醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、醫(yī)教部、科教科）工作手冊(cè)目

錄1醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)流程圖81.2醫(yī)療質(zhì)量管理流程圖101.3處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛流程圖111.4繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流程圖121.5組織會(huì)診流程圖131.6醫(yī)療質(zhì)控流程圖141.7圖書(shū)室工作流程圖151.8病案室工作流程圖161.9醫(yī)療投訴處理流程圖182醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)193職責(zé)與權(quán)限203.1醫(yī)務(wù)科組織結(jié)構(gòu)圖203.2各崗位職責(zé)211醫(yī)務(wù)科職責(zé)212醫(yī)務(wù)科主任崗位說(shuō)明書(shū)253質(zhì)控辦職責(zé)274醫(yī)務(wù)干事崗位說(shuō)明書(shū)295醫(yī)保辦職責(zé)306醫(yī)保干事崗位說(shuō)明書(shū)327醫(yī)生職稱(chēng)說(shuō)明書(shū)347.1（副）主任醫(yī)師347.2主治醫(yī)師367.3總住院醫(yī)師387.4住院醫(yī)師397.5實(shí)習(xí)醫(yī)師417.6進(jìn)修醫(yī)師438質(zhì)控員崗位說(shuō)明書(shū)454.1醫(yī)務(wù)科工作制度484.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度494.3醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)估制度504.4醫(yī)療質(zhì)量管理組織514.5三級(jí)質(zhì)控組織管理制度524.6三級(jí)質(zhì)控組織工作職責(zé)534.7質(zhì)量反饋、講評(píng)會(huì)議制度554.8醫(yī)療安全管理制度564.9醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度574.10醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定584.11保護(hù)性醫(yī)療制度594.12輸血工作管理制度604.13醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案624.14病案管理制度664.15病案借閱管理制度674.16病歷復(fù)印規(guī)定684.17病歷書(shū)寫(xiě)及醫(yī)療文件管理制度694.18病案質(zhì)量管理、評(píng)審規(guī)定724.19醫(yī)囑管理制度734.20處方規(guī)范制度744.21病房管理工作制度754.22值班、交接班制度784.23查房制度804.24三級(jí)醫(yī)師查房制度814.25會(huì)診制度844.26新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度864.27圍手術(shù)期管理制度874.28臨床醫(yī)師分級(jí)用藥的有關(guān)規(guī)定934.29突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害、事故應(yīng)急處理預(yù)案944.30診療常規(guī)974.31崗前教育制度984.32醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)規(guī)定994.33圖書(shū)管理制度1004.34醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作制度1014.35知情同意書(shū)管理制度1024.36醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報(bào)告制度1034.37醫(yī)療準(zhǔn)入制度1054.38手術(shù)治療規(guī)范1074.39手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)制度1124.40醫(yī)師外出會(huì)診及手術(shù)的管理與審批程序1144.41醫(yī)患溝通制度1154.42醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度1184.43抗菌藥物臨床使用與管理規(guī)范1194.44藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度1234.45

疾病報(bào)告管理制度1254.46醫(yī)院結(jié)核?。ㄔ\、治、管）報(bào)告管理制度1294.47重大醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案1304.48危急值報(bào)告制度1364.49醫(yī)療查對(duì)制度1394.1醫(yī)務(wù)科工作制度4.1.1在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)院務(wù)會(huì)討論同意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問(wèn)題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。4.1.2經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。4.1.3制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。4.1.4做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，保證醫(yī)療安全；及時(shí)對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、事故和醫(yī)療投訴進(jìn)行調(diào)查，組織討論，提出處理意見(jiàn)，按程序上報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定。4.1.5支持和幫助臨床科室開(kāi)展的新業(yè)務(wù)，新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人搶救，疑難病例討論，重大手術(shù)審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。4.1.6組織對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。每月安排一次專(zhuān)題講座，年終進(jìn)行“三基”考核。4.1.7參加院長(zhǎng)行政查房、主管院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房。協(xié)助院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)組織科主任例會(huì)，每半年召開(kāi)一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)。4.1.8每周召開(kāi)科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，確定下周工作。定期向主管院長(zhǎng)匯報(bào)工作，請(qǐng)示重點(diǎn)工作安排。

4.1.9按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。

4.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度4.2.1醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科、個(gè)人（小組）三級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。4.2.2院、科、個(gè)人（小組）三級(jí)質(zhì)量管理組織，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)，計(jì)劃措施，效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.2.3對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。4.2.4加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)、分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。針對(duì)問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。4.2.5建立健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，并做好相應(yīng)的文字記錄，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。4.2.6醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)，個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并作為科室與職工個(gè)人滿意度系數(shù)評(píng)定的一項(xiàng)重要內(nèi)容。4.3醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)估制度4.3.1醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系：4.3.1.1院級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)院成立質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)和分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任。由各部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家分別擔(dān)任委員，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度安排一次質(zhì)量管理與改進(jìn)的討論會(huì)。委員會(huì)下設(shè)質(zhì)量管理辦公室作為常務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。辦公室職責(zé)：4.3.1.1.1負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，提請(qǐng)委員會(huì)決策。4.3.1.1.2負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量規(guī)劃。4.3.1.1.3組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)比。4.3.1.1.4負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4.3.1.1.5負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因。4.3.1.2科室和部門(mén)質(zhì)量管理控制小組：科室和部門(mén)成立質(zhì)量管理控制小組，負(fù)責(zé)制定和研究部門(mén)質(zhì)量管理各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，監(jiān)督、檢查各項(xiàng)與質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。并定期向院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)本科室質(zhì)量管理情況。4.3.1.3醫(yī)療質(zhì)量自主管理：各級(jí)醫(yī)務(wù)衛(wèi)技人員在醫(yī)療工作和技術(shù)操作中都要自覺(jué)執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量自我檢查、自我管理。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自行糾正。醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺(jué)遵守，必要時(shí)可以制定一些帶有規(guī)律性的自主管理措施，進(jìn)一步提高自主管理的自覺(jué)性。4.3.2醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)：4.3.2.1醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制范圍：將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、院內(nèi)感染控制、門(mén)（急）診質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等列為重點(diǎn)控制對(duì)象，定期進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。4.3.2.2醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容：4.3.2.2.1醫(yī)療質(zhì)量基本保證條件的評(píng)價(jià)。4.3.2.2.2醫(yī)療行為過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)。4.3.2.2.3醫(yī)療終末、環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。4.3.2.2.4社會(huì)效益的評(píng)價(jià)，即對(duì)醫(yī)療質(zhì)量滿意度的評(píng)價(jià)。4.3.3醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：4.3.3.1病歷評(píng)價(jià)。4.3.3.2各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)。4.3.3.3醫(yī)療工作質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)。4.3.3.4計(jì)劃診療、護(hù)理和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.3.3.5病種質(zhì)量目標(biāo)管理評(píng)價(jià)。4.3.3.6醫(yī)療缺陷評(píng)價(jià)。4.3.4醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方式：4.3.4.1自查：各科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行自查自評(píng)，并將自查情況記錄備查。4.3.4.2互查：由醫(yī)務(wù)科安排科室間交叉檢查，要求工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，不徇私情。4.3.4醫(yī)療質(zhì)量管理信息反饋：4.3.3.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)工作會(huì)議不少于2次，聽(tīng)取醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室的工作匯報(bào)，研究質(zhì)量改進(jìn)工作，并有記錄備查。4.3.3.2醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室切實(shí)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并將質(zhì)量控制信息向各科室進(jìn)行反饋。4.3.3.3醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室根據(jù)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查情況，提出針對(duì)性的整改措施。4.4醫(yī)療質(zhì)量管理組織在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下成立院、科、個(gè)人（小組）三級(jí)質(zhì)量管理組織。院級(jí)質(zhì)量管理組織由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)人組成。科級(jí)質(zhì)量管理組織由各科室主任、副主任等組成。（具體見(jiàn)三級(jí)質(zhì)量管理組織架構(gòu)）4.5三級(jí)質(zhì)控組織管理制度4.5.1為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制定此制度；4.5.2三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織在院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下工作；4.5.3設(shè)計(jì)與編寫(xiě)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件；4.5.4組織全院性質(zhì)量評(píng)審與檢查；4.5.5匯總?cè)嘿|(zhì)量信息，開(kāi)展質(zhì)量控制；4.5.6每月或每季度編寫(xiě)醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量通報(bào)，提出質(zhì)量問(wèn)題與解決建議，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)采用；4.5.7每年編寫(xiě)醫(yī)院與科室質(zhì)量效益統(tǒng)計(jì)分析，供年終質(zhì)量講評(píng)采用；4.5.8質(zhì)控人員必須努力提高現(xiàn)代質(zhì)量管理理論水平與實(shí)際能力，大膽工作，為醫(yī)院負(fù)責(zé)，為病人負(fù)責(zé)。4.6三級(jí)質(zhì)控組織工作職責(zé)4.6.1一級(jí)網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)（自控和互控）4.6.1.1科室主診醫(yī)師及其診療組醫(yī)務(wù)人員組成一級(jí)網(wǎng)絡(luò)，做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督警示；4.6.1.2各科主診醫(yī)師嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度（核心制度、診療規(guī)范等）、單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)時(shí)監(jiān)控本診療小組和相關(guān)醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)；4.6.1.3檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況，及時(shí)糾正和報(bào)告本診療小組出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)等質(zhì)量問(wèn)題；4.6.1.4結(jié)合診療工作實(shí)際、向科室質(zhì)控小組，提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。4.6.2二級(jí)網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)4.6.2.1、由各科室主任、技術(shù)骨干、質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控技師等）組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，質(zhì)控員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作；4.6.2.2每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作；4.6.2.3根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，建立病人投訴記錄、質(zhì)量缺陷登記記錄、質(zhì)量文化教育手冊(cè)，分析并上報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，建立通報(bào)警示機(jī)制，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量教育講評(píng)；4.6.2.3制定科室質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理、規(guī)章制度、技術(shù)操作和臨床思維的規(guī)范化、科學(xué)化、嚴(yán)謹(jǐn)化。4.6.2.4每月進(jìn)行一次科室質(zhì)量檢查，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并分析統(tǒng)計(jì)，并作為科室、個(gè)人評(píng)選先進(jìn)、滿意度系數(shù)評(píng)定的依據(jù)。4.6.3三級(jí)網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)4.6.3.1醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的第三級(jí)質(zhì)控工作部門(mén)為醫(yī)務(wù)科；4.6.3.2及時(shí)準(zhǔn)確地收集、統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；4.6.3.3對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作；4.6.3.4負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)各科室的質(zhì)量考評(píng)工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開(kāi)展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書(shū)面反饋至有關(guān)科室；4.6.3.5制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等。4.6.3.6醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)，作為院級(jí)咨詢(xún)、督查及決策組織，定期（每季度）召開(kāi)會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，討論并制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。4.6.3.7質(zhì)量控制檢查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，作為科室、個(gè)人績(jī)效考核的依據(jù)。4.7質(zhì)量反饋、講評(píng)會(huì)議制度4.7.1會(huì)議由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織召開(kāi)，由主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)主持。4.7.2參加人員有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人和具體業(yè)務(wù)人員、臨床科室負(fù)責(zé)人和技術(shù)骨干，或有關(guān)人員，提高會(huì)議效果。4.7.3業(yè)務(wù)職能部門(mén)要對(duì)講評(píng)會(huì)議具體內(nèi)容、檢查的客觀真實(shí)數(shù)據(jù)，認(rèn)真整理，形成文字材料，報(bào)請(qǐng)主管領(lǐng)導(dǎo)審核。4.7.4醫(yī)療質(zhì)量反饋、講評(píng)會(huì)議每季度召開(kāi)一次，主要是把每月檢查情況進(jìn)行匯總，如實(shí)反饋、講評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題予以分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。4.8醫(yī)療安全管理制度4.8.1各科室醫(yī)務(wù)人員要牢固樹(shù)立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。

4.8.2努力增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.8.3對(duì)從業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，醫(yī)護(hù)人員在我院完成注冊(cè)后方可獨(dú)立進(jìn)行相應(yīng)范圍內(nèi)的各項(xiàng)技術(shù)操作，未經(jīng)注冊(cè)變更的醫(yī)護(hù)人員不得獨(dú)立從事醫(yī)務(wù)工作。4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

4.8.5嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書(shū)寫(xiě)病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)，及時(shí)解答患者的咨詢(xún)，但要注意說(shuō)話方式，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，交代病情后應(yīng)及時(shí)記錄。尤其是在對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得患者或其代理人的同意并簽字。

4.8.6科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門(mén)診，主治、高年資醫(yī)師門(mén)診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

4.8.7急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。不得拒絕急救處置，在病人檢查和轉(zhuǎn)送途中有危險(xiǎn)的病人，要有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以防發(fā)生意外，同時(shí)要做好急診登記，保管好留觀病歷。

4.8.8護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫(xiě)錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

4.8.9保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

4.8.10麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

4.8.11嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

4.8.12嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

4.8.13醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

4.8.14加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

4.8.15醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn)。4.8.16各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待，不得推諉病人而延誤救治。4.8.17嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

4.8.18堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。

4.8.19每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

4.8.20嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

4.8.21堅(jiān)持開(kāi)好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，把醫(yī)療安全落到實(shí)處。4.9醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度4.9.1發(fā)生一般差錯(cuò)，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向科主任（護(hù)士長(zhǎng)）報(bào)告，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，了解差錯(cuò)詳細(xì)經(jīng)過(guò)，明確性質(zhì)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫(xiě)一般差錯(cuò)報(bào)告表，在一周內(nèi)交醫(yī)務(wù)科。4.9.2發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科及院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大醫(yī)療事故應(yīng)協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故的當(dāng)事者應(yīng)寫(xiě)出書(shū)面檢查，三天內(nèi)交科主任及醫(yī)務(wù)科。4.9.3醫(yī)務(wù)科審查科室討論意見(jiàn)后及時(shí)提請(qǐng)?jiān)横t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論。（由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見(jiàn)）對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出的意見(jiàn)，交有關(guān)部門(mén)按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。4.9.3.1嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故應(yīng)立即口頭報(bào)告并及時(shí)書(shū)面報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4.9.3.2發(fā)生在兩個(gè)科室（或部門(mén)）或以上的同一差錯(cuò)，有關(guān)科室均應(yīng)上報(bào)材料，以便院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在處理時(shí)參考。4.9.3.3甲科人員因工作關(guān)系在乙科發(fā)生的差錯(cuò)，原則上由甲科上報(bào)差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過(guò)及當(dāng)事人的情況。4.9.3.4報(bào)告填寫(xiě)項(xiàng)目必須安全，并簽署科室意見(jiàn)（包括性質(zhì)教訓(xùn)、改進(jìn)措施等），防止類(lèi)情況再次發(fā)生，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.9.3.5本月內(nèi)如未發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，也應(yīng)填報(bào)“本月無(wú)差錯(cuò)”報(bào)告，以示負(fù)責(zé)。4.9.4嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故的經(jīng)過(guò)情況、性質(zhì)、處理和主要當(dāng)事者個(gè)人書(shū)面檢查等材料由醫(yī)務(wù)科歸入技術(shù)檔案。4.9.5對(duì)弄虛作假、包庇隱瞞醫(yī)療差錯(cuò)，事故不報(bào)告者，要嚴(yán)肅處理，對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。4.9.6醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療安全情況，月報(bào)及年度匯總通報(bào)并分析，講評(píng)，指出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。4.9.7醫(yī)院每季召開(kāi)差錯(cuò)、事故討論鑒定會(huì)議，確定差錯(cuò)事故性質(zhì)及處理意見(jiàn)。4.9.8發(fā)生各種醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任（護(hù)士長(zhǎng)），科室對(duì)病人(家屬反映的問(wèn)題，予以記錄，并根據(jù)實(shí)事求是的原則，對(duì)家屬（病人）做好耐心細(xì)致的工作，一般糾紛由所在科室負(fù)責(zé)解決，并同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。經(jīng)科主任調(diào)解后，病人和家屬仍有意見(jiàn)者，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)解，在醫(yī)務(wù)科調(diào)解過(guò)程中，科主任及有關(guān)人員要提供有關(guān)情況并積極協(xié)助，對(duì)病人（家屬）提出的意見(jiàn)，科室應(yīng)認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)、組織討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，重大醫(yī)療糾紛寫(xiě)出書(shū)面材料上報(bào)醫(yī)教科。4.9.9有關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)（一般、嚴(yán)重）事故，糾紛的調(diào)查、鑒定處理意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)科收集匯總，組成單元材料，年終歸檔。4.10醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定4.10.1凡在本院發(fā)生的醫(yī)療事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

4.10.2發(fā)生事故或事件的科室，應(yīng)指派專(zhuān)人妥善保管有關(guān)的各種原始資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。4.10.3醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告后，應(yīng)立即派人前往現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)情況，有關(guān)科室應(yīng)積極配合調(diào)查工作，任何人不得以任何理由拒絕或推脫調(diào)查。4.10.4凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件，臨床診斷不能明確死亡原因的，應(yīng)做尸體解剖。尸檢在死亡后四十八小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。所在科室或病員家屬拒絕進(jìn)行尸檢，拖延尸檢時(shí)間超過(guò)四十八小時(shí)，影響死因的判斷，由拒絕或拖延的一方負(fù)責(zé)。4.10.5患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷，但必須按照復(fù)印病歷的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)加蓋證明印鑒，并且有患者（家屬）在場(chǎng)。4.10.6發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。4.10.7醫(yī)院要詳細(xì)了解病員或家屬向醫(yī)院提出任何要求。4.10.8醫(yī)療事故的處理程序，首先由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)根據(jù)集團(tuán)制定的《醫(yī)療差錯(cuò)界定標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療安全積分制管理》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行初步鑒定，劃清責(zé)任，然后應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的程序進(jìn)行處理。4.11保護(hù)性醫(yī)療制度4.11.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，本著救死扶傷的人道主義精神和高度責(zé)任感，尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)病人，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。4.11.2醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中凡遇涉及病人的語(yǔ)言，均應(yīng)做到清楚簡(jiǎn)明，分寸得當(dāng)，避免其產(chǎn)生誤解、疑慮、悲觀等不良情緒或造成其他不必要的傷害。對(duì)有可能對(duì)病人造成不利影響或傷害的病情分析、病例討論等不得在給病人查房時(shí)進(jìn)行。4.11.3對(duì)于可能造成病人精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，不得歧視病人，在向病人和家屬告知病情時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范性語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言的藝術(shù)和效果。4.11.4醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)應(yīng)做到衣著整潔端莊，態(tài)度熱情溫和，耐心細(xì)致，動(dòng)作嫻熟準(zhǔn)確，成功率高，盡可能減輕病人的緊張、焦慮和痛苦。4.11.5為教學(xué)工作需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教時(shí)，或在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不得泄露病人不應(yīng)了解的、不利于其病情恢復(fù)的情況。4.11.6由于醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的特殊地位，主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征、家族史以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私、私密。病人具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)病人隱私是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。4.11.7病人的隱私僅在診療過(guò)程中向醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格為其保守秘密，未經(jīng)病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。4.11.8本院其他工作人員不得利用工作便利私自查閱或復(fù)印病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料。必要時(shí)必須與具體經(jīng)管醫(yī)師協(xié)商后按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度辦理。4.11.9在未得到病人或其委托人同意的情況下，醫(yī)院無(wú)權(quán)向除司法機(jī)關(guān)、疾病控制中心、省市醫(yī)保中心以外的其他單位提供病史資料。4.11.10遇到為實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施而不宜讓病人知情的情況時(shí)，由病人授權(quán)委托其近親屬代行知情權(quán)。如病人因故無(wú)法行使知情權(quán)，由其法定繼承人代行知情權(quán)。4.12輸血工作管理制度4.12.1臨床醫(yī)師和輸血技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。4.12.2輸血申請(qǐng)4.12.2.1申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同貼好標(biāo)簽的受血者血樣于預(yù)定輸血日期前，擇期用血病人于手術(shù)前一天中午前，送交輸血科，急診用血與檢驗(yàn)科聯(lián)系后調(diào)配。4.12.2.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書(shū)上簽字。輸血同意書(shū)入病歷。4.12.2.3無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)送醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案，并記入病歷。4.12.2.4術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血、貯血，輸血科醫(yī)師負(fù)責(zé)采血、經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括手術(shù)野自身血回輸由輸血科負(fù)責(zé)實(shí)施，急性等容性血液稀釋?zhuān)g(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。4.12.2.5親友互助獻(xiàn)血，由輸血會(huì)診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站無(wú)償獻(xiàn)血，再由有關(guān)部門(mén)按照規(guī)定為患者辦理相關(guān)手續(xù)。4.12.2.6對(duì)于Rh0(D）陰性血型和其他稀有血型患者，應(yīng)提前半天與檢驗(yàn)科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源。4.12.3受血者血樣采集與送檢4.12.3.1醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)清單和貼好標(biāo)簽的試管，到病室當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。4.12.3.2由專(zhuān)門(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。4.12.4發(fā)血4.12.4.1、確定輸血后，由醫(yī)護(hù)人員持提血單到檢驗(yàn)科取血。4.12.4.2、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2°～6℃冰箱七天。4.12.4.3、血液發(fā)出后，不得退回血庫(kù)。4.12.5輸血4.12.5.1輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。4.12.5.2輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床邊核對(duì)病案號(hào)、患者姓名、床號(hào)、性別、血型等，確認(rèn)受血者本人后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。4.12.5.3取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.12.5.4輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。4.12.5.5輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

4.12.5.5.1減慢或停止輸血。4.12.5.5.2立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4.12.5.6疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下檢查：4.12.5.6.1核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單、交叉配血試驗(yàn)記錄。4.12.5.6.2立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿。觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。4.12.5.6.3立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)。4.12.5.6.4核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh0(D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測(cè)ABO血型，Rh0(D）血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。4.12.5.6.5盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白4.12.5.6.6如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查。4.12.5.6.7必要時(shí)，溶血反應(yīng)后6小時(shí)檢測(cè)受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)及相關(guān)抗體效價(jià)。4.12.5.7輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4.12.5.8輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將交叉輸血報(bào)告單貼在病歷中，并將血袋送回血液科至少保存一天。4.13醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案4.13.1、依法行醫(yī)是防范醫(yī)療事故的重要保證，醫(yī)院將定期組織全體醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和醫(yī)療安全常規(guī)的學(xué)習(xí)和考核。4.13.2、建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度是防范醫(yī)療事故的必要條件，醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療常規(guī)，保障醫(yī)療行為的規(guī)范性、合法性、合理性、安全性、有效性。4.13.3、嚴(yán)格加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)量保障體系，保障醫(yī)院處于科學(xué)合理、有序高效的運(yùn)作狀態(tài)，預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量缺陷，遏制醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。4.13.4、要求各科室根據(jù)實(shí)際情況，制訂科室年度安全醫(yī)療計(jì)劃和防范措施。各科室必須每月組織—次安全醫(yī)療例會(huì)，及時(shí)遞交安全醫(yī)療月報(bào)表。4.13.5、任何醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控辦公室報(bào)告，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控辦公室接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)，同時(shí)向患者及家屬通報(bào)、解釋。4.13.6、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)事人及其科室應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。4.13.7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，各種原始資料上交醫(yī)務(wù)科按規(guī)定封存。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應(yīng)的，按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和保管，并根據(jù)需要進(jìn)行檢驗(yàn)和審定，同時(shí)通知提供實(shí)物的機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。4.13.8、患者死亡原因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢。醫(yī)務(wù)人員必須履行尸檢的告知義務(wù)，尸檢必須征得死者親屬同意并簽字。4.13.9、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，當(dāng)事人必須將事情經(jīng)過(guò)以書(shū)面形式陳述，科室須及時(shí)組織討論，認(rèn)真分析原因，找出薄弱環(huán)節(jié)，健全和完善防范措施。醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)定期審定該類(lèi)醫(yī)療事件，做出是不是醫(yī)療事故的院內(nèi)鑒定結(jié)論，提出處理意見(jiàn)和整改要求。4.13.10、處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故的民事賠償?shù)葼?zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、訴訟等途徑，合法、合理、合情地解決。4.13.11、醫(yī)務(wù)科是我院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的具體部門(mén)，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室，護(hù)理部協(xié)助醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)監(jiān)督我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，組織檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢(xún)服務(wù)。4.13.12、醫(yī)務(wù)科每季度將醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件進(jìn)行歸類(lèi)和整理，分析原因，提出整改意見(jiàn)上報(bào)院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)，并以醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)刊形式向全院公布。4.13.13、醫(yī)院各部門(mén)，各科室都必須遵循醫(yī)療糾紛投訴流程，各司其職。流程圖如下：投訴處理的流程4.13.13.1醫(yī)療服務(wù)投訴：（行風(fēng)、費(fèi)用、醫(yī)保、環(huán)境等）病人投訴↓接待者↓解釋、調(diào)解

→

理解

→

結(jié)束↓

不理解↓科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、門(mén)辦解釋→

理解

→結(jié)束↓仍不理解→相關(guān)部門(mén)投訴點(diǎn)受理4.13.13.2醫(yī)療質(zhì)量投訴：①病人投訴病人投訴↓接待者↓科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、門(mén)辦

↓醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)?！?/p>

理解

→結(jié)束不理解→鑒定、訴訟②發(fā)生或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)療事故發(fā)生或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)療事故↓報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、門(mén)辦↓報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。③發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的過(guò)失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的事件發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的過(guò)失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的事件↓報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、門(mén)辦↓報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。4.14病案管理制度4.14.1日常管理4.14.1.1病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

4.14.1.2凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。4.14.1.3按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。

4.14.2病案保管制度4.14.2.1嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

4.14.2.2住院病案不外借。

4.14.2.3使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

4.14.2.4保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

4.14.2.5嚴(yán)守病案資料保密制度。

4.14.2.6住院病案原則上要永久保存。

4.14.3病案供應(yīng)制度4.14.3.1患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案查閱。

4.14.3.2提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

4.14.3.3非醫(yī)教人員，不得查閱病案。

4.14.3.4下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。

4.14.3.4.1尸體解剖。

4.14.3.4.2核對(duì)標(biāo)本。

4.14.3.4.3醫(yī)療糾紛（經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

4.14.4編目工作制度4.14.4.1編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD—10編碼。

4.14.4.2認(rèn)真填寫(xiě)診斷及手術(shù)名稱(chēng)索引卡，力求準(zhǔn)確。4.15病案借閱管理制度4.15.1病案庫(kù)應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢(xún)、借閱環(huán)境。4.15.2病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。4.15.3病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。4.15.4為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門(mén)集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。4.15.5外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)主管部門(mén)嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。4.15.6患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。4.15.7借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。4.15.8借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。4.15.9病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。4.16病歷復(fù)印規(guī)定

4.16.1根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

4.16.1.1患者本人或其代理人。

4.16.1.2死亡患者近親屬或其代理人。

4.16.1.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

4.16.2醫(yī)務(wù)科專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

4.16.2.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

4.16.2.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

4.16.2.3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

4.16.2.4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

4.16.2.5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

4.16.2.6公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

4.16.3復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4.16.4醫(yī)務(wù)科專(zhuān)（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管病案部門(mén)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

4.16.5復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

4.16.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。4.16.7發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專(zhuān)（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。4.17病歷書(shū)寫(xiě)及醫(yī)療文件管理制度4.17.1門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度4.17.1.1門(mén)（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。4.17.1.2門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。4.17.1.3門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)。4.17.1.4搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。4.17.1.5門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。4.17.1.5.1初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求：4.17.1.5.1.1封面：一般項(xiàng)目（病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所、藥物過(guò)敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人填寫(xiě)完全。）其中，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。4.17.1.5.1.2內(nèi)容：4.17.1.5.1.2.1首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分（年、月、日、時(shí)、分）。4.17.1.5.1.2.2就診科別。4.17.1.5.1.2.3主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。4.17.1.5.1.2.4病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。4.17.1.5.1.2.5體檢：4.17.1.5.1.2.5.1一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。4.17.1.5.1.2.5.2陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。4.17.1.5.1.2.5.3輔助檢查結(jié)果。4.17.1.5.1.2.6診斷：診斷或初步診斷。4.17.1.5.1.2.7處理意見(jiàn)：4.17.1.5.1.2.7.1應(yīng)記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。4.17.1.5.1.2.7.2記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。4.17.1.5.1.2.7.3會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。4.17.1.5.1.2.7.4記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。4.17.1.5.1.2.8簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。4.17.1.5.1.2.9間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病人，一般都應(yīng)與初診病患同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。4.17.1.5.1.2.10每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間。體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次寫(xiě)明確診斷或?qū)懶拚\斷。處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。4.17.1.5.1.2.11被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)，診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

4.17.1.5.1.2.12門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷。4.17.1.5.1.2.13門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。4.17.2住院病歷書(shū)寫(xiě)制度4.17.2.1新入院病人的住院病歷可由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審核簽字，首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。住院病歷不可代替首次病程錄。4.17.2.2住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫(xiě)全名，用藍(lán)黑筆，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名，同時(shí)保持原記錄可辨認(rèn)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)化字以《新華字典》1987年重排本為準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)不得隨意涂改或挖補(bǔ)。4.17.2.3病人入院后必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病人應(yīng)力爭(zhēng)在病人入院三日內(nèi)明確診斷。4.17.2.4病程記錄包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析講座意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄，危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過(guò)三天記錄一次，慢性病人不超過(guò)5天記錄l次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治、主任等上級(jí)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見(jiàn)并簽字。住院病人每月要寫(xiě)階段病程小結(jié)。4.17.2.5科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診要填寫(xiě)記錄并簽字。4.17.2.6手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé)，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交代清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時(shí)，可通知所在單位或請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字。4.17.2.7手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)者、助手均填寫(xiě)全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱(chēng)代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書(shū)寫(xiě)。4.17.2.8各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。4.17.2.9出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理意見(jiàn)和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過(guò)程中的簡(jiǎn)要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫(xiě)在門(mén)診病歷中。4.17.2.10定名為“住院病歷”“入院錄”“第*次入院錄”“病程記錄”“首次病程錄”“術(shù)后病程記錄”“第二次術(shù)后病程記錄”“體格檢查”“化驗(yàn)及特殊檢查”“交班記錄”“階段小結(jié)”“會(huì)診記錄”“轉(zhuǎn)出記錄”“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論”的標(biāo)題均寫(xiě)于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書(shū)寫(xiě)，各標(biāo)題下的記錄亦空二格書(shū)寫(xiě)。4.17.2.11不準(zhǔn)越格書(shū)寫(xiě)，末頁(yè)行寫(xiě)不完時(shí)另起一頁(yè)，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁(yè)，術(shù)前病程記錄后如有空頁(yè)該空則空，并標(biāo)注。4.17.2.12

醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體，每頁(yè)病歷之姓名、頁(yè)數(shù)、住院號(hào)、床號(hào)應(yīng)填寫(xiě)清楚。4.17.2.13各科需寫(xiě)表格式病歷，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院病案管理委員會(huì)研究同意后方可實(shí)施，一般住院病歷、首次病程錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)、手術(shù)記錄可書(shū)寫(xiě)電子病歷，但需及時(shí)打印并審核簽字歸檔，其余病程錄、會(huì)診記錄、討論記錄等均應(yīng)手寫(xiě)，并及時(shí)簽名，有實(shí)習(xí)醫(yī)師之科室應(yīng)同時(shí)書(shū)寫(xiě)完整病歷。中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)要求，按國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月“中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范”要求書(shū)寫(xiě)，中西醫(yī)結(jié)合科的病歷按中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)。4.17.3開(kāi)具疾病診斷證明及病假條制度4.17.3.1門(mén)診病人一般不開(kāi)診斷證明，診斷寫(xiě)在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時(shí)，對(duì)已確診者，可開(kāi)具。4.17.3.2對(duì)門(mén)診病人和出院病人的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，可開(kāi)可不開(kāi)的一般不開(kāi)，如病情確需休息的，門(mén)診醫(yī)師可開(kāi)給一周以?xún)?nèi)的病假條，一周以上的病假條由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽字；對(duì)已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，住院醫(yī)師每次可開(kāi)一個(gè)月以?xún)?nèi)的假條，產(chǎn)假、計(jì)劃生育假遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.17.3.3屬于故意傷害受傷、意外事故受傷及涉法涉訴等需開(kāi)具疾病診斷證明者，要慎之又慎，需出示公安等機(jī)關(guān)有關(guān)證明并經(jīng)充分調(diào)查和仔細(xì)檢查后方開(kāi)給病情診斷證明，并由主治醫(yī)師簽字，同時(shí)須經(jīng)科室主任審閱簽字。（應(yīng)考慮由誰(shuí)審核、加蓋什么印章）4.17.3.4本院不做勞動(dòng)能力鑒定，但對(duì)一些確影響體力、腦力勞動(dòng)的疾病可在診斷證明書(shū)中說(shuō)明病情狀態(tài)。4.17.3.5門(mén)診病人的疾病診斷證明及病假條由門(mén)診醫(yī)師（包括專(zhuān)科醫(yī)師）開(kāi)，住院病人的出院證明及假條由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)。各級(jí)醫(yī)師所開(kāi)疾病診斷證明及病假條只限于本科疾病范圍內(nèi)，絕不許跨科開(kāi)，更不許不見(jiàn)病人而開(kāi)診斷證明或假條。4.17.3.6實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)權(quán)開(kāi)疾病診斷證明和病假條，進(jìn)修醫(yī)師無(wú)權(quán)開(kāi)疾病診斷證明。4.17.3.7疾病證明僅是對(duì)患者病情的說(shuō)明，不得有任何包含建設(shè)性意見(jiàn)的內(nèi)容。4.17.3.8如需出具病情介紹，則應(yīng)持介紹公函經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意后由科室主任指定專(zhuān)人書(shū)寫(xiě)，由科室主任審閱及簽字。4.17.3.9門(mén)診病人的疾病診斷證明及病假條，由門(mén)診辦公室或醫(yī)務(wù)科登記審核后蓋章，住院病人的出院證及假條由各病區(qū)審核后蓋章。4.17.4死亡報(bào)告書(shū)上報(bào)制度按《有關(guān)填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的具體規(guī)定和說(shuō)明》執(zhí)行。4.18病案質(zhì)量管理、評(píng)審規(guī)定

病案書(shū)寫(xiě)及病案管理是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療管理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，為確保我院分級(jí)達(dá)標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)，經(jīng)病案管理委員會(huì)討論通過(guò)，對(duì)我院病案管理及評(píng)審做以下規(guī)定：4.18.1要求：

4.18.1.1病案的書(shū)寫(xiě)與評(píng)審以《廣東省病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《中山醫(yī)院醫(yī)療住院病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。4.18.1.2醫(yī)院病案管理委員會(huì)、病案室是病案質(zhì)量管理的實(shí)施機(jī)構(gòu)，它有權(quán)對(duì)各科病案質(zhì)量，病歷排列、管理等進(jìn)行檢查監(jiān)督及評(píng)價(jià)。4.18.1.3急診、門(mén)診病歷，各種輔助檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單、處方、住院醫(yī)囑等均需按有關(guān)規(guī)定及要求書(shū)寫(xiě)，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查與考核。4.18.1.4為了配合病案統(tǒng)計(jì)室及時(shí)做好各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及編碼歸檔工作，出院病歷須于出院后一周內(nèi)送到病案室，傳染科病歷必須經(jīng)消毒后方能歸檔。4.18.2評(píng)審辦法：4.18.2.1病歷評(píng)審以科室自評(píng)為主，各科室成立醫(yī)療、病案管理小組由科主任領(lǐng)導(dǎo)，指定1名副主任醫(yī)師或1—2名主治醫(yī)師管病案評(píng)分；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理病歷評(píng)審。4.18.2.2每份病歷經(jīng)科室評(píng)審后才能送病案室歸檔，其科室評(píng)審表裝訂在病歷首頁(yè)后，達(dá)不到甲級(jí)病歷不能上送病案室，院質(zhì)控辦在病案室設(shè)病案質(zhì)量檢查員對(duì)每份病歷進(jìn)行審查，凡不合格病歷附上回修單退回原科室，科主任應(yīng)將不合格病歷責(zé)令有關(guān)人員重寫(xiě)，并限期修回。4.18.2.3院病案管理委員會(huì)每月進(jìn)行一次抽查復(fù)審，各科每月抽查5—10份，以監(jiān)督各科病歷評(píng)審的質(zhì)量，并定期在院醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)中公布復(fù)審結(jié)果及獎(jiǎng)罰名單。每季度由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)組織一次病歷質(zhì)量大檢查與獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4.18.3.2.5獎(jiǎng)罰措施以仁愛(ài)集團(tuán)《關(guān)于實(shí)行醫(yī)療安全積分制管理的通知》《滿意度系數(shù)評(píng)定細(xì)則》為依據(jù)。4.19醫(yī)囑管理制度4.19.1凡用于病員的各類(lèi)藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。4.19.2醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫(xiě)“作廢”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。4.19.3醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單（卡）上。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。4.19.4護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。4.19.5醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。4.19.6手術(shù)病員或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。4.19.7凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。4.19.8醫(yī)師因故暫時(shí)不在時(shí)，如遇緊急或特殊情況，護(hù)士可臨時(shí)對(duì)癥處理，做好記錄，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。4.19.9對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。4.19.10醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)以《規(guī)范》中對(duì)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的要求執(zhí)行，不另行規(guī)定。4.20處方規(guī)范制度4.20.1處方制度按衛(wèi)生部《處方管理辦法》執(zhí)行4.20.1.1經(jīng)本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有藥品處方權(quán)，但麻醉藥品處方權(quán)需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核并備案；其他醫(yī)技科室的各級(jí)醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)根據(jù)他們所從事的專(zhuān)業(yè)需要，確定其具有相應(yīng)醫(yī)療職稱(chēng)的藥品處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級(jí)醫(yī)師要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)科和藥劑科。醫(yī)師調(diào)離本院時(shí)到醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)，醫(yī)務(wù)科通知藥房注銷(xiāo)其在本院處方權(quán)。4.20.1.2各醫(yī)師對(duì)自己的圖章妥為保管，一旦遺失應(yīng)立即與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并通知藥房，否則一旦遺失的醫(yī)師章出現(xiàn)在偽造處方上時(shí)，在未查出偽造者前，由該醫(yī)師負(fù)責(zé)并賠償由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。

4.20.2、劇毒、麻醉、精神藥品管理制度4.20.2.1嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)劇毒、麻醉、精神藥品的管理。4.20.2.2使用劇毒藥品必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，嚴(yán)防錯(cuò)發(fā)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。做到專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)人保管。調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，實(shí)行處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。4.20.2.3麻醉藥品的管理，做到“五專(zhuān)”即專(zhuān)人負(fù)責(zé)，專(zhuān)柜加鎖，專(zhuān)用賬冊(cè)，專(zhuān)用處方，專(zhuān)冊(cè)登記。處方保存三年備查。4.20.2.4醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療需要，合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。處方應(yīng)當(dāng)留存二年備查。4.20.2.5劇毒、麻醉、精神藥品的采購(gòu)，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督，并定期檢查。4.21病房管理工作制度

4.21.1、醫(yī)師值班制度、交接班制度與上班制度4.21.1.1值班制度

按第四章“醫(yī)師值班制度”中住院部分內(nèi)容。4.21.1.2交接班制度4.21.1.2.1住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的書(shū)面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。4.21.1.2.2各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書(shū)面交班。4.21.1.2.3值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問(wèn)題，并寫(xiě)好值班病程記錄和醫(yī)囑。4.21.1.3上班制度4.21.1.3.1上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到、不早退。4.21.1.3.2門(mén)診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門(mén)診組長(zhǎng)或護(hù)士請(qǐng)假，并妥善安排好就診的病人。4.21.1.3.3病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫(xiě)好重危病人交班記錄。4.21.1.3.4上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。4.21.1.3.5上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無(wú)科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。4.21.1.3.6上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。4.21.1.3.7病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。4.21.1.3.8醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。4.21.2病房查房制度4.21.2.1主任醫(yī)師每周查房一次或副主任醫(yī)師每周查房?jī)纱危?yīng)在病程錄中記錄。每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師每天查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱巍?.21.2.2對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師指導(dǎo)診治病人。4.21.2.3查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病史并提出需要解決的問(wèn)題。主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出建設(shè)性意見(jiàn)或做出明確的指示。4.21.2.4科主任、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例的診斷與治療方案，定期審查新入院及重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；定期抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽(tīng)取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診療匯報(bào)，并進(jìn)行定期教學(xué)查房。4.21.2.5主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其是對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院醫(yī)囑。4.21.2.6住院醫(yī)師查房，要求既重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，又同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病員的思想、經(jīng)濟(jì)和飲食情況；主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4.21.2.7院領(lǐng)導(dǎo)以及行政各科負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期進(jìn)行行政查房，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，了解病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題并及時(shí)研究解決，也可采取定期現(xiàn)場(chǎng)辦公的方法及時(shí)解決問(wèn)題。4.21.3轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度4.21.3.1醫(yī)院因限于技術(shù)、設(shè)備條件和科室設(shè)置等原因，對(duì)不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論同意，嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，由科主任簽字，再由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意后才可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（病人及家屬要求自動(dòng)出院者除外）。4.21.3.2醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)谓?jīng)醫(yī)務(wù)科審查同意，簽字蓋章后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。4.21.3.3凡急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。4.21.3.4病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能使病情加重或死亡者不能轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。危重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)要寫(xiě)明陪護(hù)人員，一般為一名，需要搬運(yùn)的病人可設(shè)二名陪護(hù)。

4.21.3.5病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要較為詳細(xì)地填寫(xiě)在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊稀?.21.3.6因病情需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院診治，轉(zhuǎn)前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑，并寫(xiě)好記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。4.21.4住院病人兩科共管制度住院病人的病情緊急、危重、復(fù)雜，一時(shí)難以確定診斷，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室時(shí)，各科醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的原則，盡早明確診斷，正確治療，要互相協(xié)作，爭(zhēng)分奪秒，不允許互相推諉病人，延誤診斷、治療。具體規(guī)定如下：4.21.4.1凡診斷不清，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室的緊急、危重、疑難病人，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)科室的高年資主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。4.21.4.2確定為兩科共管的病人，由兩科指定醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的診斷及治療，每天至少共同或分別查房一次，制定治療方案。每日下班前要分別巡視病人，由主管科室醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷及開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑；兩科醫(yī)師分別填寫(xiě)病程日志。4.21.4..3醫(yī)師要密切觀察共管病人，待診斷明確屬某科疾病時(shí)，立即轉(zhuǎn)科治療，需要時(shí)可請(qǐng)他科會(huì)診。4.21.4.4共管病人由主管科室醫(yī)師負(fù)責(zé)向病人，家屬及單位交代病情。4.21.5住院部病人晨會(huì)交班及查房管理4.21.5.1晨會(huì)交班：內(nèi)科、外科、皮膚性病科、耳鼻喉科、口腔科等門(mén)診出診醫(yī)生，如有住院病人收治，病人在院期間，須參加每日病房晨會(huì)，聽(tīng)取值班醫(yī)護(hù)人員交班內(nèi)容（同一科室收治醫(yī)生，至少需有一人參加交班，如外科、美容科等）。4.21.5.2每日查房：參加病房晨會(huì)的各科醫(yī)生，須在晨會(huì)后，由上級(jí)醫(yī)生帶領(lǐng)對(duì)住院病人進(jìn)行查房，并積極改進(jìn)查房形式，及時(shí)了解病情，滿足病人需求。4.21.5.3手術(shù)主刀醫(yī)生和內(nèi)科收治醫(yī)生必須保證每日至少查房一次，及時(shí)了解和關(guān)心病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。4.21.5.4門(mén)診收治的非手術(shù)病人，收治醫(yī)生在保證門(mén)診出診的同時(shí)，必須積極負(fù)責(zé)，及時(shí)進(jìn)行住院病人的查房、關(guān)注病情變化，并指導(dǎo)住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療文書(shū)完善、病情觀察及各項(xiàng)處置等住院病人的治療和管理工作。4.21.6住院部留觀病人管理4.21.6.1留觀辦理：因門(mén)診手術(shù)或其他治療（搶救）而需要在病房觀察的，由收治醫(yī)生開(kāi)留觀單后到住院部辦理手續(xù)。4.21.6.2留觀病歷：留觀病人辦理手續(xù)后，由住院部護(hù)士站建立留觀病歷并附門(mén)診病歷；門(mén)診收治醫(yī)生或該科室安排人員負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)及下醫(yī)囑，住院部住院醫(yī)生負(fù)責(zé)值班時(shí)間的病人觀察、處置及病歷記載；特殊情況下，向收治醫(yī)生匯報(bào)后再處理。4.21.6.3留觀時(shí)間及病歷要求：日間留觀病人，如能在夜班前出院者，可將留觀病歷廢止，并改在門(mén)診病歷上詳細(xì)記錄日間留觀情況；留觀時(shí)間不能超過(guò)72小時(shí)，否則轉(zhuǎn)住院或門(mén)診治療；留觀病歷號(hào)由門(mén)診號(hào)及留觀號(hào)組成，如55782---2568.4.21.6.4留觀病歷書(shū)寫(xiě)、整理及保存：留觀期間要及時(shí)完成相關(guān)檢查，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；留觀結(jié)束后，由相關(guān)科室收治醫(yī)生整理完善病歷，護(hù)士長(zhǎng)收集并交送醫(yī)務(wù)科。4.21.6.5有留觀病人的收治醫(yī)生，手機(jī)保持24小時(shí)通暢，以便聯(lián)系。4.21.6.6夜間陪護(hù)人員僅可安排一人，不允許門(mén)診醫(yī)生和住院部醫(yī)生同意非就醫(yī)（無(wú)醫(yī)療關(guān)系）人員留宿，住院部護(hù)士站按規(guī)定要求拒絕，夜間查房清理。4.22值班、交接班制度4.22.1交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.22.2各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，各科室值班，應(yīng)設(shè)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任的第一值班及由主治醫(yī)師或住院總擔(dān)任的第二值班，如因工作需要應(yīng)設(shè)立第三值班或備班；若不能安排二級(jí)值班者，其值班醫(yī)師應(yīng)具有獨(dú)立處理本科各種急診的能力和水平。4.22.3值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真地做好全面的醫(yī)療工作，以保證醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)常巡視病房。夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，值班者如因有搶救，急會(huì)診等工作確需短暫離開(kāi)者，應(yīng)將去向告知值班護(hù)士，并在黑板上注明去向，禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象，保證診療工作嚴(yán)、準(zhǔn)、細(xì)、快的作風(fēng)。4.22.4值班人員原則上不得任意調(diào)班，如確有特殊情況須調(diào)班者，應(yīng)征得病區(qū)負(fù)責(zé)人同意及被調(diào)班醫(yī)師確認(rèn)，并事先通知相關(guān)人員和部門(mén)。4.22.5重危病人應(yīng)床邊交接班。但須注意保護(hù)性醫(yī)療措施制度，值班醫(yī)師接班后親自查看、了解、核實(shí)病情和診療情況，以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)提出，交接清楚以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò)，接班后發(fā)生的一切問(wèn)題原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。4.22.6值班醫(yī)師負(fù)責(zé)本病區(qū)病員的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作，對(duì)病人病情要重點(diǎn)了解，密切觀察重危手術(shù)后待產(chǎn)及產(chǎn)后等病人病情及時(shí)予以處理，及時(shí)繕寫(xiě)病程記錄，新入院病人的醫(yī)囑、入院錄和首次病程錄。節(jié)假日負(fù)責(zé)繕寫(xiě)新入院病人的完整病史。4.22.7值班人員要做好病房管理工作，遇有疑難問(wèn)題處理困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或行政總值班請(qǐng)示匯報(bào)。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或病人家屬呼叫，應(yīng)立即起床，診視病人進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視病人在床上開(kāi)口頭醫(yī)囑或電話遙控。4.22.8危重病例、當(dāng)天手術(shù)病例應(yīng)列入交接班范圍；床位（手術(shù)）醫(yī)師下班前必須在交班簿上做簡(jiǎn)要交班；值班醫(yī)師在巡視病區(qū)時(shí)，對(duì)交班簿上的病例進(jìn)行查房。通過(guò)書(shū)面交班不僅將危重病例、當(dāng)天手術(shù)病例的病情觀察及處理的責(zé)任正式移交給值班醫(yī)師，同時(shí)值班醫(yī)師根據(jù)書(shū)面交班，有重點(diǎn)進(jìn)行查房，使臨床醫(yī)療工作得到延續(xù)。4.22.9值班醫(yī)師必須參加每日下午主任巡視查房并做好日交班記錄。交班簿上必須注明“xxx主任查房”。4.22.10每日晨會(huì)由病區(qū)主任或副主任主持，全體人員均應(yīng)參加。值班人員應(yīng)詳細(xì)報(bào)告病員出入數(shù)，新病人、重危病人手術(shù)、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作，并應(yīng)有書(shū)面的交接班記錄，交接班簿上必須注明患者姓名、性別住院號(hào)及有關(guān)內(nèi)容。4.22.11值班醫(yī)師應(yīng)耐心、仔細(xì)解答病人及家屬的一切關(guān)于醫(yī)療的詢(xún)問(wèn)。在第二天下班前，必須在規(guī)定查房時(shí)間內(nèi)（節(jié)假日除外）對(duì)自己負(fù)責(zé)診治的病人進(jìn)行查房和必要的處理，辦好交接班手續(xù)后才能下班。4.23查房制度4.23.1.院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周1次，科主任、主任或副主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱?。每次查房，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師必須參加。院領(lǐng)導(dǎo)或科主任、主任醫(yī)師查房時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員也必須參加。手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)后病人必須隨時(shí)巡視，術(shù)后三天內(nèi)，每天應(yīng)查房1－2次，直至病情穩(wěn)定。4.23.2.對(duì)危重病人，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病人的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4.23.3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好病歷、x光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材的準(zhǔn)備，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。住院責(zé)任醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.23.4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。4.23.5.查房的內(nèi)容：4.23.5.1院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)及相關(guān)科負(fù)責(zé)人有計(jì)劃，有目的地參加科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，從而提高醫(yī)院管理水平。一般情況下，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)必須參加。

4.23.5.2科主任、主任、副主任醫(yī)師查房，解決疑難病歷；審查對(duì)新入院、危重病員的診斷，治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。4.23.5.3主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，聆聽(tīng)病員的陳述，檢查病歷，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。4.23.5.4住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重，疑難待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出檢查或治療的意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并次晨特殊檢查的醫(yī)囑。4.24三級(jí)醫(yī)師查房制度4.24.1三級(jí)醫(yī)師查房實(shí)行主任、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)制4.24.2人員組成：本科所有成員4.24.3時(shí)間要求4.24.3.1管床醫(yī)生查房每日2次，查房一般在8:30交班完成后立即進(jìn)行。4.24.3.2新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。4.24.3.3對(duì)危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時(shí)查房。4.24.3.4住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。4.24.3.5主任、副主任醫(yī)師對(duì)每一例病人一周要有一次查房4.24.4查房?jī)?nèi)容4.24.4.1檢查了解病人的病情、診療，解決疑難問(wèn)題，作出處理決定。4.24.4.1.1科主任或主任、副主任醫(yī)師查房：解決疑難病例；審查新入院、重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體等。4.24.4.1.2主治醫(yī)師查房：系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案，科主任決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都應(yīng)一一予以糾正，對(duì)查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。4.24.4.1.3住院醫(yī)師查房：系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視；了解病員病情變化及治療效果；檢查各種輔檢報(bào)告單，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)寫(xiě)次晨特檢醫(yī)囑；了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)；認(rèn)真及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房，當(dāng)日內(nèi)記錄完后送上級(jí)醫(yī)師審閱簽字；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。4.24.4.2檢查醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。4.24.5查房反饋：4.24.5.1查房結(jié)束后，科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會(huì)議，會(huì)議由主任主持。4.24.5.2會(huì)上對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題做出處理，并由經(jīng)治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問(wèn)題及解決措施，科主任督促、檢查落實(shí)情況。4.24.5.3對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、差錯(cuò)情況等管理問(wèn)題必須在查房記錄本上進(jìn)行記錄，并報(bào)科質(zhì)控組督查落實(shí)，以利總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作。4.24.5.4會(huì)上各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要積極、自由發(fā)言，提倡、創(chuàng)造民主的學(xué)術(shù)氣氛。4.24.6查房要求4.24.6.1查房是對(duì)住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施，是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須自覺(jué)遵守、服從查房制度。4.24.6.2查房時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，自上而下嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療病人，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格要求，在診療上要發(fā)揚(yáng)民主，上級(jí)醫(yī)生要以身作則，注意培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生良好的醫(yī)療作風(fēng)。4.24.6.3任何人不能干擾和侵占查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、任務(wù)、手術(shù)除外）。4.24.6.4規(guī)范查房人員行為：4.24.6.4.1查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。4.24.6.4.2各科室必須根據(jù)本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房器械，如聽(tīng)診器（必備）、叩診錘、檢眼鏡、額鏡、手電筒等，統(tǒng)一佩戴方式。4.24.6.4.3查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱(chēng)、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按序進(jìn)出。4.24.6.4.4查房時(shí)必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無(wú)關(guān)的事務(wù)。4.24.6.5查房前準(zhǔn)備4.24.6.5.1查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。4.24.6.5.2護(hù)理人員要做好病房整頓，請(qǐng)陪護(hù)離開(kāi)病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持病區(qū)整潔、安靜。4.24.6.6查房要求4.24.6.6.1查房時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)情況，主治醫(yī)生分析病歷，提出診斷治療意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)生根據(jù)情況做必要