肺多發(fā)結(jié)節(jié)的外科治療進(jìn)展2026隨著低劑量胸部CT的普及，肺癌已經(jīng)能夠更早地被發(fā)現(xiàn)和治療，傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是療效最確切的首選治療方式。然而，隨著早期肺結(jié)節(jié)患者的迅速增長(zhǎng)，多原發(fā)肺結(jié)節(jié)患者的治療方案成為新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)外科手術(shù)切除多處結(jié)節(jié)肺功能損失大、心肺基礎(chǔ)功能要求高、并發(fā)癥多，并不適用于高齡、一般情況較差、結(jié)節(jié)位置特殊等具有特殊因素的患者。文章闡述了肺多發(fā)結(jié)節(jié)的主要外科治療方式及其優(yōu)缺點(diǎn)，并介紹了我中心采用傳統(tǒng)外科手術(shù)與消融術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)方式。肺癌作為發(fā)病率、死亡率均位居世界前列的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，延長(zhǎng)生存期尤為重要。在早期非小細(xì)胞肺癌的治療中，肺葉、肺段、肺楔形切除等傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方式療效確切，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。近年來，隨著低劑量胸部平掃CT廣泛應(yīng)用于日常健康體檢，肺多發(fā)結(jié)節(jié)（multiplepulmonarynodules，MPN）的檢出率越來越高，尤其是分布于單側(cè)或雙側(cè)不同肺葉的同時(shí)性多原發(fā)肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancers，sMPLC），與單發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療不同，肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，特別是年齡大、合并癥多、臟器貯備功能差的老年患者，多處肺切除手術(shù)創(chuàng)傷大，患者肺功能損失多，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前評(píng)估對(duì)患者心肺基礎(chǔ)功能要求較為苛刻。對(duì)此類患者治療方案的選擇需平衡癌癥遠(yuǎn)期預(yù)后和圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，面臨較大矛盾，其診療策略的選擇是當(dāng)前胸外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏能夠被廣泛認(rèn)可的手術(shù)方案。無(wú)論對(duì)于胸外科?？漆t(yī)師還是從事相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)工作者，充分認(rèn)識(shí)和了解肺多發(fā)結(jié)節(jié)及其可能的潛在治療方式對(duì)于改善此類患者臨床預(yù)后具有重要意義。一、肺多發(fā)結(jié)節(jié)及多原發(fā)肺癌的流行病學(xué)近年來，低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dosecomputedtomography，LDCT）在肺部體檢中得到廣泛應(yīng)用，有效地推動(dòng)了肺癌的早期發(fā)現(xiàn)

［1］

。特別是自全球新型冠狀病毒感染疫情以來，胸部CT檢查量激增，肺多發(fā)結(jié)節(jié)檢出率也越來越高

［2］

。對(duì)于非胸外科及呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師，需特別注意，經(jīng)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)且無(wú)明確惡性腫瘤病史的肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，其肺部結(jié)節(jié)多為磨玻璃結(jié)節(jié)（groundglassnodules，GGN）或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（partialsolidnodules，PSN）

［3］

，多發(fā)結(jié)節(jié)之間的影像學(xué)特點(diǎn)相似或截然不同，但與形態(tài)相對(duì)規(guī)則、密度較高、可明確區(qū)分主要及次要病灶且多分布于外周的轉(zhuǎn)移癌特點(diǎn)具有顯著差異，可表現(xiàn)為同側(cè)肺同肺葉內(nèi)多發(fā)、同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)多發(fā)、雙側(cè)肺不同肺葉內(nèi)單發(fā)或多發(fā)等分布類型。與惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及肺癌胸腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移也不同，這類肺多發(fā)結(jié)節(jié)的病理診斷常為sMPLC

［4］

，普通人群中檢出率達(dá)0.2%~8.0%

［5］

，肺癌手術(shù)患者中檢出率達(dá)2.6%~7.9%

［6,7,8］

，具有普遍性。sMPLC一般呈惰性發(fā)展，很少發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，接受根治性治療后預(yù)后良好

［9］

。有回顧性研究表明，多原發(fā)肺腺癌較單發(fā)肺腺癌的腫瘤復(fù)發(fā)及總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（單發(fā)、多發(fā)5年無(wú)病生存率分別為82.3%、83.8%，

P=0.254；5年總生存率分別為86.7%、93.8%，

P=0.096）

［10］

；在Ⅰ期肺癌中，單發(fā)肺癌與sMPLC、異時(shí)性多原發(fā)肺癌（metachronousmultipleprimarylungcancers，mMPLC）的5年累計(jì)生存率（cumulativesurvival）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P=0.967）

［11］

。因此，無(wú)論對(duì)于?？漆t(yī)師還是其他專業(yè)醫(yī)師，正確認(rèn)識(shí)肺多發(fā)結(jié)節(jié)及sMPLC并給出合理化建議，對(duì)于患者選擇正確的治療方案以獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。多原發(fā)肺癌（multipleprimarylungcancers，MPLC）的概念最開始由Martini和Melamed兩位學(xué)者提出，他們基于MPLC的臨床和病理特點(diǎn)總結(jié)了M-M標(biāo)準(zhǔn)

［12］

，即sMPLC需符合：腫瘤物理上截然不同且相互獨(dú)立；組織學(xué)類型：（1）不同，（2）相同，但在不同肺段、肺葉或肺中，并且①源于原位癌，②無(wú)肺癌共同引流部位轉(zhuǎn)移，③確診時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于mMPLC，需符合：組織學(xué)不同；或組織學(xué)相同，且：（1）癌癥之間的自由間隔≥2年，或（2）源自原位癌，或（3）第2次癌癥發(fā)生在不同肺葉或肺部，且①共同淋巴引流位置無(wú)癌轉(zhuǎn)移，②確診時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移灶。M-M標(biāo)準(zhǔn)一直沿用了20年，直到1995年Antakli等

［13］

提出了MPLC的修訂定義，即：具有不同的組織學(xué)特點(diǎn)；或相同的組織學(xué)特點(diǎn)但符合以下兩種或兩種以上特點(diǎn)：（1）解剖學(xué)差異，（2）伴有癌前病變，（3）無(wú)系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移，（4）無(wú)縱隔擴(kuò)散，（5）DNA染色體組型不同。M-M標(biāo)準(zhǔn)和Antakli標(biāo)準(zhǔn)的基本邏輯相似，但Antakli標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)潔。對(duì)于符合以上標(biāo)準(zhǔn)的疑診為sMPLC的MPN患者應(yīng)當(dāng)給予積極的臨床治療，特別是外科治療。二、肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療原則基于肺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床特點(diǎn)，術(shù)前除常規(guī)行胸部CT檢查評(píng)估影像學(xué)特點(diǎn)是否符合sMPLC外，還應(yīng)充分排查其他臟器是否存在原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌可能，必要時(shí)加做正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）協(xié)助明確，如影像學(xué)不能除外肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可能，則應(yīng)設(shè)法獲取病理診斷

［4］

。在臨床證據(jù)除外惡性腫瘤肺多發(fā)轉(zhuǎn)移的前提下盡可能對(duì)可疑病灶進(jìn)行根治性治療對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后極為必要

［14］

。然而，目前針對(duì)肺多發(fā)結(jié)節(jié)的治療仍然高度依賴既往單發(fā)肺結(jié)節(jié)治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療包括肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除，以及隨著胸外科手術(shù)日益精準(zhǔn)化而逐漸普及的肺亞段切除、聯(lián)合肺段切除等，仍作為治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)的主要治療方式。同時(shí)肺消融術(shù)及立體定向放療也是目前針對(duì)肺多發(fā)結(jié)節(jié)治療的有效且安全的治療方式，但無(wú)論哪種方式，目前均缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供的數(shù)據(jù)支持

［15,16］

。三、肺多發(fā)結(jié)節(jié)目前常用的治療手段（一）外科手術(shù)對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，肺切除術(shù)是治療早期肺癌的首選手段

［17］

，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前胸部外科手術(shù)已日趨微創(chuàng)化，胸腔鏡肺切除術(shù)早已取代傳統(tǒng)側(cè)開胸手術(shù)成為主流手術(shù)方式，三孔、兩孔、單孔胸腔鏡入路均已成熟并在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展。外科手術(shù)可在完整切除病灶的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，獲取準(zhǔn)確的病理分期。對(duì)肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的治療目前仍普遍將肺切除術(shù)作為首選方案

［15,16］

。早期sMPLC患者手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)70%

［18］

，腫瘤直徑<0.8cm的sMPLC患者經(jīng)手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%

［19］

。然而，手術(shù)創(chuàng)傷仍不容忽視，單一肺葉切除術(shù)后患者3、6、12個(gè)月的肺通氣指標(biāo)下降達(dá)20%、16%、11%

［20］

。一般認(rèn)為肺功能在術(shù)后1年即達(dá)到較為穩(wěn)定的狀態(tài)，術(shù)后1年以上肺功能隨訪結(jié)果缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)?？s小肺切除范圍有利于保護(hù)肺功能，楔形切除導(dǎo)致的肺功能損失明顯小于肺段及肺葉切除，楔形切除術(shù)后患者第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumein1second，F(xiàn)EV

1）及用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）損失約為8.6%和5.5%，而肺葉切除則為21.0%和19.2%

［21］

。而對(duì)于肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，若要達(dá)到根治性肺切除，需要行多處肺組織切除，肺功能損失明顯多于單一肺葉，但關(guān)于多部位肺切除術(shù)后肺功能如何動(dòng)態(tài)變化，目前國(guó)內(nèi)外均缺乏量化數(shù)據(jù)支持。若結(jié)節(jié)分布于雙側(cè)肺野需接受雙側(cè)胸腔手術(shù)，患者肺功能損失多，手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛嚴(yán)重

［22］

，術(shù)后并發(fā)癥率達(dá)16%

［23］

，術(shù)后90d內(nèi)死亡率達(dá)7.6%~11%

［9，24］

，顯然不適用于老年高?；颊摺Ｒ虼?，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，目前常用的手術(shù)策略是分期手術(shù)，即第1次手術(shù)先切除惡性度偏高的主要病灶，其他惡性度偏低的次要病灶則二期再行手術(shù)，或僅進(jìn)行臨床隨訪，這意味著無(wú)法在一次手術(shù)中治療所有結(jié)節(jié)，隨訪期間存在腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧同期和分期手術(shù)治療雙側(cè)多發(fā)肺結(jié)節(jié)的研究印證了這一潛在風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果顯示同期手術(shù)治療雙側(cè)MPLC患者術(shù)后5年無(wú)病生存率優(yōu)于分期手術(shù)治療患者（67.7%比45.9%，

P=0.039）

［25］

。對(duì)于同側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者隨診觀察或分次手術(shù)的預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)尚未見報(bào)道，仍有待進(jìn)一步研究，但考慮到無(wú)論同側(cè)還是雙側(cè)，肺多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生及進(jìn)展的生物學(xué)特性并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，同側(cè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者同樣存在相似的腫瘤進(jìn)展及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)可能。然而，即使采取分期手術(shù)策略，二期手術(shù)帶來的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加仍不容忽略。首先，無(wú)論是多處還是多次肺手術(shù)，其對(duì)患者心肺功能影響都將累加，這就要求患者必須具有良好的心肺功能儲(chǔ)備才能耐受二次手術(shù)；其次，多次楔形切除、肺段切除或肺葉切除后，圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，進(jìn)而導(dǎo)致患者住院周期延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重

［26］

、預(yù)后不良甚至危及生命的可能明顯增加。有研究表明，對(duì)于二次原發(fā)肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，低體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）和高查爾森合并癥指數(shù)（Charlsoncomorbidityindex，CCI）是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且生存分析顯示，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的5年生存率明顯低于無(wú)并發(fā)癥患者（61.4%比74.5%，

P=0.044），但癌癥特異性生存率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80.0%比82.5%，

P=0.926），在此期間，有并發(fā)癥的患者因呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病死亡的人數(shù)明顯多于無(wú)并發(fā)癥的患者

［27］

?？傊饪剖中g(shù)治療雖然能夠保證根治性治療效果，但在針對(duì)多發(fā)病灶的治療中，無(wú)論采取同期手術(shù)或分期手術(shù)治療，都不可避免地造成患者肺功能的大量損失，增加麻醉和圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，患者的遠(yuǎn)期生存可能受到影響；同時(shí)多處或多次手術(shù)切除對(duì)患者基礎(chǔ)心肺功能要求高，這也導(dǎo)致基礎(chǔ)情況較差的患者，特別是老年患者喪失治療機(jī)會(huì)。在臨床實(shí)踐中，如建議患者行外科手術(shù)切除需充分考慮患者的心肺功能及基礎(chǔ)狀況。如經(jīng)專科醫(yī)師評(píng)估需行多次肺切除，在首次手術(shù)時(shí)需充分考慮術(shù)后肺功能情況是否能夠耐受二次手術(shù)，必要時(shí)需與患者及家屬溝通縮小切除范圍的非常規(guī)手術(shù)方式以盡可能保障二次手術(shù)機(jī)會(huì)，但此類方案的遠(yuǎn)期預(yù)后未經(jīng)大樣本量臨床試驗(yàn)證實(shí)。（二）肺消融術(shù)2000年，射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）技術(shù)最早被應(yīng)用于肺部惡性腫瘤的治療

［28］

，近些年，常用的消融方法包括實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肺消融和磁導(dǎo)航引導(dǎo)支氣管鏡消融

［29］

，借助實(shí)時(shí)CT定位、磁導(dǎo)航定位等輔助定位技術(shù)使得肺消融術(shù)具有更高的精準(zhǔn)性，進(jìn)一步促進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)在肺結(jié)節(jié)治療中的迅速推廣。同時(shí)也衍生出了微波消融（microwaveablation，MWA）、冷凍消融（cryoablation）和激光消融（laserablation）等采用不同能量源的肺腫瘤消融技術(shù)

［30,31］

。相較傳統(tǒng)外科手術(shù)，肺消融術(shù)在創(chuàng)傷性、禁忌證及圍手術(shù)期安全性等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，其無(wú)需切除大量肺組織，可以有效地保護(hù)肺功能，對(duì)心肺循環(huán)生理的干擾小，疼痛輕，減輕了患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和多次手術(shù)所承受的身體及心理創(chuàng)傷，尤其適用于心肺儲(chǔ)備功能差、合并癥多、無(wú)法耐受大范圍肺切除術(shù)的老年患者

［31,32］

。但這并不意味著肺消融術(shù)是絕對(duì)安全無(wú)創(chuàng)的治療方式，相關(guān)并發(fā)癥仍不容忽視。一項(xiàng)納入3344例患者的研究顯示，肺消融術(shù)的常見并發(fā)癥包括氣胸（38.4%）、肺炎（5.7%）、胸腔積液（4.0%）、肺不張（4.0%）、咯血（3.9%）、呼吸衰竭（3.5%）和肺水腫（0.3%）

［33］

。另一項(xiàng)回顧了100例肺消融術(shù)后并發(fā)癥的研究報(bào)道，術(shù)后即刻、圍術(shù)期和延遲并發(fā)癥的發(fā)生率分別為23%、9%和1%

［34］

。支氣管胸膜瘺是肺消融術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.5%~1.0%

［34,35］

，部分患者可表現(xiàn)為遲發(fā)性支氣管胸膜瘺

［36］

。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，盡管有薈萃分析顯示，對(duì)于Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者，手術(shù)和肺消融術(shù)的1年、5年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，消融術(shù)后5年總生存率為41%

［37］

，這一數(shù)據(jù)顯著低于第8版及第9版TNM分期公布的大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其參考價(jià)值存疑。然而諸多研究確實(shí)表明肺消融術(shù)在遠(yuǎn)期預(yù)后方面并不盡如人意。單純行肺消融術(shù)治療早期（Ⅰ期）肺癌遠(yuǎn)期預(yù)后如何尚存爭(zhēng)議。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，肺消融術(shù)后sMPLC患者5年總生存率僅為24.6%~37.0%

［38,39,40,41］

。一篇總結(jié)了6項(xiàng)關(guān)于早期肺癌肺消融的綜述顯示，Ⅰ期NSCLC患者5年總生存率從16%到68%不等

［30］

。預(yù)后不良的可能原因包括肺消融不徹底導(dǎo)致腫瘤殘留、未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、腫瘤分期估計(jì)不足以及輔助治療不足。另一方面，這些文獻(xiàn)中存在的數(shù)據(jù)差異可能是由多種原因造成的，如樣本選擇偏差、消融適應(yīng)證控制不佳、分期不準(zhǔn)確等。因此，肺消融術(shù)的適應(yīng)證和患者的選擇非常重要。肺消融術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后是否可以媲美外科手術(shù)尚有待更規(guī)范和更大樣本量的臨床研究來證實(shí)。肺消融術(shù)已被廣泛應(yīng)用于單發(fā)或多原發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療

［15］

，其保護(hù)患者肺功能、對(duì)患者基礎(chǔ)情況要求低、圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)勢(shì)顯著。結(jié)合診療實(shí)踐，腫瘤直徑<0.8cm的sMPLC患者經(jīng)手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%

［19］

，在此范圍內(nèi)的結(jié)節(jié)惡性程度低，病理結(jié)果多為原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌

［42］

，術(shù)后復(fù)發(fā)概率極低，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，因此特別適用于消融治療。在sMPLC患者中腫瘤直徑<0.8cm的結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，也應(yīng)當(dāng)適用于肺消融術(shù)。然而用于治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)需實(shí)施多點(diǎn)位經(jīng)皮肺穿刺，單次操作即存在氣胸風(fēng)險(xiǎn)，多次穿刺該風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，可能影響后續(xù)操作，對(duì)技術(shù)要求較高。同時(shí)對(duì)于鄰近胸膜表面及大血管周圍的肺結(jié)節(jié)，因可能導(dǎo)致支氣管胸膜瘺及大出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需謹(jǐn)慎建議患者采用該方式治療。目前關(guān)于肺消融術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)或sMPLC的手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)療效報(bào)道仍較少，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)差異仍較大，結(jié)論存在爭(zhēng)議性，缺乏可信度高的大樣本數(shù)據(jù)，仍有待進(jìn)一步研究。（三）立體定向體部放療隨著放療技術(shù)的逐漸發(fā)展，精準(zhǔn)控制放療劑量，高度適行的放療區(qū)域劃定使得不良反應(yīng)更小的立體定向放療治療早期NSCLC成為非手術(shù)治療的又一新方向

［43］

。立體定向體部放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）又稱立體定向消融放療（stereotacticablativeradiation，SABR）是一種體外射束放射治療方法，其使用單劑量或少量分次劑量非常精確地向體內(nèi)的顱外靶點(diǎn)發(fā)射射線，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)盡可能減少對(duì)周圍組織的影響以控制不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的

［44］

。適用于不能耐受手術(shù)，譬如基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者

［31，45］

，或因恐懼等心理原因不能接受有創(chuàng)治療方式的患者。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南建議針對(duì)早期和局部晚期NSCLC，MPLC應(yīng)主要以治愈（完全切除）為目的進(jìn)行評(píng)估，而立體定向體部放射治療也是一種有效的選擇

［46］

。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，立體定向體部放射治療的優(yōu)勢(shì)與肺消融術(shù)類似，其并發(fā)癥主要表現(xiàn)為放療相關(guān)不良反應(yīng)，包括放射性肺炎、咳嗽、疲勞、食管炎、皮膚反應(yīng)和肋骨骨折

［47］

，其中最常見的為放射性肺炎。一項(xiàng)旨在探究MPLC患者使用立體定向體部放射治療出現(xiàn)放射性肺炎情況的前瞻性研究納入了190例患者，中位隨訪時(shí)間為19.7個(gè)月，共發(fā)現(xiàn)14例（7.4%）患者出現(xiàn)放射性肺炎，其中5例需要吸氧支持，無(wú)患者死亡

［48］

，其操作安全性及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于外科手術(shù)。在一項(xiàng)納入了3萬(wàn)余例Ⅰ期NSCLC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者30d及90d死亡率顯著高于接受立體定向體部放射治療的患者（1.7%比0.3%，

P<0.001；2.8%比1.7%，

P<0.001），但同時(shí)該研究也指出，接受外科手術(shù)治療的患者的5年總生存率顯著高于立體定向體部放射治療患者（71.4%比55.9%，

P<0.001）

［49］

。另一項(xiàng)納入了203例患者的多中心回顧性研究也支持該結(jié)論，相較外科手術(shù)，立體定向體部放射治療的遠(yuǎn)期療效不足，但短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的比例更低

［47］

。在對(duì)比肺消融術(shù)與立體定向體部放射治療的研究中發(fā)現(xiàn)，立體定向體部放射治療具有與肺消融術(shù)相近的5年總生存率

［38,39］

，甚至在一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間26.2個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)立體定向體部放射治療的患者5年總生存率優(yōu)于經(jīng)皮穿刺腫瘤消融術(shù)（31.0%比26.2%）

［40］

。然而，針對(duì)立體定向體部放射治療早期肺結(jié)節(jié)的大樣本前瞻性研究仍然欠缺，相較外科手術(shù)治療，其遠(yuǎn)期療效仍不十分確切。在一項(xiàng)針對(duì)直徑<0.8cm的NSCLC的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，肺楔形切除術(shù)后患者5年總生存率顯著優(yōu)于行立體定向體部放射治療的患者（70.7%比44.4%，

P<0.01）

［50］

。另一項(xiàng)對(duì)比外科手術(shù)與射頻消融、立體定向體部放射治療的研究也表明接受亞肺葉切除術(shù)患者的預(yù)后顯著優(yōu)于僅接受射頻消融與立體定向體部放射治療的患者（5年總生存率56%比26%比32%，5年相對(duì)生存率71%比46%比37%）

［41］

。雖然立體定向體部放射治療的遠(yuǎn)期腫瘤療效可能難以與外科手術(shù)比肩，但基于肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)，在治療中需充分考慮患者自身?xiàng)l件，以平衡圍術(shù)期創(chuàng)傷、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期腫瘤療效之間的矛盾，立體定向體部放射治療發(fā)揮了較單發(fā)肺結(jié)節(jié)治療中更大的作用。如今，立體定向體部放射治療已被廣泛應(yīng)用于肺多發(fā)結(jié)節(jié)的治療

［15，51］

。術(shù)后輔助立體定向體部放射治療和多療程立體定向體部放射治療可能是改善患者預(yù)后的更優(yōu)方案。有研究指出外科手術(shù)后行立體定向體部放射治療的患者3年總生存率、累計(jì)無(wú)進(jìn)展率（3-yearcumulativefreedomfromprogressionrate，3y-FFP）及局部控制率（3-yearlocalcontrolrate）均優(yōu)于行單次立體定向體部放射治療的患者（95.4%比54.2%、95.4%比65.3%、98.2%比89.4%），行多療程立體定向體部放射治療患者的3年總生存率也顯著優(yōu)于單次立體定向體部放射治療患者（79.7%比54.2%），但術(shù)后行立體定向體部放射治療和多療程立體定向體部放射治療相較單次治療患者在毒性反應(yīng)方面并無(wú)顯著差異

［51］

。在另一項(xiàng)針對(duì)立體定向體部放射治療肺術(shù)后再發(fā)肺結(jié)節(jié)的研究中發(fā)現(xiàn)，立體定向體部放射治療術(shù)后多原發(fā)結(jié)節(jié)和術(shù)后肺癌轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)期療效沒有差異（3年總生存率62%比61%）

［52］

，這一結(jié)果與目前的臨床經(jīng)驗(yàn)相悖，可能提示立體定向體部放射治療對(duì)于sMPLC患者的遠(yuǎn)期預(yù)后改善并不盡如人意，而作為對(duì)肺轉(zhuǎn)移癌的治療方式是可行的。作為一種創(chuàng)傷較小的肺多發(fā)結(jié)節(jié)治療手段，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明立體定向體部放射治療與射頻消融的遠(yuǎn)期治療效果相似甚至更優(yōu)，可以作為sMPLC患者的單獨(dú)或輔助治療方式，目前沒有證據(jù)表明立體定向體部放射治療sMPLC患者的遠(yuǎn)期生存率能夠媲美外科手術(shù)。在臨床實(shí)踐中立體定向體部放射治療的優(yōu)勢(shì)與肺消融術(shù)類似，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮<0.8cm肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，特別是純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，同時(shí)可以應(yīng)用于不能耐受外科手術(shù)的肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者中。不同于肺消融術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)位置的要求導(dǎo)致使用范圍受限，立體定向體部放射治療應(yīng)用范圍更大、潛在創(chuàng)傷更小，更適用于一般狀況較差且結(jié)節(jié)位置特殊的患者。但相較外科手術(shù)和肺消融術(shù)，立體定向體部放射治療存在不能獲得病理診斷的問題。對(duì)于一般情況較好的患者，相較單獨(dú)使用立體定向體部放射治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)合外科手術(shù)的復(fù)合治療方案可能是更好的選擇。四、sMPLC患者治療的新嘗試：雜交手術(shù)（一）雜交手術(shù)治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)1996年，由于介入治療的發(fā)展，Calafiore等學(xué)者首次提出了Hybridapproch這一概念，當(dāng)時(shí)主要用于冠狀動(dòng)脈介入與搭橋手術(shù)的融合

［53］

。從此，雜交手術(shù)（hybridsurgery）開始在心臟大血管外科中開展，相似的理念逐步影響到其他外科領(lǐng)域。如今，雜交手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于患者的外科治療中，其內(nèi)涵逐步拓展至“一站式手術(shù)”，即指在一次手術(shù)中采用多種外科手段治療多種外科疾病或解決多種外科問題。隨著多發(fā)肺結(jié)節(jié)在臨床上越來越常見，利用雜交手術(shù)針對(duì)其治療的新策略也在逐步被發(fā)掘和研究。多原發(fā)肺結(jié)節(jié)雜交手術(shù)主要指使用微創(chuàng)外科手術(shù)（肺葉或亞肺葉切除）治療主要、高危的病變，同時(shí)結(jié)合射頻消融、立體定向體部放射治療等創(chuàng)傷更小的外科治療方式處理相對(duì)次要、低風(fēng)險(xiǎn)或因患者自身情況、結(jié)節(jié)位置不能耐受多處外科手術(shù)切除的病變，在同期手術(shù)中治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)并盡可能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方式。射頻消融術(shù)較早與外科手術(shù)相結(jié)合。2008年，日本的Yoshifumi及其團(tuán)隊(duì)報(bào)道了通過射頻消融和部分肺葉切除治療多發(fā)肺轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)方式，在報(bào)道的3例患者中有高達(dá)6個(gè)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤灶，經(jīng)過該雜交手術(shù)治療最長(zhǎng)生存隨診期限達(dá)4年，治療后1例患者出現(xiàn)了不需治療的氣胸，無(wú)其他并發(fā)癥

［54］

。2021年，Harrison及其團(tuán)隊(duì)報(bào)道了4例接受肺楔形切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移癌的患者，除兩例術(shù)中氣胸外患者均恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

［55］

。值得注意的是，該報(bào)道中消融術(shù)后氣胸發(fā)生率顯著高于大樣本量數(shù)據(jù)

［33］

，可能是樣本量較小或技術(shù)原因?qū)е聰?shù)據(jù)偏倚。隨著電磁導(dǎo)航氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，2020年，來自山東大學(xué)第二醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)報(bào)道了1例聯(lián)合肺楔形切除術(shù)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡下消融術(shù)治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的病例，該例47歲女性患者罹患5個(gè)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，該患者同時(shí)接受了肺楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)治療左肺4個(gè)結(jié)節(jié)，同期電磁導(dǎo)航支氣管鏡下消融右上肺結(jié)節(jié)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好，術(shù)后病理回報(bào)除左肺上葉舌段結(jié)節(jié)為慢性炎癥外，右上葉消融結(jié)節(jié)及左肺3個(gè)結(jié)節(jié)均為原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌，術(shù)后隨診3個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

［56］

。同時(shí)，結(jié)合放射治療的外科治療方案的探索也在進(jìn)行，2021年，有學(xué)者報(bào)道了1例有3個(gè)病灶的sMPLC患者，其中第1個(gè)病灶通過手術(shù)完全切除，第2個(gè)病灶因術(shù)中未達(dá)R

0切除接受了術(shù)后照射，第3個(gè)病灶只接受了放射治療，放射治療采用了體外照射和支氣管內(nèi)近距離放射治療相結(jié)合的方法

［57］

。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪28個(gè)月，患者恢復(fù)良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。該病例雖然不能視為真正意義上的雜交手術(shù)治療，但對(duì)于外科手術(shù)與立體定向體部放射治療相結(jié)合的治療方式仍具有一定的啟發(fā)意義。2023年，來自我國(guó)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)通過回顧500余例sMPLC治療的臨床病例總結(jié)了“Surgery+X”治療方案，囊括了對(duì)多發(fā)病灶行同期或分期手術(shù)，然后采用消融、SBRT和表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitors，EGFRTKIs）等方式治療剩余高危惡性病灶的綜合治療，并總結(jié)了術(shù)后惡性腫瘤進(jìn)展的高危因素

［58］

，報(bào)道了外科手術(shù)過程中出現(xiàn)的肺部感染、漏氣、心房顫動(dòng)、深靜脈血栓和切口脂肪液化常見并發(fā)癥的發(fā)生。遺憾的是，在同期外科手術(shù)中同時(shí)治療多原發(fā)肺癌的可靠方法尚待大樣本量臨床研究。（二）我中心開展的雜交手術(shù)方案我中心作為國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，主要承擔(dān)老年患者的臨床及科研工作。相較青壯年患者，老年患者通常具有基礎(chǔ)情況差、合并癥多、心肺儲(chǔ)備功能差等特點(diǎn)，對(duì)于sMPLC老年患者，多處肺切除風(fēng)險(xiǎn)極高，療效與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡尤為重要。隨著sMPLC患者的逐漸增多，如何既能同期處理多發(fā)病灶、又能平衡圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)成為sMPLC治療的新方向。近些年，我中心探索開展精準(zhǔn)肺切除術(shù)和肺熱消融術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)治療sMPLC

［59］

。迄今為止，多個(gè)中心嘗試了將肺切除術(shù)與熱消融術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)策略應(yīng)用于治療肺轉(zhuǎn)移癌患者

［54,55］

，顯示了雜交手術(shù)良好的安全性和臨床應(yīng)用潛力，但尚未見用于治療sMPLC的報(bào)道。在我中心實(shí)際臨床應(yīng)用中，經(jīng)術(shù)前評(píng)估需行外科干預(yù)的多發(fā)結(jié)節(jié)均標(biāo)注為目標(biāo)結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)中錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備（conebeamcomputedtomography，CBCT）定位后先行經(jīng)皮穿刺射頻消融次要結(jié)節(jié)或不適宜外科切除的結(jié)節(jié)，經(jīng)CBCT確認(rèn)消融效果后再行胸腔鏡手術(shù)切除主要病變，這一方式目前并無(wú)證據(jù)表明可增加電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）手術(shù)部分并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有望降低消融部分并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。如前所述，肺消融術(shù)的常見并發(fā)癥按發(fā)生概率依次為氣胸、肺炎、胸腔積液、肺不張、咯血、呼吸衰竭和肺水腫

［33］

，支氣管胸膜瘺為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥但發(fā)生概率較低。其中氣胸、胸腔積液、肺不張、咯血可通過VATS術(shù)中探查同側(cè)胸腔內(nèi)肺消融部位及時(shí)發(fā)現(xiàn)臟層胸膜、氣管、血管損傷，并立即進(jìn)行修補(bǔ)或進(jìn)一步切除以降低此類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，肺炎、呼吸衰竭及肺水腫相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)法推斷在雜交手術(shù)中發(fā)生概率是否會(huì)發(fā)生改變，但客觀上保留更多的肺功能有可能改善此類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的遠(yuǎn)期預(yù)后。目前隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，但其安全性尚待大樣本量臨床研究證實(shí)。肺部雜交手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯。首先，雜交手術(shù)可在單次手術(shù)中盡可能多地切除肺多發(fā)結(jié)節(jié)，同時(shí)盡可能保留肺功能，避免較大的肺功能損失和二次手術(shù)。特別是當(dāng)結(jié)節(jié)位于肺段交界區(qū)時(shí)，所需的肺段或肺葉聯(lián)合切除術(shù)具有挑戰(zhàn)性和高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者要求較高，而肺消融術(shù)可以非常有效地處理此類結(jié)節(jié)。其次，術(shù)中CBCT實(shí)時(shí)掃描可提供極高質(zhì)量的肺部影像學(xué)支持，確保每個(gè)肺結(jié)節(jié)的精確定位，從而提高切除和消融的成功率

［60］

。再次，可在胸腔鏡手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)和處理消融相關(guān)并發(fā)癥。最后，通過胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)清掃，可以很好地彌補(bǔ)單純消融術(shù)造成的N分期不準(zhǔn)確甚至缺失的問題，以取得足夠的組織和更準(zhǔn)確的病理分期用于更好地指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。得益于上述優(yōu)勢(shì)，雜交手術(shù)既能改善sMPLC患者遠(yuǎn)期預(yù)后、又能降低圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。該方案目前多應(yīng)用于單側(cè)胸腔內(nèi)肺多發(fā)結(jié)節(jié)，如患者一般情況可耐受，也可行雙側(cè)手術(shù)。盡管這種新型手術(shù)策略可能會(huì)成為治療sMPLC的一種選擇，但目前仍缺乏其可行性、安全性和腫瘤學(xué)療效的相關(guān)數(shù)據(jù)。首先，肺消融術(shù)的適應(yīng)證仍有待明確，如何根據(jù)肺結(jié)節(jié)的臨床和影像學(xué)特征選擇手術(shù)切除或消融目前沒有令人信服的標(biāo)準(zhǔn)。其次，對(duì)于肺部微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，如何在手術(shù)中準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)地定位靶病灶仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。最后，如何設(shè)計(jì)雜交手術(shù)，如切除和消融的順序、兩種術(shù)式的靈活配合、消融并發(fā)癥的預(yù)防和