一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)心內(nèi)科介入護(hù)理質(zhì)量提升課件01前言前言清晨六點(diǎn)的監(jiān)護(hù)儀仍在規(guī)律地跳動(dòng)，我站在病房窗前，看著第一縷陽光灑在患者床頭的“介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)”卡片上。這張卡片是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)去年修訂的，從最初的8條注意事項(xiàng)到現(xiàn)在的15項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控細(xì)節(jié)，每一條都凝結(jié)著臨床實(shí)戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。心內(nèi)科介入治療，是挽救急性心肌梗死、復(fù)雜心律失常患者生命的“關(guān)鍵鑰匙”。但這把“鑰匙”的精準(zhǔn)使用，離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的敏銳感知與科學(xué)防控。記得三年前，我曾參與一例急性ST段抬高型心肌梗死患者的介入護(hù)理，術(shù)中患者突發(fā)迷走神經(jīng)反射，血壓驟降至70/40mmHg——那時(shí)我們的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案還不夠完善，從發(fā)現(xiàn)異常到啟動(dòng)搶救用了5分鐘；而今年年初同樣的病例，我們從識(shí)別癥狀到完成擴(kuò)容、阿托品靜推僅用了2分30秒。這2分30秒的進(jìn)步，正是源于我們對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控體系的持續(xù)優(yōu)化。前言在臨床工作中，心內(nèi)科介入護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)像散落在手術(shù)臺(tái)、病房、監(jiān)護(hù)儀旁的“暗礁”：穿刺點(diǎn)出血可能在患者翻身時(shí)突然發(fā)生，造影劑腎病可能在術(shù)后48小時(shí)悄然進(jìn)展，焦慮情緒可能讓患者擅自停用抗凝藥……這些風(fēng)險(xiǎn)若未被及時(shí)防控，不僅會(huì)影響治療效果，更可能危及患者生命。因此，構(gòu)建“全流程、多維度”的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控體系，是提升介入護(hù)理質(zhì)量的核心路徑。02病例介紹病例介紹讓我用一個(gè)剛結(jié)束的病例展開講述。患者王某某，男，58歲，因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)”于2024年3月15日10:00急診入院。主訴胸痛位于胸骨后，呈壓榨性，伴大汗、惡心，無放射痛；既往有高血壓病史10年（血壓控制在140-150/90-95mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖），吸煙史30年（20支/日），否認(rèn)藥物過敏史。急診心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。11:00啟動(dòng)急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，予球囊擴(kuò)張后植入支架1枚，手術(shù)順利，13:30返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。病例介紹這個(gè)病例是心內(nèi)科介入治療的典型場(chǎng)景：患者有多重危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙），起病急、病情重，術(shù)后需重點(diǎn)防控出血、血栓、心律失常等并發(fā)癥。通過對(duì)這個(gè)病例的全程護(hù)理復(fù)盤，我們能更直觀地理解風(fēng)險(xiǎn)防控如何貫穿護(hù)理全周期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)防控的“偵查兵”。從患者入院到出院，我們需要分階段、多維度收集信息，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“高危因子”患者入急診后，我們立即啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估：生理狀態(tài)：血壓165/98mmHg（偏高，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)），心率92次/分（偏快，提示心肌缺血未完全緩解），呼吸20次/分（正常）；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（選擇橈動(dòng)脈入路），Allen試驗(yàn)陽性（右手尺動(dòng)脈供血良好，確認(rèn)橈動(dòng)脈穿刺安全）；空腹血糖8.9mmol/L（偏高，影響術(shù)后創(chuàng)面愈合）。心理狀態(tài)：患者因胸痛劇烈、對(duì)手術(shù)不了解，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)死？”“支架能管多久？”），家屬同樣緊張（握患者手的力度始終未松）。用藥史：入院前未服用過抗血小板藥物（增加術(shù)中血栓風(fēng)險(xiǎn)），需立即給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服。術(shù)中評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“生命信號(hào)”介入術(shù)中，我們作為巡回護(hù)士全程參與：生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（術(shù)中最低105/65mmHg，未出現(xiàn)低血壓）、心率（維持在75-85次/分）、血氧飽和度（98%-100%）；手術(shù)操作：術(shù)者告知“LAD閉塞段導(dǎo)絲通過順利，支架釋放位置精準(zhǔn)”（提示血管再通良好，但需警惕再灌注損傷）；特殊事件：術(shù)中使用造影劑200mL（患者體重70kg，造影劑用量/體重=2.85mL/kg，需警惕造影劑腎病）。術(shù)后評(píng)估：細(xì)致排查“隱匿風(fēng)險(xiǎn)”患者返回CCU后，我們進(jìn)行了系統(tǒng)的術(shù)后評(píng)估：穿刺點(diǎn)：右手橈動(dòng)脈穿刺處加壓繃帶無滲血，觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（正?，F(xiàn)象，因加壓導(dǎo)致），右手背無腫脹（排除血腫）；肢體血運(yùn)：右手皮膚溫度與左手對(duì)稱，指端毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（正常＜3秒）；癥狀體征：主訴胸痛完全緩解，未訴頭暈、心悸；測(cè)血壓130/80mmHg，心率78次/分，雙肺呼吸音清；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后2小時(shí)復(fù)查cTnI5.6ng/mL（符合心肌梗死后動(dòng)態(tài)升高規(guī)律），D-二聚體0.8μg/mL（輕度升高，需警惕血栓），血肌酐85μmol/L（基線值，術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。術(shù)后評(píng)估：細(xì)致排查“隱匿風(fēng)險(xiǎn)”通過這三個(gè)階段的評(píng)估，我們明確了該患者的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：術(shù)后出血（高血壓、抗血小板治療）、血栓形成（糖尿病、未規(guī)律抗血小板治療史）、造影劑腎?。ㄔ煊皠┯昧科螅?、焦慮（影響依從性）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：出血（與抗血小板/抗凝治療、高血壓有關(guān)）依據(jù)：患者術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）+低分子肝素抗凝，基礎(chǔ)血壓偏高（165/98mmHg），橈動(dòng)脈穿刺部位存在出血風(fēng)險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：血栓形成（與糖尿病、血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后活動(dòng)減少有關(guān)）依據(jù)：糖尿病導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，PCI術(shù)后血管內(nèi)膜損傷易誘發(fā)血栓，患者術(shù)后需制動(dòng)（右手）可能加重血流緩慢。急性疼痛（與心肌缺血再灌注損傷有關(guān)）依據(jù)：雖然患者主訴胸痛緩解，但部分患者術(shù)后可能因支架擴(kuò)張或再灌注導(dǎo)致短暫心前區(qū)不適。護(hù)理診斷焦慮（與疾病突發(fā)、對(duì)手術(shù)及預(yù)后不了解有關(guān)）依據(jù)：患者及家屬術(shù)前反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍頻繁查看監(jiān)護(hù)儀數(shù)值。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后用藥、活動(dòng)、飲食的相關(guān)知識(shí)）依據(jù)：患者文化程度為初中，對(duì)“為什么要吃這么多藥”“手什么時(shí)候能活動(dòng)”等問題表述不清。這些護(hù)理診斷環(huán)環(huán)相扣，前兩項(xiàng)“潛在并發(fā)癥”是威脅患者生命安全的首要問題，需優(yōu)先防控；后三項(xiàng)則影響患者的康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量，需同步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“導(dǎo)航儀”，措施是“路線圖”。我們針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了具體目標(biāo)與操作方案。（一）潛在并發(fā)癥：出血——目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血（滲血范圍＜2cm）、無消化道/顱內(nèi)出血表現(xiàn)穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后2小時(shí)開始每30分鐘觀察1次，記錄滲血范圍、繃帶松緊度；術(shù)后6小時(shí)拆除加壓繃帶，更換為普通敷料，指導(dǎo)患者右手避免提重物、用力握拳（如擰毛巾）；血壓管理：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)控制在120-140/70-90mmHg（避免過高導(dǎo)致出血，過低影響冠脈灌注）；若血壓＞150/95mmHg，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（本例患者術(shù)后4小時(shí)血壓145/90mmHg，予口服氨氯地平5mg，2小時(shí)后降至135/85mmHg）；護(hù)理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出血癥狀觀察：詢問患者有無頭痛、腹痛、黑便，觀察牙齦、鼻腔有無出血；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白較術(shù)前下降＞20g/L提示出血）。01抗凝治療監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按醫(yī)囑注射低分子肝素（0.4mLq12h），避免漏打或重復(fù)注射；觀察注射部位有無瘀斑（提示藥物吸收異常）；活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后2小時(shí)允許患者床上翻身（右手保持伸直），術(shù)后6小時(shí)可坐起（右手放于胸前），術(shù)后12小時(shí)可床邊如廁（右手避免用力支撐）；指導(dǎo)患者雙下肢做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5分鐘），預(yù)防靜脈血栓；血栓癥狀觀察：每小時(shí)詢問患者有無胸痛、胸悶，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)關(guān)注ST段變化）；觸摸雙下肢皮膚溫度，測(cè)量腿圍（雙側(cè)差異＞2cm提示靜脈血栓）。（二）潛在并發(fā)癥：血栓形成——目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生支架內(nèi)血栓（無胸痛復(fù)發(fā)、心電圖無ST段抬高）、無肢體靜脈血栓（雙下肢對(duì)稱無腫脹）02護(hù)理目標(biāo)與措施（三）急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）≤3分疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次，詢問疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間；干預(yù)措施：若NRS≥4分，報(bào)告醫(yī)生排除支架內(nèi)血栓后，予硝酸甘油0.5mg舌下含服（本例患者術(shù)后8小時(shí)訴心前區(qū)“輕微悶脹”，NRS=2分，未予藥物，指導(dǎo)深呼吸后緩解）。（四）焦慮——目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分＜50分心理支持：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)自我介紹，用通俗語言講解手術(shù)過程（“您的血管就像堵了的水管，支架把水管撐開了，現(xiàn)在血流已經(jīng)通了”）；家屬參與：允許1名家屬全程陪伴，指導(dǎo)家屬用握手法、輕聲安慰緩解患者緊張（本例患者妻子反復(fù)說“醫(yī)生說手術(shù)很成功，咱們聽護(hù)士的話就能好”，患者情緒明顯平復(fù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“3個(gè)1”（1種抗血小板藥名稱、1項(xiàng)活動(dòng)禁忌、1個(gè)復(fù)診時(shí)間）分階段教育：術(shù)后6小時(shí)講解“右手24小時(shí)內(nèi)不拎重物”；術(shù)后12小時(shí)講解“阿司匹林和替格瑞洛必須每天吃，漏服要聯(lián)系醫(yī)生”；出院前1天發(fā)放“介入術(shù)后康復(fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注“1個(gè)月后復(fù)查血脂、3個(gè)月后復(fù)查心電圖”。這些措施不是孤立的，而是形成了“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)。比如在出血防控中，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)血壓升高且穿刺點(diǎn)滲血，會(huì)立即調(diào)整降壓藥并重新加壓包扎——這種動(dòng)態(tài)調(diào)整，正是風(fēng)險(xiǎn)防控的核心邏輯。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心內(nèi)科介入術(shù)后并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫這是最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約5%-8%）。本例患者術(shù)后4小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)其右手背輕微腫脹（腫脹范圍3cm×3cm），觸診有波動(dòng)感——這是小血腫的表現(xiàn)。我們立即采?。孩偬Ц哂沂郑ǜ哂谛呐K水平）促進(jìn)血液回流；②冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）收縮血管；③調(diào)整繃帶松緊度（避免過緊導(dǎo)致缺血）。24小時(shí)后腫脹消退，未進(jìn)展為大出血。迷走神經(jīng)反射多因疼痛、血容量不足誘發(fā)，表現(xiàn)為血壓下降（＜90/60mmHg）、心率減慢（＜60次/分）、面色蒼白、出冷汗。記得2021年有位患者術(shù)后因尿急不敢排尿，膀胱過度充盈誘發(fā)了迷走反射，當(dāng)時(shí)我們用了10分鐘才識(shí)別——現(xiàn)在我們的流程是：術(shù)后每2小時(shí)詢問排尿情況，協(xié)助床上使用便盆，避免膀胱充盈。本例患者術(shù)后未發(fā)生此類事件，但我們?nèi)詼?zhǔn)備了阿托品、生理鹽水（一旦發(fā)生，立即靜推阿托品0.5mg+快速補(bǔ)液500mL）。心律失常PCI術(shù)后再灌注可能誘發(fā)室性早搏、室速等。本例患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)顯示偶發(fā)室早（2-3次/分），我們持續(xù)觀察未予干預(yù)；若出現(xiàn)頻發(fā)室早（＞5次/分）或室速，需立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀。造影劑腎?。–IN）表現(xiàn)為術(shù)后48-72小時(shí)血肌酐升高＞25%或絕對(duì)值＞44.2μmol/L。本例患者術(shù)后24小時(shí)血肌酐90μmol/L（較基線升高5μmol/L），我們采取：①鼓勵(lì)飲水（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)飲水800-1000mL）；②監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)尿量＞50mL）；③避免聯(lián)用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。術(shù)后72小時(shí)復(fù)查血肌酐88μmol/L，未發(fā)生CIN。這些并發(fā)癥的防控，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“眼觀六路、耳聽八方”。比如觀察穿刺點(diǎn)時(shí)，不僅要看表面有無滲血，還要觸摸周圍皮膚是否腫脹（可能提示皮下出血）；監(jiān)測(cè)心率血壓時(shí)，要結(jié)合患者主訴（如頭暈）綜合判斷——這不是機(jī)械的“完成任務(wù)”，而是真正把患者的安全放在首位。07健康教育健康教育健康教育是“最后一公里”的風(fēng)險(xiǎn)防控。我們常說：“患者出院時(shí)的健康知識(shí)水平，決定了他回家后的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)?！毙g(shù)前教育：消除恐懼，建立信任術(shù)前30分鐘，我們會(huì)用5分鐘做“極簡(jiǎn)教育”：“王叔叔，您的手術(shù)是從手腕的小血管進(jìn)去，全程清醒，可能會(huì)有輕微酸脹感，我們會(huì)一直陪著您。術(shù)后手腕需要壓一會(huì)兒，不能用力，但可以吃飯、喝水。”簡(jiǎn)短的話語，能讓患者從“完全未知”轉(zhuǎn)為“大致了解”，降低焦慮。術(shù)后教育：重點(diǎn)明確，反復(fù)強(qiáng)化術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，我們聚焦“3個(gè)不能”：不能自行拆除手腕敷料、不能用力咳嗽（會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、不能突然站起（避免體位性低血壓）。通過“講解-示范-復(fù)述”的模式：“王叔叔，您說說看，手腕什么時(shí)候能提水杯？”“等護(hù)士說可以了才能提，現(xiàn)在只能輕輕放著?！薄挥谢颊吣苷_復(fù)述，才說明教育有效。出院教育：“清單式”指導(dǎo)，方便執(zhí)行出院當(dāng)天，我們會(huì)給患者一張“康復(fù)清單”：用藥：阿司匹林（100mg/日，早餐后服）、替格瑞洛（90mgbid，與飯同服）、氨氯地平（5mg/日，晨起服）；漏服抗血小板藥超過12小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生；飲食：低鹽（＜5g/日）、低糖（不吃甜點(diǎn)心）、低脂（不吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟），多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花）；活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)右手不拎重物（＜2kg），3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），每天散步30分鐘（以不喘氣為準(zhǔn)）；復(fù)診：1周后查血常規(guī)、凝血功能，1個(gè)月后查血脂、肝腎功能，3個(gè)月后復(fù)查心電圖、心臟超聲；出現(xiàn)胸痛、黑便、牙齦大量出血立即就診。出院教育：“清單式”指導(dǎo)，方便執(zhí)行這張清單不是“紙上談兵”，而是我們根據(jù)100多例患者的隨訪反饋優(yōu)化而來。比如“漏服抗血小板藥超過12小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生”，是因?yàn)樵谢颊呗┓笞孕醒a(bǔ)服