈉尿肽（BNP）850pg/ml（術(shù)前120pg/ml），考慮為心肌梗死后左心功能不全。處理：半臥位（床頭抬高45），低流量吸氧（2L/min）；限制液體入量（前24小時(shí)總?cè)肓靠刂圃?800ml內(nèi)）；予呋塞米20mg靜脈注射（30分鐘后尿量增加150ml）；監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%），2小時(shí)后癥狀緩解。這些“實(shí)戰(zhàn)處理”讓我更深切體會到：介入護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)防控，不是“等并發(fā)癥發(fā)生了再處理”，而是“像雷達(dá)一樣24小時(shí)掃描，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在‘起勢’階段”。07健康教育健康教育介入手術(shù)的成功，20%靠手術(shù)，80%靠術(shù)后管理。王師傅出院前，我們做了3次“分階段宣教”（入院時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、出院前），確保他和家屬“聽得懂、記得住、做得到”。入院時(shí)（術(shù)前）：消除恐懼，建立信任“您現(xiàn)在最需要做的是配合我們：保持平躺，別自己翻身；有任何不舒服（哪怕是手麻、惡心）都要馬上說；手術(shù)時(shí)我們會一直握著您的左手（非術(shù)側(cè)），您能感覺到我們的存在?！保ㄓ谩熬唧w指令”替代“別緊張”）2.術(shù)后24小時(shí)（轉(zhuǎn)出CCU前）：強(qiáng)調(diào)“不能做”和“必須做”“不能做”：術(shù)側(cè)手臂1周內(nèi)不拎重物（＞5斤）、不測血壓/抽血；1個(gè)月內(nèi)不泡澡（淋浴可以，避開穿刺點(diǎn)）。“必須做”：每天早中晚數(shù)脈搏（正常60-100次/分，低于50或高于120要就醫(yī)）；按時(shí)吃“四色藥”（紅色-阿司匹林，黃色-替格瑞洛，白色-阿托伐他汀，藍(lán)色-纈沙坦），漏服超過2小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生。入院時(shí)（術(shù)前）：消除恐懼，建立信任3.出院前（術(shù)后5天）：“家庭版”康復(fù)指南運(yùn)動：術(shù)后2周內(nèi)以“室內(nèi)慢走”為主（每次10分鐘，每天3次），2周后可逐漸增加到“小區(qū)散步”（心率不超過“170-年齡”=112次/分）。飲食：“一少三多”——少鹽（每日＜5g），多蔬菜（每天500g）、多粗糧（占主食1/3）、多魚類（每周2-3次）；戒煙（遞給他一張“戒煙打卡表”，貼在冰箱上）。隨訪：“出院后第1、3、6個(gè)月必須回院復(fù)查（查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖），我們會提前3天打電話提醒您?！保ò选氨仨殹弊兂伞拔覀兒湍黄稹保┏鲈耗翘欤鯉煾滴罩业氖终f：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，因?yàn)槲抑涝撛趺凑疹欁约?。”他妻子塞給我一袋自家種的西紅柿，說：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是把心都撲在患者身上。”那一刻，我覺得所有的熬夜、復(fù)盤、反復(fù)宣教，都值了。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護(hù)理過程中，我總結(jié)了3點(diǎn)“介入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的核心心得”：風(fēng)險(xiǎn)防控要“前移”——從“術(shù)后處理”到“術(shù)前預(yù)判”很多風(fēng)險(xiǎn)（如對比劑腎病、穿刺點(diǎn)出血）在術(shù)前就有跡可循：糖尿病史、高血壓未控制、肥胖……這些不是“無關(guān)信息”，而是“風(fēng)險(xiǎn)地圖”上的“紅點(diǎn)”。護(hù)理評估時(shí)多問一句、多查一項(xiàng)，就能把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽里。技術(shù)操作要“精準(zhǔn)”——從“完成步驟”到“關(guān)注細(xì)節(jié)”橈動脈壓迫器不是“一綁了之”，要根據(jù)患者血壓、皮下脂肪厚度動態(tài)調(diào)整壓力；