臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控于免疫治療護(hù)理質(zhì)量課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事腫瘤護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常想起2018年那個(gè)春天——科里第一次為晚期肺癌患者使用PD-1抑制劑。當(dāng)時(shí)，我們既為患者終于等到“免疫治療”這把“抗癌新武器”而欣喜，也因?qū)@類新藥的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知之甚少而忐忑。那名患者用藥后第7天出現(xiàn)了持續(xù)低熱和干咳，我們手忙腳亂地查閱文獻(xiàn)、聯(lián)系藥師，才意識(shí)到這可能是“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）”的早期信號(hào)。這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：免疫治療的蓬勃發(fā)展（全球已獲批超40種免疫檢查點(diǎn)抑制劑）雖為患者帶來希望，但也對(duì)護(hù)理工作提出了前所未有的挑戰(zhàn)——如何在“激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤”的同時(shí)，精準(zhǔn)防控“過度激活引發(fā)的自身組織損傷”風(fēng)險(xiǎn)，已成為提升免疫治療護(hù)理質(zhì)量的核心命題。前言近年來，隨著《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)管理指南》《腫瘤免疫治療護(hù)理專家共識(shí)》等規(guī)范的出臺(tái)，我們逐漸構(gòu)建起“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)-隨訪”的全流程風(fēng)險(xiǎn)防控體系。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享免疫治療護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)防控的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了58歲的王女士。她是一名肺腺癌IV期患者，2022年12月基因檢測(cè)提示無EGFR/ALK突變，一線化療（培美曲塞+卡鉑）4周期后疾病進(jìn)展，遂于2023年2月啟動(dòng)二線治療：帕博利珠單抗（200mg，每3周一次）聯(lián)合阿昔替尼靶向治療。入院時(shí)，王女士主訴“乏力、間斷干咳1周”，否認(rèn)發(fā)熱、胸痛或腹瀉。查體：體溫36.8℃，血壓128/76mmHg，呼吸20次/分，SpO?97%（未吸氧）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；皮膚未見紅斑或皮疹；腹軟無壓痛，腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞4.1×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T415.2pmol/L）均未見異常；胸部CT提示右肺病灶較前縮小（最大徑由4.5cm縮小至3.2cm），但雙肺可見散在磨玻璃影（考慮炎癥可能）。病例介紹王女士是退休教師，性格敏感，丈夫全程陪護(hù)，女兒在外地工作。她入院時(shí)反復(fù)詢問：“這個(gè)藥聽說會(huì)‘?dāng)澄也环帧?，?huì)不會(huì)傷肝傷肺？我之前化療反應(yīng)輕，這次會(huì)不會(huì)更難受？”夜間睡眠差，需服用半片艾司唑侖才能入睡。這例患者的特殊性在于：她是免疫聯(lián)合靶向治療的“雙通路”治療者，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加；入院時(shí)已有干咳癥狀，需鑒別是腫瘤進(jìn)展、感染還是免疫性肺炎；同時(shí)存在明顯的心理負(fù)擔(dān)，這會(huì)影響她對(duì)癥狀的感知和依從性。這些都需要我們?cè)谧o(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“免疫治療風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。生理評(píng)估：聚焦irAEs高風(fēng)險(xiǎn)器官免疫治療的不良反應(yīng)可累及全身，但最常見的是肺、皮膚、胃腸道、肝臟及內(nèi)分泌系統(tǒng)（如甲狀腺）。結(jié)合指南推薦，我們制定了“三級(jí)評(píng)估表”：一級(jí)評(píng)估（基礎(chǔ)項(xiàng)）：每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸頻率、血氧飽和度（尤其活動(dòng)后）、大便次數(shù)及性狀（警惕腹瀉）、皮膚有無紅斑/瘙癢；每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能。二級(jí)評(píng)估（癥狀關(guān)聯(lián)項(xiàng)）：若出現(xiàn)干咳，需追問是否為刺激性、是否夜間加重，聽診雙肺有無爆裂音；若訴乏力，需排查甲狀腺功能減退（TSH升高）或貧血（Hb降低）；若食欲下降，需觀察是否伴隨惡心、腹痛（警惕免疫性腸炎）。三級(jí)評(píng)估（預(yù)警項(xiàng)）：若體溫＞38.5℃、SpO?＜93%、ALT/AST＞3倍正常值上限（ULN）、腹瀉＞4次/日，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），聯(lián)系主管醫(yī)生、藥師及影像科。生理評(píng)估：聚焦irAEs高風(fēng)險(xiǎn)器官王女士入院第3天（首次帕博利珠單抗用藥后第5天）出現(xiàn)低熱（37.8℃），干咳頻率增加（白天約10次/小時(shí)），但無胸痛或氣促。我們立即完善C反應(yīng)蛋白（CRP12mg/L，正常＜10）、降鈣素原（PCT0.05ng/mL，正常＜0.1），排除細(xì)菌感染；復(fù)查胸部CT提示雙肺磨玻璃影較前增多，但無實(shí)變。結(jié)合用藥時(shí)間窗（irAEs多發(fā)生在用藥后2-12周），初步考慮“免疫性肺炎1級(jí)”（根據(jù)NCI-CTCAE5.0分級(jí)）。心理評(píng)估：識(shí)別焦慮源與應(yīng)對(duì)能力王女士的焦慮主要源于“對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的恐懼”。我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，她的得分是58分（中度焦慮），主要顧慮包括：“不良反應(yīng)會(huì)不會(huì)不可逆？”“如果出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，治療會(huì)不會(huì)中斷？”“女兒不在身邊，老伴照顧不過來怎么辦？”。她的應(yīng)對(duì)方式以“反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)”為主，缺乏主動(dòng)調(diào)節(jié)技巧（如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力）。社會(huì)評(píng)估：挖掘支持資源王女士的社會(huì)支持系統(tǒng)中，丈夫（退休工人）責(zé)任心強(qiáng)，但對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限；女兒雖在外地，可通過視頻隨時(shí)聯(lián)系；社區(qū)有家庭醫(yī)生，但未系統(tǒng)接觸過免疫治療護(hù)理。這提示我們需加強(qiáng)對(duì)家屬的培訓(xùn)，同時(shí)建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)隨訪機(jī)制。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）與免疫治療激活T細(xì)胞攻擊正常組織有關(guān)（目標(biāo)器官：肺、肝、甲狀腺）；2焦慮與治療不確定性及irAEs風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)（SAS評(píng)分58分，睡眠質(zhì)量差）；3知識(shí)缺乏：缺乏免疫治療自我監(jiān)測(cè)及居家護(hù)理知識(shí)與首次接受免疫治療有關(guān)（表現(xiàn)為反復(fù)詢問“哪些癥狀需要立即就診”）；4潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與免疫治療可能引起食欲下降、腹瀉有關(guān)（目前體重55kg，BMI21.3，屬正常范圍，但需預(yù)防）。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，核心是“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生≥3級(jí)irAEs，已識(shí)別的1級(jí)免疫性肺炎得到控制措施：（1）精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、呼吸頻率及SpO?（活動(dòng)后加測(cè)）；每日記錄咳嗽次數(shù)、性質(zhì)（是否為刺激性）；每周2次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（因聯(lián)合阿昔替尼，需警惕肝功能疊加損傷）。（2）對(duì)癥干預(yù)：針對(duì)1級(jí)免疫性肺炎，遵醫(yī)囑予潑尼松（0.5mg/kg/d）口服，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），以改善肺功能；觀察激素不良反應(yīng)（如血糖升高、胃部不適），予奧美拉唑護(hù)胃，監(jiān)測(cè)空腹血糖。護(hù)理目標(biāo)與措施（3）多學(xué)科協(xié)作：與主管醫(yī)生、藥師每日交班，反饋癥狀變化；聯(lián)系呼吸治療師指導(dǎo)患者正確使用峰流速儀（監(jiān)測(cè)呼氣流量），若PEF下降＞20%立即報(bào)告。目標(biāo)2：患者焦慮評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量改善措施：（1）認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+視頻”形式講解irAEs的發(fā)生概率（如免疫性肺炎發(fā)生率約3-5%）、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1級(jí)：無癥狀或輕微癥狀；2級(jí)：影響日常生活）及處理原則（1-2級(jí)多可通過激素控制，3-4級(jí)需暫停治療），降低“災(zāi)難化想象”。（2）情緒支持：每日預(yù)留10分鐘“專屬溝通時(shí)間”，傾聽王女士的顧慮（如“萬一治不好怎么辦”），用成功案例（本科室1例類似患者經(jīng)激素治療后肺炎緩解，繼續(xù)完成治療）增強(qiáng)信心；指導(dǎo)其使用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）助眠，入院第5天起停用艾司唑侖。護(hù)理目標(biāo)與措施（3）家屬參與：培訓(xùn)王女士丈夫掌握“癥狀觀察清單”（如記錄體溫、咳嗽次數(shù)），并鼓勵(lì)他分享“老伴年輕時(shí)帶學(xué)生春游的故事”，用正向回憶緩解焦慮。目標(biāo)3：患者及家屬掌握免疫治療自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，能準(zhǔn)確識(shí)別“需立即就診”的癥狀措施：（1）分層宣教：用“紅黃綠”三色標(biāo)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)癥狀——紅色（立即就診）：高熱（＞38.5℃）、呼吸困難（爬2層樓氣促）、嚴(yán)重腹瀉（＞4次/日）、皮膚大片水皰；黃色（24小時(shí)內(nèi)就診）：持續(xù)干咳（影響睡眠）、食欲下降＞3天、乏力加重（無法完成日常活動(dòng)）；綠色（觀察隨訪）：輕度皮疹、偶爾惡心。（2）情景模擬：模擬“在家中出現(xiàn)干咳加重”的場(chǎng)景，讓王女士丈夫演示如何測(cè)量SpO?、記錄癥狀，并撥打科室隨訪電話；模擬“接到社區(qū)電話詢問用藥情況”，指導(dǎo)如何準(zhǔn)確護(hù)理目標(biāo)與措施反饋“目前用潑尼松5mgqd”。目標(biāo)4：住院期間體重波動(dòng)≤2%，無營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生措施：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)王女士的口味（偏好清淡），制定“高蛋白+易消化”食譜（如魚粥、蒸蛋、豆腐），避免辛辣刺激（以防加重可能的腸道反應(yīng)）；若出現(xiàn)食欲下降，建議少量多餐（每日6餐），可加用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營(yíng)養(yǎng)粉）。（2）癥狀預(yù)防：告知若出現(xiàn)腹瀉（＞2次/日），立即暫停高纖維食物（如芹菜），改為低渣飲食（如粥、面條），并口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的并發(fā)癥（irAEs）具有“遲發(fā)性”（可發(fā)生在用藥后數(shù)月）和“異質(zhì)性”（不同患者累及器官不同）的特點(diǎn)，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王女士的治療過程，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下幾類并發(fā)癥：免疫性肺炎（最需警惕的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥）表現(xiàn)：王女士的干咳從“偶發(fā)”變?yōu)椤邦l繁”，但無胸痛或咯血，這是1級(jí)肺炎的典型癥狀；若進(jìn)展至2級(jí)，會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（如爬1層樓即需休息）；3級(jí)則靜息狀態(tài)下呼吸困難，SpO?＜93%。護(hù)理：除了前面提到的激素治療和呼吸訓(xùn)練，我們特別注意“氧療管理”——王女士SpO?始終＞95%，故未予吸氧，但指導(dǎo)她避免劇烈活動(dòng)（如快走）；同時(shí)教育她“戴口罩防感冒”（上呼吸道感染可能誘發(fā)肺炎加重）。免疫性肝炎（最常見的肝臟并發(fā)癥）表現(xiàn)：無特異性癥狀，早期可能僅表現(xiàn)為乏力、食欲下降，實(shí)驗(yàn)室檢查可見ALT/AST升高（王女士每周復(fù)查ALT32→35→38U/L，均＜2×ULN，屬1級(jí)）。護(hù)理：避免使用肝毒性藥物（如非甾體類抗炎藥），告知王女士“服藥前看說明書，有‘肝損傷警告’的需咨詢醫(yī)生”；若ALT＞3×ULN（如＞120U/L），需暫停免疫治療并予甲潑尼龍靜脈注射。甲狀腺功能減退（最常見的內(nèi)分泌并發(fā)癥）表現(xiàn)：通常發(fā)生在用藥后8-12周，癥狀隱匿（乏力、怕冷、便秘），易被誤認(rèn)為“腫瘤消耗”。王女士用藥后第6周復(fù)查TSH升至5.8mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T413.1pmol/L（正常12-22），診斷為亞臨床甲減。護(hù)理：指導(dǎo)她“如果出現(xiàn)比平時(shí)更怕冷、大便3天以上未解，及時(shí)說”；遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉片（25μgqd），并告知“需終身服藥，不能自行停藥”。皮膚不良反應(yīng)（最常見的體表并發(fā)癥）表現(xiàn)：多為斑丘疹，發(fā)生在用藥后2-4周，常見于軀干和四肢。王女士用藥后第2周出現(xiàn)背部散在紅斑，無瘙癢，屬1級(jí)。護(hù)理：避免抓撓，用溫水洗澡（水溫＜40℃），涂抹無刺激性保濕霜（如維生素E乳）；若進(jìn)展為2級(jí)（紅斑融合、瘙癢明顯），需予抗組胺藥（如氯雷他定）。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。王女士出院前，我們通過“一對(duì)一講解+書面手冊(cè)+隨訪卡”完成了3次健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測(cè)-用藥依從-應(yīng)急處理”。1.住院期教育（出院前3天）用藥指導(dǎo)：潑尼松需“規(guī)律服用，不能突然停藥”（需逐漸減量）；左甲狀腺素鈉片“早餐前1小時(shí)空腹服用，與鐵劑/鈣劑間隔4小時(shí)”；記錄“用藥日記”（包括時(shí)間、劑量、不良反應(yīng)）。癥狀監(jiān)測(cè)：發(fā)放“irAEs自我監(jiān)測(cè)表”，要求每日記錄體溫、大便次數(shù)、咳嗽頻率、有無皮疹；若出現(xiàn)“紅色預(yù)警癥狀”，立即撥打科室24小時(shí)電話（已貼在藥盒上）。飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)“每天吃1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉”；避免空腹運(yùn)動(dòng)，建議“飯后30分鐘慢走20分鐘”；接種疫苗需提前咨詢醫(yī)生（活疫苗如流感減毒疫苗禁用）。健康教育2.出院后教育（出院后第1、2、4周隨訪）第1周：電話隨訪，重點(diǎn)詢問“咳嗽是否減輕？大便是否正常？”王女士反饋“干咳次數(shù)減少至5次/小時(shí)，體溫正?！保V“吃潑尼松后容易餓”，指導(dǎo)“選擇低升糖食物（如燕麥），避免蛋糕、奶茶”。第2周：門診復(fù)查，查看肝功能（ALT35U/L）、甲狀腺功能（TSH4.2mIU/L，已接近正常），調(diào)整潑尼松至2.5mgqd；指導(dǎo)丈夫“幫老伴按摩肩頸，緩解激素引起的肌肉酸痛”。第4周：家庭醫(yī)生上門隨訪，檢查皮膚（紅斑消退）、聽診肺部（無啰音），王女士SAS評(píng)分降至45分（正常），睡眠質(zhì)量明顯改善。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：免疫治療的護(hù)理質(zhì)量提升，核心在于“風(fēng)險(xiǎn)防控的精細(xì)化”——從“被動(dòng)處理并發(fā)癥”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素”，從“經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理”轉(zhuǎn)向“循證化干預(yù)”。這例患者最終順利完成了4周期免疫治療，肺部病灶持續(xù)縮小（最大徑2.8cm），