臨床護理風險防控于風濕免疫護理技術課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我在風濕免疫科工作了12年，見過太多被疾病反復折磨的患者——他們可能因關節(jié)腫痛無法握筷，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的蝶形紅斑不敢出門，因干燥綜合征的眼干口燥徹夜難眠，更有甚者因狼瘡腎炎、血管炎等并發(fā)癥命懸一線。風濕免疫疾病多為慢性、全身性、異質(zhì)性疾病，涉及免疫系統(tǒng)異常攻擊自身組織，臨床表現(xiàn)復雜，從單一關節(jié)痛到多器官衰竭均可能出現(xiàn)。而護理工作在此類患者的全程管理中，絕非“打針發(fā)藥”這般簡單——我們需要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉病情變化，像“翻譯官”一樣將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為患者能理解的語言，更要像“安全衛(wèi)士”一樣提前預見風險、筑牢防線。臨床護理風險，是指在護理過程中可能發(fā)生的、導致患者或醫(yī)護人員傷害的不確定性事件。在風濕免疫領域，前言這些風險更顯復雜：激素與免疫抑制劑的長期使用可能引發(fā)感染、骨質(zhì)疏松；血管炎患者的凝血異?？赡軐е鲁鲅?；狼瘡腎炎患者的水鈉潴留可能誘發(fā)心衰……每一個風險點都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。因此，“防控”二字，不僅是被動應對已發(fā)生的問題，更是主動識別、評估、干預潛在風險，將護理工作從“事后補救”轉(zhuǎn)向“事前預防”。今天，我將結合一例典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎患者的護理過程，與大家分享風濕免疫護理中風險防控的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了32歲的患者王女士。她是一名小學教師，性格開朗，但近3個月來逐漸出現(xiàn)乏力、雙手指關節(jié)腫痛，面部出現(xiàn)“蝴蝶狀”紅斑，日曬后加重。起初她以為是過敏，自行涂抹藥膏無效，1周前出現(xiàn)泡沫尿、眼瞼浮腫，才緊急就診。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；面部蝶形紅斑（雙頰至鼻梁，邊界清晰，輕度脫屑），雙手近端指間關節(jié)腫脹壓痛（握力下降，無法握拳），雙下肢輕度凹陷性水腫；實驗室檢查：抗核抗體（ANA）1:1024（+），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陽性，補體C30.4g/L（正常值0.8-1.5g/L），24小時尿蛋白定量3.2g（正常值＜0.15g），血肌酐135μmol/L（正常值44-133μmol/L）。診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動期）、狼瘡腎炎（Ⅲ型）”。病例介紹王女士入院時情緒焦慮，反復問：“這個病能治好嗎？會不會影響我以后工作？激素是不是會讓我變胖？”她的丈夫陪床，但對疾病了解有限，只能跟著干著急。03護理評估護理評估面對王女士，我們的護理評估沒有停留在“癥狀清單”上，而是從“生物-心理-社會”多維度展開，重點聚焦風險點。健康史與疾病活動度評估通過追問，王女士既往無基礎疾病，但近1年工作壓力大，經(jīng)常熬夜備課，日曬后皮膚易發(fā)紅（未重視）。本次發(fā)病前2周曾因“感冒”自行服用抗生素（具體不詳），可能是誘發(fā)SLE活動的誘因。結合SLEDAI評分（系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)）：關節(jié)痛（2分）、皮疹（2分）、蛋白尿（2分）、高血壓（1分），總分7分，提示中度活動，需積極干預。身體系統(tǒng)評估——重點排查靶器官損害1皮膚黏膜：蝶形紅斑伴脫屑，皮膚屏障受損，存在感染風險；患者有抓撓習慣（因輕微瘙癢），可能加重皮膚破損。2關節(jié)肌肉：雙手近端指間關節(jié)腫脹，活動受限，影響日常生活（如持筆、擰毛巾）；長期炎癥可能導致關節(jié)畸形。3腎臟：尿蛋白陽性、血肌酐升高，提示狼瘡腎炎活動，需警惕腎功能惡化、水鈉潴留（患者已有眼瞼及下肢水腫）、高血壓（BP150/95mmHg）可能加重腎損傷。4血液系統(tǒng)：血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），淋巴細胞計數(shù)1.1×10?/L（正常值1.1-3.2×10?/L），提示免疫抑制狀態(tài)，感染風險高。身體系統(tǒng)評估——重點排查靶器官損害心理社會：患者為教師，面容改變（紅斑）影響職業(yè)形象，擔心“變丑”“無法上課”；對激素治療的恐懼（聽說會“滿月臉”“水牛背”）導致依從性可能下降；家庭支持系統(tǒng)薄弱（丈夫僅能基礎照護，缺乏疾病知識）。用藥史與潛在風險醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg/日（靜脈滴注）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療（每月1次），輔以羥氯喹0.2gbid、纈沙坦（降尿蛋白）、碳酸鈣D3（預防骨質(zhì)疏松）。激素可能誘發(fā)感染、血糖升高、消化道潰瘍；CTX可能導致骨髓抑制、出血性膀胱炎；羥氯喹需警惕視網(wǎng)膜毒性。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1潛在并發(fā)癥：感染（與激素/免疫抑制劑使用、白細胞減少有關）2依據(jù)：患者白細胞3.2×10?/L，激素+CTX治療進一步抑制免疫，且皮膚破損（紅斑脫屑）增加感染入口。3體液過多（與狼瘡腎炎導致的水鈉潴留有關）4依據(jù)：雙下肢水腫、24小時尿蛋白3.2g、血壓升高（150/95mmHg）。5疼痛（關節(jié)痛，與SLE活動期炎癥反應有關）6依據(jù)：雙手近端指間關節(jié)腫脹壓痛，VAS評分（視覺模擬評分）4分（0-10分）。7皮膚完整性受損（與蝶形紅斑、脫屑及抓撓行為有關）8依據(jù)：面部紅斑伴脫屑，局部皮膚菲薄，可見抓痕。9護理診斷焦慮（與疾病反復發(fā)作、面容改變及治療擔憂有關）依據(jù)：患者反復詢問預后及藥物副作用，睡眠差（夜間覺醒2-3次）。知識缺乏（缺乏SLE及狼瘡腎炎的疾病管理知識）依據(jù)：患者及家屬對激素/免疫抑制劑的作用、副作用及自我監(jiān)測方法不了解。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“降低風險、改善癥狀、提升生活質(zhì)量”為總目標，針對每個護理診斷制定了具體目標與措施，重點突出“防控”的主動性。1.潛在并發(fā)癥：感染——目標：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.3℃，白細胞≥4×10?/L）環(huán)境管理：安排單人間（減少交叉感染），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名固定家屬），家屬進入病房前需手消毒（含醇類速干手消液）。皮膚護理：指導患者避免抓撓面部（剪短指甲，瘙癢時冷敷而非抓撓）；面部清潔用37℃溫水（避免熱水刺激），禁用肥皂及刺激性護膚品；紅斑處涂抹醫(yī)用保濕修復霜（如含神經(jīng)酰胺成分），保持皮膚濕潤。護理目標與措施監(jiān)測與預警：每日測體溫4次，觀察咽喉部、肺部（聽診呼吸音）、尿道口（有無尿頻尿急）等感染好發(fā)部位；每周復查血常規(guī)（重點關注白細胞、中性粒細胞），若白細胞＜3×10?/L，及時報告醫(yī)生調(diào)整免疫抑制劑劑量。2.體液過多——目標：1周內(nèi)雙下肢水腫消退，24小時尿蛋白≤2g，血壓≤130/80mmHg飲食干預：低鹽飲食（每日鹽＜3g），避免腌制食品；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主，減少植物蛋白）；記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml），水腫嚴重時限制飲水（每日＜1500ml）。體位與活動：臥床時抬高雙下肢（高于心臟水平），促進靜脈回流；避免長時間站立（教師職業(yè)需特別提醒，未來返院后需減少連續(xù)站立講課時間）。護理目標與措施用藥監(jiān)測：觀察纈沙坦的降壓效果及血鉀變化（定期復查電解質(zhì)，避免高鉀血癥）；記錄每日體重（晨起空腹、排尿后測量），若單日體重增加＞0.5kg，提示水鈉潴留加重。3.疼痛——目標：3日內(nèi)VAS評分≤2分，關節(jié)活動度改善（能完成握拳動作）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（NSAIDs）塞來昔布200mgqd，觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，注意胃腸道反應（有無腹痛、黑便）。非藥物干預：關節(jié)局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘，每日2次），促進血液循環(huán)；指導患者進行關節(jié)伸展訓練（如“手指爬墻”動作：手指沿墻面緩慢上移，至最大角度后保持5秒，重復10次），避免關節(jié)僵硬。體位調(diào)整：睡眠時雙手墊軟枕，保持功能位（避免手指屈曲畸形）；日?；顒又惺褂幂o助工具（如握力球），鍛煉肌肉力量。護理目標與措施01防曬管理：病房拉窗簾（避免紫外線直射），患者外出檢查時需戴寬檐帽+遮陽傘（UVB防護指數(shù)＞30），禁用防曬霜（可能刺激皮膚）。02局部護理：脫屑處用無菌棉簽蘸生理鹽水濕潤后輕拭（避免強行撕脫），若出現(xiàn)小潰瘍（如抓撓后），涂抹莫匹羅星軟膏（預防感染），覆蓋無菌紗布（避免摩擦）。03健康教育：告知患者“皮膚是SLE的‘信號燈’”，若紅斑擴大、顏色加深或出現(xiàn)水皰，需立即報告醫(yī)護人員（可能提示病情活動）。4.皮膚完整性受損——目標：1周內(nèi)面部紅斑脫屑減少，無新發(fā)出血點或潰瘍護理目標與措施5.焦慮——目標：3日內(nèi)患者能表達主要擔憂，睡眠改善（夜間覺醒≤1次）心理疏導：每日晨間護理時留出10分鐘“傾聽時間”，王女士曾哭著說：“我現(xiàn)在不敢照鏡子，學生們看到我這樣怎么辦？”我們回應：“您的學生更在意的是您的聲音和知識，等紅斑消退，您還是那個他們喜歡的老師?！蓖瑫r分享本科室類似病例的轉(zhuǎn)歸（如一位護士患者治療后重返崗位），增強她的信心。家庭支持：單獨與王女士丈夫溝通，教他“情緒支持技巧”——比如不說“別瞎想”，而是說“我陪著你，我們一起學怎么應對”；鼓勵他每天給妻子帶一束小花（病房允許的低敏鮮花），用細節(jié)傳遞溫暖。放松訓練：指導睡前聽輕音樂（推薦自然白噪音），進行4-7-8呼吸法（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，重復5次），幫助緩解焦慮。護理目標與措施6.知識缺乏——目標：出院前患者及家屬能復述激素/CTX的用藥注意事項及自我監(jiān)測要點分層教育：用“提問-解答”模式代替單向灌輸。比如問王女士：“您知道激素為什么要早上吃嗎？”她答：“可能和吃飯有關？”我們解釋：“人體激素分泌高峰在早上8點，這時服藥更接近生理節(jié)律，副作用更小?！惫ぞ咻o助：制作“用藥提醒卡”（標注每種藥的名稱、劑量、時間、常見副作用），用紅色筆圈出“必須空腹吃”（如羥氯喹）或“飯后吃”（如塞來昔布）的藥物；繪制“自我監(jiān)測表”（體溫、尿量、關節(jié)痛評分、紅斑變化），教她每日記錄，出院后拍照上傳至科室隨訪群。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理風濕免疫患者的并發(fā)癥往往“靜悄悄”發(fā)生，需要護士像“精密儀器”一樣敏銳觀察。針對王女士，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：感染（最常見、最危險）觀察要點：除了體溫，還要注意“不典型表現(xiàn)”——免疫抑制患者可能不發(fā)熱，僅表現(xiàn)為乏力加重、食欲下降、咳嗽（輕微）或尿液渾濁（無癥狀菌尿）。王女士住院第5天，訴“今天特別累，不想吃飯”，我們立即查血常規(guī)（白細胞2.8×10?/L）、C反應蛋白（CRP15mg/L，正常值＜10），結合咽拭子培養(yǎng)提示“鏈球菌感染”，及時加用抗生素（頭孢呋辛），3天后癥狀緩解。護理關鍵：嚴格手衛(wèi)生（護士操作前后必洗手）、口腔護理（每日用氯己定含漱液漱口2次）、會陰部清潔（女性患者大小便后從前向后擦拭）。狼瘡腎炎進展（直接影響預后）觀察要點：每日尿量（＜400ml提示少尿，需警惕腎衰）、尿色（濃茶色提示血尿）、水腫變化（晨起眼瞼水腫加重可能提示水鈉潴留）；每周復查24小時尿蛋白定量、血肌酐（若血肌酐＞177μmol/L，提示腎功能中度損傷）。王女士住院第10天，尿量從1500ml/日降至1200ml/日，我們立即報告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑（氫氯噻嗪加量），并限制入量，3日后尿量恢復。護理關鍵：避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），指導患者避免脫水（腹瀉或嘔吐時及時補液），因脫水會加重腎缺血。骨質(zhì)疏松（激素的長期副作用）觀察要點：詢問患者有無腰背痛（可能提示椎體壓縮性骨折）、脆性骨折史（如輕微碰撞后骨折）；王女士入院時骨密度檢測提示“骨量減少”（T值-1.8），需提前干預。護理關鍵：指導補充鈣劑（碳酸鈣D31200mg/日），每日曬太陽30分鐘（10:00-15:00的紫外線有助于維生素D合成），避免喝咖啡（影響鈣吸收）；提醒避免劇烈運動（如跳躍），防止跌倒（病房地面保持干燥，衛(wèi)生間裝扶手）。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“以前覺得護理就是打針，現(xiàn)在才知道你們教我的這些‘小技巧’，能讓我少走很多彎路?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)一張紙”，而是“教一套能保命的本事”。我們?yōu)樗贫恕皞€體化健康手冊”，重點包括：用藥“三不原則”不隨意增減劑量：激素需嚴格遵醫(yī)囑“慢減”（如本次甲潑尼龍40mg/日，2周后減至30mg/日，需門診隨訪調(diào)整），突然停藥可能誘發(fā)“反跳”（病情急劇加重）。不自行停藥：CTX需完成6-8次沖擊治療（總劑量8-10g），中途停藥可能導致狼瘡活動反復。不隱瞞用藥：未來就診其他科室時，需主動告知“正在用激素和免疫抑制劑”，避免醫(yī)生開具影響免疫功能的藥物（如活疫苗）。010203自我監(jiān)測“四個一”STEP1STEP2STEP3STEP4一日一記錄：記錄尿量（用帶刻度的尿壺）、血壓（晨起空腹測量）、關節(jié)痛評分（0-10分）。一周一觀察：觀察面部紅斑（拍照對比，若擴大或顏色加深，立即就診）、頭發(fā)（有無大量脫落，可能提示病情活動）。一月一復查：每月查血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；每3月查肝腎功能、ds-DNA、補體（評估疾病活動）。一年一評估：每年查骨密度、眼底（羥氯喹可能引起視網(wǎng)膜病變，需眼科篩查）。生活方式“五避免”避免情緒波動：學會“情緒急救”（如壓力大時做10次深呼吸），加入“SLE患者互助群”（與病友交流經(jīng)驗，減少孤獨感）。05避免感