家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同樣本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同甲方（服務(wù)提供方）：[基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]地址：[機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]乙方（簽約服務(wù)方）：[居民姓名]身份證號(hào)：[居民身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[居民住址]聯(lián)系電話：[居民手機(jī)號(hào)碼]根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)、國(guó)家及地方關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜，訂立本合同。第一條服務(wù)標(biāo)的甲方同意為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括：1.健康檔案管理：甲方為乙方建立、動(dòng)態(tài)管理電子健康檔案，記錄個(gè)人基本信息、主要健康問(wèn)題、預(yù)防接種、過(guò)敏史、慢性病信息、健康體檢結(jié)果等，并承擔(dān)檔案管理的保密義務(wù)。2.健康評(píng)估與咨詢：定期（通常為每年一次）為乙方提供健康評(píng)估，包括詢問(wèn)病史、進(jìn)行基本體格檢查（如測(cè)量血壓、血糖等，根據(jù)乙方年齡和健康狀況調(diào)整），并提供健康咨詢，解答乙方提出的健康疑問(wèn)。3.健康指導(dǎo)與教育：提供合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式指導(dǎo)；普及傳染病、慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）預(yù)防知識(shí)；宣傳國(guó)家公共衛(wèi)生政策。4.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)：乙方可在甲方或其合作上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，通過(guò)家庭醫(yī)生預(yù)約普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、輔助檢查（如心電圖、X光等）、住院等服務(wù)，甲方應(yīng)優(yōu)先協(xié)助辦理預(yù)約手續(xù)。5.優(yōu)先就診服務(wù)：在甲方或其合作上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，享受一定程度的優(yōu)先就診安排，具體優(yōu)先程度和范圍以甲方公示或解釋為準(zhǔn)。6.公共衛(wèi)生服務(wù)配合：協(xié)助完成國(guó)家及地方規(guī)定的各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，如預(yù)防接種提醒、傳染病篩查與管理、孕產(chǎn)婦及兒童保健管理、老年人健康管理等的簽約服務(wù)。7.慢病管理支持：對(duì)簽約的慢性病患者（如高血壓、糖尿病等），提供定期的健康隨訪、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)和康復(fù)建議。8.基本上門(mén)診療：在符合規(guī)定且條件允許的情況下（如乙方行動(dòng)不便或病情需要），提供上門(mén)診療或家庭訪視服務(wù)，具體次數(shù)、范圍和條件由甲方另行規(guī)定或解釋。此服務(wù)可能涉及額外費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本合同第六條。9.線上健康服務(wù)：甲方提供通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（如官方APP、微信公眾號(hào)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等）進(jìn)行健康咨詢、預(yù)約查詢、健康資訊推送等線上服務(wù)，乙方可根據(jù)自身意愿選擇使用。第二條服務(wù)期限本合同服務(wù)期限為[]年，自[]年[]月[]日起至[]年[]月[]日止。合同期限屆滿前[]個(gè)月，如乙方無(wú)書(shū)面提出終止意向，且甲方服務(wù)條件無(wú)重大變化，本合同將自動(dòng)續(xù)簽[]年。乙方如需終止合同，應(yīng)提前[]個(gè)月以書(shū)面或雙方認(rèn)可的方式通知甲方。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)按照合同約定向乙方提供家庭醫(yī)生服務(wù)。2.甲方有義務(wù)確保提供服務(wù)的家庭醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)。3.甲方有義務(wù)按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供規(guī)范、及時(shí)、有效的服務(wù)。4.甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和健康信息安全，未經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得泄露。5.甲方有義務(wù)建立家庭醫(yī)生服務(wù)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，定期收集乙方意見(jiàn)。6.甲方應(yīng)按規(guī)定管理和使用乙方健康檔案，確保檔案信息的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。7.甲方應(yīng)向乙方公示家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如適用）、投訴電話等信息。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)獲得本合同約定的家庭醫(yī)生服務(wù)。2.乙方有權(quán)對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)，并有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。3.乙方有權(quán)要求甲方或其指派的醫(yī)生解答健康咨詢，提供必要的健康指導(dǎo)。4.乙方有義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、病史、過(guò)敏史等信息，并配合甲方進(jìn)行健康檢查、隨訪、健康管理。5.乙方有義務(wù)遵守健康指導(dǎo)，積極參與健康管理，改善不良生活習(xí)慣。6.乙方有義務(wù)按時(shí)到約定地點(diǎn)接受服務(wù)或按規(guī)定參與線上互動(dòng)。7.乙方有義務(wù)愛(ài)護(hù)健康檔案信息，如需查閱或復(fù)制，應(yīng)按甲方規(guī)定辦理。8.乙方有義務(wù)按規(guī)定繳納合同約定由個(gè)人承擔(dān)的服務(wù)費(fèi)用（如適用）。第四條服務(wù)費(fèi)用與支付方式1.本合同約定的家庭醫(yī)生基本服務(wù)（指第一條第1、2、3、4、5、6項(xiàng)）為公益性服務(wù)，甲方為乙方提供時(shí)原則上不收取費(fèi)用，由政府財(cái)政支持或納入醫(yī)保支付范圍。2.本合同約定的個(gè)性化服務(wù)或超出基本服務(wù)范圍的服務(wù)（如第一條第7、8項(xiàng)所述特定服務(wù)，或甲方提供的其他有償增值服務(wù)），可能涉及服務(wù)費(fèi)用。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目及是否收費(fèi)，由甲方另行公示或在本合同附件中列明。乙方在享受此類服務(wù)前，應(yīng)確認(rèn)相關(guān)費(fèi)用，并自愿選擇。3.服務(wù)費(fèi)用的支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保結(jié)算（按政策規(guī)定）等。如涉及乙方個(gè)人支付部分，乙方應(yīng)按甲方通知的方式和時(shí)間履行支付義務(wù)。4.甲方應(yīng)向乙方提供收款憑證。第五條服務(wù)評(píng)價(jià)與反饋1.甲方應(yīng)設(shè)立服務(wù)評(píng)價(jià)渠道，如設(shè)置意見(jiàn)箱、公布監(jiān)督電話、利用線上平臺(tái)等，方便乙方進(jìn)行服務(wù)評(píng)價(jià)或提出投訴。2.甲方承諾對(duì)乙方提出的反饋和投訴進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)和及時(shí)處理，并將處理結(jié)果在合理期限內(nèi)告知乙方。3.甲方將定期分析服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，作為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容、考核家庭醫(yī)生績(jī)效的重要依據(jù)。第六條違約責(zé)任1.若甲方未能按合同約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量顯著低于約定標(biāo)準(zhǔn)，或泄露乙方個(gè)人隱私，乙方有權(quán)要求甲方限期整改，并可根據(jù)情況要求減免相應(yīng)費(fèi)用或要求賠償損失。2.若乙方未如實(shí)提供健康信息、不配合甲方進(jìn)行必要的健康管理活動(dòng)，導(dǎo)致健康受損，甲方已履行合理告知和指導(dǎo)義務(wù)的，不承擔(dān)責(zé)任；乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。3.任何一方違反本合同約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.因不可抗力（如自然災(zāi)害、重大疫情、戰(zhàn)爭(zhēng)等）導(dǎo)致本合同無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。第七條爭(zhēng)議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在履行本合同過(guò)程中所知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密以及乙方的個(gè)人健康信息等承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意或法律規(guī)定，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本合同的終止而解除。第九條其他事項(xiàng)1.本合同未盡事宜，可由雙方協(xié)商一致后，簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.本合同附件（如有）是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。3.本合同項(xiàng)下的通知、文件等應(yīng)送達(dá)至本合同載明的地