臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的介入手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在導(dǎo)管室的玻璃窗前，看著手術(shù)臺上醫(yī)生專注操作導(dǎo)絲的背影，監(jiān)護(hù)儀上跳動的心率、血壓數(shù)值，我總想起三年前第一次參與介入手術(shù)配合時(shí)的緊張——那時(shí)的我盯著對比劑推注泵，手心里全是汗，生怕錯(cuò)過任何一個(gè)報(bào)警提示。如今，介入診療技術(shù)早已從“新興領(lǐng)域”變成“常規(guī)手段”，冠心病、腦血管病、腫瘤等疾病的介入治療量每年以20%的速度增長。但技術(shù)越先進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)防控越不能松懈：導(dǎo)絲可能損傷血管壁，對比劑可能誘發(fā)腎損傷，患者緊張可能引發(fā)迷走反射……這些潛在風(fēng)險(xiǎn)，都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“一推一拉、一查一護(hù)”中精準(zhǔn)防控。作為介入手術(shù)的“第二術(shù)者”，我們的角色遠(yuǎn)不止傳遞器械、記錄時(shí)間。從患者進(jìn)入導(dǎo)管室前的心理安撫，到術(shù)中生命體征的實(shí)時(shí)監(jiān)測，再到術(shù)后并發(fā)癥的早期識別，每一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理配合都是風(fēng)險(xiǎn)防控的“前哨”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊我們在介入手術(shù)護(hù)理配合中總結(jié)的“風(fēng)險(xiǎn)防控經(jīng)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們導(dǎo)管室接診了68歲的張大爺。他因“反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重1天”入院，急診冠脈造影顯示前降支近段95%狹窄，回旋支中段80%狹窄，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”，需行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”。張大爺有15年高血壓病史，長期口服氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右；糖尿病病史5年，平時(shí)打胰島素，空腹血糖7-8mmol/L；入院時(shí)查凝血功能正常（INR1.1，PLT180×10?/L），血肌酐110μmol/L（接近正常高限）。他是退休教師，性格敏感，術(shù)前反復(fù)問護(hù)士：“支架放進(jìn)去會不會斷？手術(shù)疼不疼？”兒子在外地工作，老伴陪同，老人嘴上說“不緊張”，但攥著病號服的手一直在抖。病例介紹這例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)很明確：患者高齡、合并糖尿病和腎功能不全（對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)高）、心理應(yīng)激可能誘發(fā)心律失常；術(shù)中需處理兩支病變，操作時(shí)間長，血管損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)增加；術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療，出血監(jiān)測難度大。這些都需要我們在護(hù)理配合中“多留個(gè)心眼”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到手術(shù)通知后，我們的護(hù)理評估從“三階段”展開：術(shù)前評估——風(fēng)險(xiǎn)“預(yù)篩查”生理狀態(tài)：重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。κ中g(shù)的影響：高血壓可能導(dǎo)致術(shù)中血管痙攣，糖尿病會延緩傷口愈合；腎功能（血肌酐110μmol/L）提示對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)（eGFR55ml/min/1.73m2，屬于中危）；凝血功能正常，但術(shù)后需聯(lián)合使用阿司匹林+替格瑞洛，出血風(fēng)險(xiǎn)需動態(tài)觀察。心理狀態(tài)：通過量表（SAS焦慮自評量表）評估，張大爺?shù)梅?2分（輕度焦慮），主要顧慮是手術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量。老伴雖陪同，但對介入手術(shù)認(rèn)知有限，無法有效提供心理支持。環(huán)境與物品：檢查導(dǎo)管室設(shè)備（造影機(jī)、壓力泵、除顫儀）性能，確認(rèn)PCI耗材（支架、球囊、導(dǎo)絲）型號與患者血管匹配（前降支直徑3.5mm，選擇3.5×28mm支架）；備齊急救藥品（阿托品、多巴胺、魚精蛋白），對比劑選擇低滲非離子型（碘克沙醇），并提前計(jì)算用量（≤3×血肌酐×體重，張大爺用量控制在300ml內(nèi)）。術(shù)中評估——風(fēng)險(xiǎn)“實(shí)時(shí)盯”手術(shù)開始后，我們的眼睛始終“掃描”三個(gè)重點(diǎn)：生命體征：麻醉后患者血壓135/85mmHg（較基礎(chǔ)值下降，警惕迷走反射），心率72次/分；球囊擴(kuò)張時(shí)患者訴“胸悶加重”，立即監(jiān)測ST段（II導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV），通知醫(yī)生縮短擴(kuò)張時(shí)間。操作進(jìn)程：導(dǎo)絲通過前降支病變時(shí)，壓力監(jiān)測顯示遠(yuǎn)端壓力下降（從100/60mmHg降至85/50mmHg），考慮血管痙攣，遵醫(yī)囑經(jīng)導(dǎo)管推注硝酸甘油200μg，5分鐘后壓力恢復(fù)。耗材與用藥：術(shù)中使用對比劑280ml（未超預(yù)警值），記錄肝素用量（70U/kg，共4900U），為術(shù)后魚精蛋白中和提供依據(jù)。術(shù)后評估——風(fēng)險(xiǎn)“回頭看”送返病房前，我們完成最后一輪評估：01穿刺點(diǎn)（橈動脈）無滲血、血腫（觸診橈動脈搏動可及）；02雙下肢皮膚溫度對稱（排除下肢動脈栓塞）；03患者主訴“胸痛完全緩解”，血壓125/75mmHg，心率68次/分；04復(fù)查肌酐115μmol/L（較術(shù)前升高5μmol/L，需警惕對比劑腎?。?504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者術(shù)前反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，SAS評分52分，睡眠質(zhì)量差（術(shù)后家屬反饋“前夜只睡了2小時(shí)”）。潛在并發(fā)癥：出血與抗血小板治療、血管損傷有關(guān)：患者高齡、使用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mgbid），且術(shù)中肝素化，需重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)、牙齦、消化道等出血跡象。潛在并發(fā)癥：對比劑腎病與腎功能基礎(chǔ)異常、對比劑使用有關(guān)：患者eGFR55ml/min/1.73m2，術(shù)中對比劑用量280ml（超過2×eGFR），屬于中高危人群。知識缺乏（特定）與缺乏介入術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)：患者及家屬對“術(shù)后活動限制”“用藥注意事項(xiàng)”“復(fù)診時(shí)間”了解不足，需針對性指導(dǎo)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）；住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血（出血評分≤BARC2級）；術(shù)后72小時(shí)血肌酐較基線升高＜25%（未達(dá)到對比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)（考核合格率100%）。03040201措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)前：“心理+生理”雙準(zhǔn)備心理護(hù)理：我?guī)е鴱埓鬆斂戳藢?dǎo)管室的環(huán)境模型，指著模擬操作臺說：“您看，手術(shù)時(shí)您躺著，我們會一直握著您的手，有任何不舒服馬上告訴我們?！崩习樵谂赃吘o張，我就拉著她的手說：“阿姨，您要是能笑著和老張聊天，他會更安心?！毙g(shù)前1小時(shí)，我們用音樂療法（播放他喜歡的京劇選段）緩解焦慮，SAS評分降至48分。生理準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者練習(xí)“橈動脈壓迫器耐受訓(xùn)練”（用彈力繃帶輕壓手腕，每次5分鐘，每天3次），避免術(shù)后因壓迫不適躁動；術(shù)前4小時(shí)開始口服補(bǔ)液（0.9%氯化鈉30ml/h），增加腎臟灌注；核對藥物過敏史（張大爺無碘過敏），標(biāo)記“糖尿病”“高血壓”高危標(biāo)識于病歷首頁。措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)中：“眼快+手穩(wěn)”保安全體位與保暖：協(xié)助患者取平臥位，右上肢外展45，腕部墊軟枕（避免尺神經(jīng)受壓）；蓋保溫毯（維持體溫36.5℃以上，防止低體溫誘發(fā)凝血異常）。監(jiān)測與配合：每5分鐘記錄血壓、心率、血氧；球囊擴(kuò)張時(shí)，我握著張大爺?shù)淖笫终f：“馬上就好，您慢慢深呼吸?！彼业氖终f：“護(hù)士，我有點(diǎn)心慌?！蔽伊⒓纯幢O(jiān)護(hù)儀（心率95次/分），輕聲說：“別緊張，心率在正常范圍，我們陪著您。”耗材管理：嚴(yán)格無菌操作（器械臺鋪巾雙層，無菌區(qū)域距邊緣≥15cm）；傳遞導(dǎo)絲時(shí)用彎盤托住，避免觸碰非無菌區(qū)；支架取出后10分鐘內(nèi)使用（防止暴露時(shí)間過長污染）。措施——分階段精準(zhǔn)干預(yù)術(shù)后：“細(xì)節(jié)+跟蹤”防隱患穿刺點(diǎn)護(hù)理：橈動脈壓迫器首次充氣8ml（以能觸及遠(yuǎn)端搏動為準(zhǔn)），每2小時(shí)放氣2ml（張大爺術(shù)后6小時(shí)完全松解）；交接班時(shí)用“視觸叩聽”四步法檢查：看有無滲血（敷料干燥）、觸皮膚溫度（雙側(cè)對稱）、叩擊周圍有無壓痛（無）、聽橈動脈雜音（未聞及）。對比劑腎病預(yù)防：術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，持續(xù)24小時(shí)），監(jiān)測尿量（每小時(shí)＞50ml）；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查肌酐112μmol/L（較術(shù)前升高2μmol/L），48小時(shí)降至108μmol/L，未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)（升高≥25%或≥44μmol/L）。出血監(jiān)測：每天觀察牙齦（無出血）、大便顏色（黃色軟便）、皮膚瘀斑（無）；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷，避免挖鼻孔；術(shù)后第3天查血紅蛋白130g/L（較術(shù)前135g/L無明顯下降），確認(rèn)無隱性出血。12306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入手術(shù)并發(fā)癥像“隱形的刺”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：血管迷走反射——“血壓心率雙下降”表現(xiàn)為血壓＜90/60mmHg、心率＜50次/分，伴面色蒼白、出冷汗。張大爺術(shù)后2小時(shí)去廁所時(shí)，突然說“頭暈”，我摸他的脈搏細(xì)弱（52次/分），立即扶他平臥，抬高下肢，測血壓85/50mmHg，判斷為迷走反射?？焖傺a(bǔ)液500ml，靜脈推注阿托品0.5mg，10分鐘后血壓回升至110/70mmHg，心率68次/分。穿刺點(diǎn)出血——“顯性+隱性”都要查顯性出血（敷料滲血、血腫）容易發(fā)現(xiàn)，但隱性出血（腹膜后出血）更危險(xiǎn)。我們每天觀察患者有無腰背痛、血紅蛋白進(jìn)行性下降。張大爺術(shù)后第1天訴“腰部酸漲”，立即查腹部CT（未見血腫），監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定，排除隱性出血。支架內(nèi)血栓——“胸痛+心電圖變化”術(shù)后3天是血栓高發(fā)期。我們指導(dǎo)張大爺：“如果胸痛再發(fā)作，哪怕只持續(xù)1分鐘，也要馬上按鈴！”張大爺術(shù)后第2天清晨說“左肩膀有點(diǎn)酸”，我們立即做心電圖（ST段無抬高），查肌鈣蛋白（陰性），排除血栓，考慮為術(shù)后局部組織反應(yīng)，予熱敷后緩解。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)”張大爺出院前，我們做了一場“家庭課堂”，老伴拿著筆記本記個(gè)不停：用藥指導(dǎo)——“漏服≠補(bǔ)服”“阿司匹林和替格瑞洛必須每天按時(shí)吃，漏服超過12小時(shí)就別補(bǔ)了，第二天正常吃（避免出血）；胰島素要在餐前15分鐘打，測血糖記在本子上，下次復(fù)診帶來?！被顒又笇?dǎo)——“循序漸進(jìn)別硬撐”“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)別提重物（＞5kg），爬樓梯慢著點(diǎn)；3個(gè)月后可以散步（每天30分鐘，心率不超過110次/分），打太極拳也行，但別跳廣場舞（動作幅度大）?！睆?fù)診提醒——“這些情況馬上來”“如果出現(xiàn)胸痛＞15分鐘、牙齦出血不止、尿色變紅（像洗肉水），或者24小時(shí)尿量＜400ml，必須急診！平時(shí)每3個(gè)月查一次血常規(guī)、肝腎功能，半年復(fù)查冠脈造影。”最后，我給了張大爺一張“應(yīng)急卡”，上面印著導(dǎo)管室電話：“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都在?！彼罩业氖终f：“護(hù)士，你們比我親閨女還貼心?！?8總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我深刻體會到：介入手術(shù)的護(hù)理配合，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既要精通導(dǎo)絲型號的選擇、對比劑的劑量計(jì)算、并發(fā)癥的早期識別這些“硬技術(shù)”，也要學(xué)會用一句“別怕，我們在”緩解患者的焦慮，用一個(gè)“握手腕”的動作傳遞安全感這些“軟技能”。風(fēng)險(xiǎn)防控沒有“萬無一失”，只有“萬