肺栓塞合并深靜脈血栓序貫抗凝個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，65歲，已婚，退休教師，因“突發(fā)胸悶、氣促3小時(shí)，伴右下肢腫脹疼痛1天”于2025年3月10日14:00急診入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史?；颊呓谝颉跋リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”臥床休息15天，活動(dòng)量明顯減少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，以小腿為主，活動(dòng)后加重，休息后無(wú)明顯緩解，未予重視。入院前3小時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、氣促，呈持續(xù)性，伴輕微胸痛，位于胸骨后，無(wú)放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)頭暈、暈厥。家屬急呼急救車(chē)送至我院，急診查血?dú)夥治觯簆H7.48，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，SO?91%（吸氧3L/min）；D-二聚體8.5mg/L（參考值＜0.5mg/L）；下肢血管超聲提示“右下肢深靜脈血栓形成（股靜脈、腘靜脈血栓）”；肺動(dòng)脈CTA提示“雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞，以右肺下葉肺動(dòng)脈為主，伴肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg）”。急診以“急性肺栓塞、右下肢深靜脈血栓形成、高血壓病2級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”收入我科。（三）體格檢查T(mén)36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，右肺下葉呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，P?＞A?，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右下肢自膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，周徑較左下肢增粗4cm（膝上10cm處：右38cm，左34cm；膝下10cm處：右32cm，左28cm），皮膚溫度稍高，壓痛陽(yáng)性，Homans征陽(yáng)性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。左下肢無(wú)腫脹、壓痛，活動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB4.5g/L，D-二聚體8.5mg/L；生化檢查：GLU7.8mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，AST25U/L，ALT30U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL；BNP280pg/mL。2.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理增多、增粗，右肺下葉透亮度稍降低，心影大小正常；肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支可見(jiàn)多發(fā)充盈缺損，以右肺下葉肺動(dòng)脈及其分支為主，肺動(dòng)脈干直徑約30mm，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg；下肢血管超聲：右下肢股靜脈、腘靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲充填，探頭加壓管腔不能壓閉，彩色血流信號(hào)中斷，提示右下肢深靜脈血栓形成（完全閉塞型）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺血管阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者突發(fā)胸悶、氣促，呼吸26次/分，PaO?62mmHg（吸氧3L/min），SpO?92%，肺動(dòng)脈CTA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞。（二）外周組織灌注不足與深靜脈血栓形成導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻有關(guān)依據(jù)：右下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，周徑較左下肢增粗4cm，皮膚溫度稍高，壓痛陽(yáng)性，Homans征陽(yáng)性。（三）疼痛與深靜脈血栓導(dǎo)致靜脈壁炎癥及下肢腫脹有關(guān)依據(jù)：患者主訴右下肢腫脹疼痛，NRS疼痛評(píng)分6分，活動(dòng)后加重。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與使用抗凝藥物有關(guān)依據(jù)：患者需進(jìn)行序貫抗凝治療，抗凝藥物可抑制凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等。（五）焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)依據(jù)：患者急性病容，表情緊張，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，擔(dān)心自己的身體狀況及治療后的恢復(fù)情況。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肺栓塞、深靜脈血栓的疾病知識(shí)及抗凝治療的注意事項(xiàng)不了解有關(guān)依據(jù)：患者首次患病，對(duì)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及自我護(hù)理措施知曉率低，未意識(shí)到長(zhǎng)期臥床的風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、血栓再發(fā)或脫落依據(jù)：肺動(dòng)脈CTA提示肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg），若血栓未得到有效控制，可能進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭；抗凝不充分或活動(dòng)不當(dāng)可能導(dǎo)致血栓再發(fā)或脫落，引發(fā)再次肺栓塞。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間氣體交換功能改善，下肢腫脹疼痛緩解，抗凝治療期間無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成序貫抗凝治療，康復(fù)出院。（二）具體目標(biāo)1.氣體交換受損：住院3天內(nèi)患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率降至12-20次/分，PaO?≥90mmHg（吸氧條件下），SpO?≥95%。2.外周組織灌注不足：住院1周內(nèi)右下肢腫脹明顯減輕，膝上10cm及膝下10cm周徑與左下肢差值縮小至≤1cm，皮膚溫度恢復(fù)正常，壓痛消失。3.疼痛：住院3天內(nèi)NRS疼痛評(píng)分降至≤3分，患者感覺(jué)舒適，不影響休息。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：住院期間患者無(wú)皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等出血表現(xiàn)，凝血功能指標(biāo)維持在抗凝治療的目標(biāo)范圍內(nèi)。5.焦慮：住院5天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。6.知識(shí)缺乏：出院前患者及家屬能復(fù)述肺栓塞、深靜脈血栓的病因、臨床表現(xiàn)、抗凝治療的注意事項(xiàng)及自我護(hù)理措施，知曉率≥90%。7.潛在并發(fā)癥：住院期間無(wú)肺動(dòng)脈高壓加重、右心衰竭、血栓再發(fā)或脫落等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.密切觀察患者意識(shí)、面色、精神狀態(tài)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓、SpO?，每1小時(shí)記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每2-4小時(shí)記錄1次。若出現(xiàn)心率加快、血壓下降、SpO?降低、呼吸困難加重等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2.觀察患者胸悶、氣促、胸痛癥狀的變化，記錄癥狀發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解情況。遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)夥治?，?duì)比PaO?、PaCO?、pH值的變化，評(píng)估氣體交換功能改善情況。入院當(dāng)天復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?75mmHg，PaCO?35mmHg，SO?95%（吸氧3L/min），提示氣體交換功能有所改善。3.監(jiān)測(cè)下肢腫脹情況，每日定時(shí)（早餐后30分鐘）測(cè)量雙側(cè)下肢膝上10cm、膝下10cm周徑，記錄差值變化，并觀察皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。入院第3天測(cè)量：右膝上10cm周徑36cm，左34cm，差值2cm；右膝下10cm周徑30cm，左28cm，差值2cm，較入院時(shí)明顯縮小。4.定期復(fù)查凝血功能（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體）、血常規(guī)、生化指標(biāo)及BNP，遵醫(yī)囑根據(jù)凝血功能調(diào)整抗凝藥物劑量。入院第2天復(fù)查D-二聚體5.2mg/L，較入院時(shí)下降；凝血功能：PT13.2s，APTT40s，在正常范圍內(nèi)。5.觀察有無(wú)出血征象，如皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無(wú)出血，有無(wú)鼻出血、嘔血、黑便、血尿等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查及處理。（二）氧療與呼吸功能護(hù)理1.給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，維持SpO?≥95%?；颊呷朐簳r(shí)吸氧3L/min，SpO?92%，調(diào)整為4L/min后，SpO?升至95%。待病情穩(wěn)定，SpO?持續(xù)維持在95%以上，逐漸降低吸氧濃度至2-3L/min。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)患者深呼吸，每2小時(shí)進(jìn)行1次，每次深呼吸5-10次，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善通氣功能。若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，幫助稀釋痰液，利于咳出。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免窒息?；颊咦≡浩陂g無(wú)咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。（三）下肢深靜脈血栓護(hù)理1.急性期（入院前3天）囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高右下肢20-30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免右下肢過(guò)度屈曲、按摩、擠壓，防止血栓脫落引發(fā)再次肺栓塞。2.穿著醫(yī)用彈力襪（右下肢），選擇合適的型號(hào)，白天穿戴，夜間取下，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者正確穿戴彈力襪，避免過(guò)緊或過(guò)松，影響效果。3.病情穩(wěn)定后（入院第4天），指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，先在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），每次10-15分鐘，每日3次；然后過(guò)渡到床上坐起、床邊站立、緩慢行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。4.觀察下肢皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，防止感染。患者右下肢皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常，無(wú)皮膚破損及感染跡象。（四）疼痛護(hù)理1.評(píng)估患者疼痛情況，使用NRS疼痛評(píng)分量表，每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分及變化。入院時(shí)NRS評(píng)分6分，入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次。2.采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽(tīng)輕音樂(lè)、分散注意力、放松訓(xùn)練等，減輕患者疼痛感受。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的深呼吸，放松全身肌肉，緩解疼痛。3.觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)，若患者疼痛評(píng)分降至≤3分，可遵醫(yī)囑減少藥物劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。入院第3天患者NRS疼痛評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日1次。（五）序貫抗凝治療護(hù)理1.急性期抗凝治療：入院后立即遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液6000U皮下注射，每12小時(shí)1次，療程7天。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，左右交替注射，注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，緩慢推注，注射后按壓3-5分鐘，避免揉搓，防止皮下出血。觀察注射部位有無(wú)瘀斑、血腫，定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，防止肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；颊咦≡浩陂g注射部位無(wú)明顯瘀斑、血腫，血小板計(jì)數(shù)維持在正常范圍內(nèi)。2.過(guò)渡到口服抗凝治療：入院第3天開(kāi)始加用利伐沙班片15mg口服，每日2次，與低分子肝素鈣重疊使用4天。第7天停用低分子肝素鈣，改為利伐沙班片20mg口服，每日1次，長(zhǎng)期維持治療。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者利伐沙班的常見(jiàn)不良反應(yīng)為出血，若出現(xiàn)出血癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.抗凝治療監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查凝血功能，低分子肝素鈣治療期間每3天復(fù)查1次APTT，目標(biāo)值為正常對(duì)照值的1.5-2.5倍；利伐沙班治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但需密切觀察出血征象?；颊咦≡浩陂gAPTT維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，無(wú)出血不良反應(yīng)。（六）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。3.采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行焦慮程度評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，提示中度焦慮；入院第5天復(fù)查SAS評(píng)分45分，提示焦慮情緒明顯減輕。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解肺栓塞、深靜脈血栓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少是深靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，出院后應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，適當(dāng)增加活動(dòng)量。2.抗凝治療教育：強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性，告知患者需長(zhǎng)期服用利伐沙班片，不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者正確識(shí)別出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。告知患者在服用抗凝藥物期間，避免服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，如需服用需咨詢(xún)醫(yī)生。3.飲食教育：指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時(shí)腹壓增加影響下肢靜脈回流。多飲水，每日飲水量1500-2000ml，降低血液黏稠度。4.活動(dòng)指導(dǎo)：出院后繼續(xù)穿著醫(yī)用彈力襪3-6個(gè)月，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，每日2-3次，每次15-20分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。5.定期復(fù)查：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能、下肢血管超聲、肺動(dòng)脈CTA等，評(píng)估治療效果及病情變化。（八）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、下肢水腫、腹脹、食欲減退等癥狀，定期復(fù)查BNP、心臟超聲。遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，控制肺動(dòng)脈高壓，改善右心功能?；颊咦≡浩陂gBNP逐漸下降至120pg/mL，無(wú)右心衰竭表現(xiàn)。2.血栓再發(fā)或脫落：嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，確?？鼓Ч?。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按摩下肢、突然改變體位等，防止血栓脫落。觀察患者有無(wú)突發(fā)胸悶、氣促、胸痛加重等癥狀，若出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。患者住院期間無(wú)血栓再發(fā)或脫落情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，密切監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，入院當(dāng)天通過(guò)血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)患者氣體交換功能改善不明顯，及時(shí)調(diào)整吸氧濃度，使SpO?維持在正常范圍。2.抗凝治療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照抗凝治療的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行操作，如低分子肝素鈣的注射部位、方法及按壓時(shí)間，利伐沙班的用藥指導(dǎo)及出血觀察等，確保了抗凝治療的安全性和有效性，患者住院期間無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生。3.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、疾病認(rèn)知水平及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的健康教育方案，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解疾病知識(shí)和自我護(hù)理措施，提高了患者的依從性和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠及時(shí)：在患者病情穩(wěn)定后，雖然逐漸指導(dǎo)患者增加活動(dòng)量，但早期活動(dòng)指導(dǎo)的時(shí)機(jī)稍晚，入院第4天才開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，可能影響了下肢腫脹的消退