人文護(hù)理進(jìn)階臨終關(guān)懷護(hù)理實(shí)踐課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在腫瘤科病房的走廊里，消毒水的氣味混著若有若無的茉莉香（那是12床李奶奶女兒每天換的鮮花），我望著護(hù)士站墻上的時(shí)鐘——凌晨三點(diǎn)十七分。這樣的深夜，我已記不清是第幾次握著臨終患者的手，聽他們用氣若游絲的聲音說著“還有件事沒交代”“想見見小孫子”。這些年，從初入臨床時(shí)面對(duì)死亡的無措，到如今能在患者閉眼的最后一刻輕聲說“您安心，我們都在”，我愈發(fā)明白：臨終關(guān)懷的核心從不是“延長生命”，而是“讓余下的每一分鐘都有尊嚴(yán)、有溫度”。人文護(hù)理在臨終關(guān)懷中的進(jìn)階，意味著我們要跳出“執(zhí)行醫(yī)囑”的框架，用“人”的視角去理解患者：他們不僅是“晚期肺癌IV期”的病例，更是有故事的父親、牽掛子女的母親、曾在講臺(tái)上揮灑熱血的教師、用雙手撐起全家的工人。今天，我想用一個(gè)真實(shí)案例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在臨終關(guān)懷護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年4月，我們收治了68歲的張叔。他是社區(qū)退休電工，身高172cm，體重從半年前的65kg驟降至48kg，診斷為“右肺腺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（IV期）”，基因檢測(cè)無靶向突變，化療3周期后進(jìn)展，轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷病房時(shí)已出現(xiàn)重度疼痛（NRS評(píng)分8分）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（端坐呼吸）、食欲極差（日均進(jìn)食量＜200ml流質(zhì)），伴焦慮失眠（每日睡眠＜3小時(shí)）。張叔的家庭情況特殊：老伴10年前因腦梗去世，獨(dú)子在深圳工作，平時(shí)由45歲的侄女小蕓照顧（小蕓是超市收銀員，離異，需撫養(yǎng)12歲女兒）。第一次見到張叔時(shí)，他蜷縮在病床上，左手死死攥著床頭的老照片——是他和老伴的結(jié)婚照，照片邊緣已磨得起毛。小蕓紅著眼眶說：“叔總說‘我走了，別通知浩浩（兒子），他工作忙’，可浩浩上周打電話說買了下周三的票，要回來……”病例介紹這樣的病例，像極了我們接觸過的無數(shù)臨終患者：身體被疾病撕裂，心里卻還在為家人“懂事”地硬撐；疼痛到冷汗浸透睡衣，卻笑著說“我沒事”；明明渴望見到最親的人，卻怕添麻煩而拒絕。這讓我們的護(hù)理必須“多走一步”——不僅要緩解身體痛苦，更要解開心里的“結(jié)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)-靈性”四維展開系統(tǒng)評(píng)估，這是人文護(hù)理的基礎(chǔ)，因?yàn)槊總€(gè)維度的需求都可能成為患者臨終階段的“未完成事項(xiàng)”。生理評(píng)估疼痛：主訴“肋骨像被老虎鉗夾著，晚上更厲害”，NRS評(píng)分靜息時(shí)5分，活動(dòng)后8分，既往使用羥考酮緩釋片20mgq12h，仍有爆發(fā)痛（每日2-3次）。呼吸功能：血氧飽和度（SpO2）靜息時(shí)92%，活動(dòng)后88%，聽診雙肺底濕啰音，夜間需半臥位，咳白色黏痰（每日約50ml）。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常值180-400mg/L），BMI16.4（重度營養(yǎng)不良），吞咽無困難但食欲極差（“聞到飯味就惡心”）。排泄：3日未排便，開塞露輔助后排出少量干硬便；尿量約800ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黃。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，焦慮分15分（≥8分提示焦慮），抑郁分12分（≥8分提示抑郁）。張叔自述：“夜里一閉眼，就想起老伴走的時(shí)候，我沒趕上最后一面……現(xiàn)在浩浩要回來，我又怕他看見我這樣……”談話中頻繁出現(xiàn)“拖累”“沒用了”等負(fù)性詞匯，對(duì)治療依從性低（曾拒絕護(hù)士發(fā)止痛藥，說“吃這么多藥，死了都不‘干凈’”）。社會(huì)評(píng)估家庭支持系統(tǒng)薄弱：小蕓白天上班，只能早晚各來1小時(shí)；兒子浩浩雖已購票，但需3天后抵達(dá)；經(jīng)濟(jì)壓力大（張叔退休工資3200元/月，每月藥費(fèi)約2500元，小蕓月收入4000元需負(fù)擔(dān)女兒學(xué)費(fèi)）。社區(qū)資源方面，僅聯(lián)系過1次志愿者（因時(shí)間不固定，未持續(xù)）。靈性評(píng)估通過“生命回顧法”引導(dǎo)張叔回憶，他多次提到：“最遺憾的是沒帶老伴去她一直想去的廈門，當(dāng)時(shí)總說‘等退休了’，可退休第二年她就病了……”此外，他反復(fù)詢問：“我走了，浩浩能照顧好自己?jiǎn)?？小蕓的孩子上學(xué)錢夠嗎？”這提示他的靈性需求集中在“完成未竟之事”和“確認(rèn)家人安好”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01無效性呼吸型態(tài)（與肺轉(zhuǎn)移灶壓迫、肺不張有關(guān)）：SpO2下降，夜間端坐呼吸，活動(dòng)耐力降低。03焦慮（與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）：HADS焦慮分15分，表現(xiàn)為失眠、反復(fù)詢問“還能撐幾天”。05慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)）：NRS評(píng)分≥5分，爆發(fā)痛頻繁，影響睡眠和情緒。02營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)）：BMI＜18.5，血清白蛋白降低，日均攝入不足。04護(hù)理診斷預(yù)感性悲哀（與即將到來的死亡、未完成心愿有關(guān)）：抑郁分12分，語言中頻繁出現(xiàn)“拖累”“遺憾”。家庭應(yīng)對(duì)無效（與主要照護(hù)者角色沖突、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：小蕓因工作-照護(hù)-育兒三重壓力出現(xiàn)情緒崩潰（曾在病房走廊哭泣）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和呼吸困難直接影響生理狀態(tài)，進(jìn)而加重焦慮；焦慮又削弱食欲，導(dǎo)致營養(yǎng)惡化；而家庭照護(hù)能力不足，反過來讓患者因“拖累”感更加痛苦。這要求我們的護(hù)理措施必須“多維度聯(lián)動(dòng)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張叔、小蕓共同制定了“1周短期目標(biāo)”和“至臨終的長期目標(biāo)”，核心是“緩解身體痛苦、減輕心理負(fù)擔(dān)、協(xié)助完成心愿、支持家庭照護(hù)”。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）1疼痛NRS評(píng)分控制在≤3分（靜息時(shí)），爆發(fā)痛≤1次/日；2SpO2靜息時(shí)≥94%，夜間可平臥睡眠；3日均進(jìn)食量≥300ml（流質(zhì)+營養(yǎng)劑）；4焦慮分降至10分以下，每日睡眠≥5小時(shí)；5小蕓掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能（如翻身、拍背），情緒穩(wěn)定。具體措施疼痛管理：從“控制”到“理解”傳統(tǒng)疼痛護(hù)理常聚焦于“調(diào)整藥物劑量”，但我們發(fā)現(xiàn)，張叔拒絕按時(shí)服藥的根源是“怕藥物依賴，死得‘不清醒’”。于是，我們做了三件事：藥物調(diào)整：與醫(yī)生溝通，將羥考酮緩釋片增至25mgq12h，爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mg（根據(jù)WHO三階梯止痛原則），并教會(huì)小蕓“疼痛日記”記錄法（時(shí)間、評(píng)分、用藥后緩解情況）；認(rèn)知干預(yù)：用張叔能理解的語言解釋“疼痛本身比藥物更消耗身體”“控制疼痛后，您才能有精力和浩浩說話”；非藥物鎮(zhèn)痛：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）疼痛部位（肋骨轉(zhuǎn)移處），下午4點(diǎn)（張叔自述疼痛加重時(shí)段）進(jìn)行10分鐘穴位按摩（合谷、內(nèi)關(guān)），并播放他喜歡的京劇（《定軍山》選段）分散注意力。3天后，張叔主動(dòng)說：“今天上午疼得輕了，能和小蕓聊半小時(shí)天。”具體措施呼吸支持：讓每一口氣都“輕松些”針對(duì)夜間呼吸困難，我們調(diào)整了護(hù)理細(xì)節(jié)：體位干預(yù)：定制半臥位枕頭（30-45），床尾抬高15（減少回心血量，減輕肺淤血）；排痰指導(dǎo)：餐后30分鐘進(jìn)行“有效咳嗽訓(xùn)練”（深吸氣-屏氣-爆破性咳嗽），配合霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，小蕓學(xué)會(huì)“從下往上、由外向內(nèi)”拍背；氧療優(yōu)化：白天低流量吸氧（2L/min），夜間改用鼻導(dǎo)管+濕化（避免鼻腔干燥），并在床頭放置冷霧加濕器（濕度維持50%-60%）。第5晚，小蕓興奮地發(fā)微信：“叔昨晚睡了4個(gè)小時(shí)，中間只坐起來1次！”具體措施營養(yǎng)支持：“吃下去的不僅是食物，更是愛”張叔拒絕進(jìn)食的關(guān)鍵是“沒胃口”和“怕麻煩別人”。我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了“小份、高頻、有溫度”的方案：食物選擇：放棄“大補(bǔ)湯”，改用張叔愛吃的小米粥（熬至米油濃厚）、蒸蛋羹（加少許香油）、藕粉（用溫水調(diào)至絲滑），每日6餐（7:00、10:00、13:00、16:00、19:00、22:00），每餐50-80ml；情感聯(lián)結(jié)：讓小蕓用張叔以前給老伴盛飯的藍(lán)花瓷碗裝食物，喂飯時(shí)說：“叔，您以前給我嬸子喂飯也是這樣，她那時(shí)候總說‘老張家的飯最香’”；營養(yǎng)劑補(bǔ)充：兩餐間加服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素），用溫水沖調(diào)后裝在保溫杯里（38℃左右，接近體溫）。到第7天，張叔的日均進(jìn)食量達(dá)到350ml，小蕓說：“今早他還喝了小半碗粥，說‘有你嬸子的味道’。”具體措施心理與靈性照護(hù)：“幫他說出沒說的話”這是最耗時(shí)間卻最有意義的部分。我們用了“生命故事療法”：回憶箱：讓小蕓從張叔家里帶來老物件——修電器的工具包、和老伴的結(jié)婚證書、浩浩小時(shí)候的照片。張叔摸著工具包說：“以前給鄰居修電扇，總不收錢，你嬸子罵我‘傻’……”說著說著，眼眶紅了；心愿清單：當(dāng)張叔提到“沒帶老伴去廈門”，我們建議：“要不您給浩浩寫封信，讓他替您和嬸子去拍張照片？”他眼睛一亮，當(dāng)天就用顫抖的手寫下：“浩浩，你媽生前最想看?！?；家庭會(huì)議：浩浩抵達(dá)前1天，我們組織張叔、小蕓、浩浩視頻通話（浩浩因工作提前回來1天）。張叔第一句話是：“浩浩，別難過，我和你媽在那邊等你……”浩浩哭著說：“爸，我早該回來的……”這場(chǎng)對(duì)話，解開了父子倆半年來的“互相隱瞞”。具體措施家庭支持：“照護(hù)者也需要被照護(hù)”小蕓曾在給張叔擦身時(shí)說：“我昨晚給閨女輔導(dǎo)作業(yè)，她問‘媽媽你是不是不要我了’，我心里像被扎了一刀……”我們?yōu)樗峁┝耍杭寄芘嘤?xùn)：2次一對(duì)一指導(dǎo)（翻身防壓瘡、觀察疼痛信號(hào)、鼻飼管護(hù)理），并發(fā)放《臨終照護(hù)手冊(cè)》（圖文版，重點(diǎn)標(biāo)注“哪些情況需要叫護(hù)士”）；情緒疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理后留10分鐘聽她傾訴，用“正?；奔夹g(shù)緩解自責(zé)（“你已經(jīng)做得很好了，一個(gè)人兼顧三份責(zé)任，換作別人早撐不住了”）；資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)社工，申請(qǐng)到“困難家庭臨時(shí)救助金”2000元，并協(xié)調(diào)志愿者每周六上午來陪張叔2小時(shí)（讓小蕓能接女兒放學(xué)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者因器官功能衰退、長期臥床，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高。我們針對(duì)張叔的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。壓瘡（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden評(píng)分9分，高風(fēng)險(xiǎn)）觀察：每2小時(shí)檢查骨突處（骶尾、髖部、腳踝）皮膚顏色、溫度，注意有無發(fā)紅、水泡；護(hù)理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身（軸線翻身法），翻身時(shí)避免拖、拉、推；骨突處涂抹賽膚潤（保護(hù)皮膚），大小便后及時(shí)清潔（溫水+軟毛巾），保持床單位干燥平整。深靜脈血栓（D-二聚體2.5μg/ml，升高）觀察：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比差異＞2cm提示腫脹；觸摸皮膚溫度（單側(cè)升高警惕血栓）；護(hù)理：每日3次被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，10次/組）；穿彈力襪（中壓級(jí)，膝上型）；避免在下肢輸液（減少血管損傷）。肺部感染（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%）觀察：體溫（≥37.5℃警惕感染）、痰液性狀（變黃、變稠提示感染加重）、呼吸頻率（＞24次/分可能缺氧）；護(hù)理：保持病室通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），限制探視（避免交叉感染）；指導(dǎo)有效咳嗽（見前文），痰液黏稠時(shí)予霧化吸入（每日2次）。惡液質(zhì)（進(jìn)行性消瘦）觀察：每周測(cè)量體重（晨起空腹，穿相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（尿量＜400ml/日提示腎功能損傷）；01護(hù)理：除前文營養(yǎng)措施外，補(bǔ)充維生素B12（肌注，糾正貧血），必要時(shí)予甲地孕酮（增加食欲，需醫(yī)生評(píng)估后使用）。02在張叔住院的14天里，我們通過嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理了1次輕度肺部感染（痰變黃，予頭孢呋辛口服3天緩解），未發(fā)生壓瘡和深靜脈血栓，體重僅下降0.5kg（遠(yuǎn)低于預(yù)期）。0307健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育不僅是“教方法”，更是“給希望”——讓患者和家屬知道“即使無法治愈，我們?nèi)阅苷瓶厣畹馁|(zhì)量”。我們針對(duì)張叔一家的需求，分階段開展了教育?；颊呓逃ㄒ詮埵迥芙邮艿姆绞剑┌Y狀管理：用圖卡教他“疼痛評(píng)分尺”（0分=不疼，10分=最疼），學(xué)會(huì)“疼了就說，別忍著”；01生命意義：和他討論“什么是‘好的死亡’”，他說：“不疼，能和浩浩說說話，別讓小蕓太累。”我們回應(yīng)：“您的愿望，就是我們努力的方向?！?3情緒表達(dá)：送他一本“心情日記”（帶畫的空白本），教他“不想說話時(shí)，畫一畫今天的感受”（張叔畫了朵太陽花，旁邊寫“今天不疼”）；02010203家屬教育（小蕓和浩浩）照護(hù)技能：示范“無痛翻身法”（一手托肩，一手托臀，同時(shí)用力）、“口腔護(hù)理”（棉球蘸生理鹽水，從臼齒到門牙擦拭）、“如何判斷呼吸異?！保ㄓ^察胸廓起伏是否對(duì)稱，有無三凹征）；01心理調(diào)適：教他們“非暴力溝通”（不說“您別難過”，而是“我知道您現(xiàn)在很疼”），以及“允許自己悲傷”（“哭出來沒關(guān)系，我們幫您看著叔”）；02臨終準(zhǔn)備：提前和浩浩討論“是否需要安寧療護(hù)志愿者”“是否愿意進(jìn)行遺體告別”，并尊重張叔的意愿（他說“別插管子，讓我干干凈凈走”）。03浩浩后來告訴我：“以前總覺得‘孝’是多賺錢，現(xiàn)在才明白，‘孝’是陪他說說話，聽他講講過去。”0408總結(jié)總結(jié)張叔最終在住院第16天平靜離世。那天清晨，他握著浩浩的手，看著手機(jī)里廈門海邊的照片（浩浩連夜P圖，把他和老伴的頭像P在了沙灘上），說：“真好……”然后慢慢閉上了眼睛。小蕓哭著說：“叔走的時(shí)候，表情像睡著了一樣?！?1這次護(hù)理實(shí)踐讓我更深切地體會(huì)到：