腸外營養(yǎng)制劑分類及臨床應(yīng)用指導(dǎo)引言腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）作為臨床營養(yǎng)支持的核心手段，通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取不足的患者提供能量、氮源及必需營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝平衡與組織修復(fù)。其合理應(yīng)用的關(guān)鍵在于依據(jù)制劑特性、患者病理生理狀態(tài)及臨床需求，精準(zhǔn)選擇與組合各類營養(yǎng)制劑。本文系統(tǒng)梳理腸外營養(yǎng)制劑的分類特點(diǎn)，并結(jié)合臨床場景提供應(yīng)用指導(dǎo)，為臨床決策提供參考。一、腸外營養(yǎng)制劑分類及特點(diǎn)（一）碳水化合物制劑碳水化合物是腸外營養(yǎng)的主要能量來源，臨床以葡萄糖制劑為主，輔以果糖、木糖醇等特殊制劑。葡萄糖：最常用的供能物質(zhì)，易被機(jī)體快速利用，但高濃度（＞10%）具有高滲性，快速輸注可致血糖波動、肝臟脂肪沉積。適用于大多數(shù)需腸外營養(yǎng)的患者，但合并糖尿病、高血糖危象者需謹(jǐn)慎，常需聯(lián)合胰島素調(diào)控。果糖/木糖醇：代謝不依賴胰島素，可用于糖尿病患者補(bǔ)充能量，但果糖過量可增加肝臟負(fù)擔(dān)，木糖醇輸注速度過快易致溶血，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格控制劑量與速度。（二）脂肪乳劑脂肪乳劑提供高能量密度（9kcal/g），同時補(bǔ)充必需脂肪酸，按脂肪酸鏈長及來源分為以下類型：長鏈脂肪乳（LCT）：以大豆油、紅花油為原料，含ω-6多不飽和脂肪酸，需肉堿參與代謝，易在肝臟蓄積，長期使用可能影響免疫功能。適用于短期（＜2周）營養(yǎng)支持，或合并肉堿缺乏的患者。中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：中鏈脂肪酸（MCT）無需肉堿即可代謝，氧化快、肝毒性低，與LCT按比例混合（如1:1、2:1），兼具快速供能與補(bǔ)充必需脂肪酸的優(yōu)勢，適用于肝功能不全、脂肪代謝障礙者。橄欖油/魚油脂肪乳：橄欖油富含單不飽和脂肪酸，可減少氧化應(yīng)激；魚油含ω-3多不飽和脂肪酸，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用。適用于重癥感染、創(chuàng)傷患者，或需改善炎癥狀態(tài)的人群（如腫瘤、ARDS患者）。（三）氨基酸制劑氨基酸是氮源的主要載體，按配方特點(diǎn)分為平衡型與疾病特異型：平衡型氨基酸：含必需與非必需氨基酸，比例接近人體蛋白模式（如18種氨基酸制劑），適用于大多數(shù)營養(yǎng)支持患者，尤其是圍手術(shù)期、慢性消耗性疾病者。疾病特異型氨基酸：針對特定疾病的代謝特點(diǎn)設(shè)計：*創(chuàng)傷/應(yīng)激型*：增加支鏈氨基酸（BCAA）比例，減少芳香族氨基酸，促進(jìn)蛋白合成、改善肝性腦?。ㄈ?H、17AA-H制劑）。*肝病型*：提高支鏈氨基酸、降低芳香族氨基酸，用于肝硬化、肝衰竭患者（如6AA、15AA-N制劑）。*腎病型*：以必需氨基酸為主，減少非必需氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)（如9AA、18AA-N制劑）。（四）維生素與微量元素制劑維生素：分為水溶性（如維生素B族、維生素C）與脂溶性（如維生素A、D、E、K）制劑。水溶性維生素需每日補(bǔ)充（易隨尿液排泄），脂溶性維生素可間隔數(shù)日輸注。特殊人群（如長期禁食、肝膽疾病患者）需注意脂溶性維生素的蓄積風(fēng)險。微量元素：包含鐵、鋅、銅、硒等，參與酶活性、免疫調(diào)節(jié)等生理過程。長期腸外營養(yǎng)患者易出現(xiàn)鋅缺乏（傷口愈合延遲）、硒缺乏（心肌病變），需定期監(jiān)測并補(bǔ)充。（五）電解質(zhì)制劑用于維持水鹽平衡與酸堿穩(wěn)態(tài)，常用制劑包括：鈉、鉀、氯：糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢測調(diào)整劑量（如0.9%氯化鈉、10%氯化鉀）。鈣、鎂、磷：參與神經(jīng)傳導(dǎo)、骨骼代謝，低鈣血癥者補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，低鎂血癥者補(bǔ)充硫酸鎂，磷缺乏者可選用甘油磷酸鈉。（六）復(fù)合制劑（多腔袋）將碳水化合物、脂肪乳、氨基酸按比例預(yù)混于三腔或雙腔袋中，使用時混合后輸注，具有無菌、便捷、減少污染風(fēng)險的優(yōu)勢。常見配方如“糖-脂-氨基酸”三腔袋，可根據(jù)患者需求選擇不同能量密度（如1kcal/ml、1.5kcal/ml），但需注意配伍禁忌（如某些藥物不可加入袋中）。二、臨床應(yīng)用指導(dǎo)（一）圍手術(shù)期患者營養(yǎng)需求：術(shù)前需儲備能量與蛋白，術(shù)后需促進(jìn)傷口愈合、減少并發(fā)癥。制劑選擇：能量來源：葡萄糖（50%~60%）+中/長鏈脂肪乳（40%~50%），避免單一葡萄糖輸注導(dǎo)致的高血糖。氮源：平衡型氨基酸（1.2~1.5g/kg/d），若合并創(chuàng)傷、感染，可選用創(chuàng)傷型氨基酸（增加BCAA）。補(bǔ)充維生素（尤其是維生素C、K）、微量元素（鋅、硒）促進(jìn)愈合。（二）重癥患者（如膿毒癥、ARDS）代謝特點(diǎn)：高分解代謝、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。制劑策略：脂肪乳：優(yōu)先選擇魚油或橄欖油脂肪乳（0.5~1.0g/kg/d），抑制炎癥因子釋放，改善氧合。氨基酸：足量（1.5~2.0g/kg/d），選用含谷氨酰胺的制劑（如丙氨酰谷氨酰胺），保護(hù)腸黏膜屏障、減少感染風(fēng)險。血糖控制：采用“允許性高血糖”（7.8~10mmol/L），避免低血糖，同時減少葡萄糖用量（＜200g/d），預(yù)防肝脂肪變。（三）腫瘤患者營養(yǎng)挑戰(zhàn)：厭食、代謝異常（如脂肪分解加速、糖異生增強(qiáng)）、免疫抑制。制劑優(yōu)化：脂肪乳：魚油脂肪乳（0.8~1.2g/kg/d）聯(lián)合中/長鏈脂肪乳，調(diào)節(jié)免疫、改善惡病質(zhì)。氨基酸：平衡型或創(chuàng)傷型（增加BCAA），避免使用含芳香族氨基酸的制劑（可能促進(jìn)腫瘤生長）。維生素/微量元素：補(bǔ)充維生素D（調(diào)節(jié)免疫）、硒（抗氧化），糾正腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良。（四）消化系統(tǒng)疾病患者（如短腸綜合征、重癥胰腺炎）短腸綜合征：長期腸外營養(yǎng)依賴，需注意：脂肪乳：中/長鏈脂肪乳（MCT占比50%以上），減少脂肪瀉風(fēng)險。電解質(zhì)：頻繁腹瀉易致低鉀、低鎂，需加強(qiáng)監(jiān)測與補(bǔ)充。重癥胰腺炎：早期（＜72h）以葡萄糖+電解質(zhì)為主，后期（腸功能恢復(fù)后）逐步添加脂肪乳（中/長鏈）、氨基酸，避免刺激胰腺分泌。（五）個體化方案制定能量計算：基礎(chǔ)能量消耗（BEE）×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)，或采用簡化公式（25~30kcal/kg/d，重癥患者可增至35kcal/kg/d）。肝腎功能調(diào)整：肝功能不全：減少LCT脂肪乳，選用MCT/LCT或橄欖油脂肪乳；氨基酸選用肝病型（高BCAA）。腎功能不全：氨基酸選用腎病型（必需氨基酸為主），減少非必需氨基酸攝入；控制鉀、磷補(bǔ)充。三、注意事項(xiàng)（一）配制與輸注規(guī)范無菌操作：多腔袋需在潔凈臺內(nèi)混合，現(xiàn)配現(xiàn)用（24h內(nèi)輸注完畢），避免添加其他藥物（如抗生素、電解質(zhì)需單獨(dú)輸注，除非明確無配伍禁忌）。輸注速度：葡萄糖（＜5mg/kg/min）、脂肪乳（＜1.5g/kg/d，輸注時間＞12h）、氨基酸（＜0.1g/kg/h），避免高滲、高脂血癥。（二）監(jiān)測與調(diào)整常規(guī)監(jiān)測：血糖（4~6h/次）、血脂（每周1~2次，尤其是使用脂肪乳時）、肝腎功能、電解質(zhì)（每日或隔日）。營養(yǎng)指標(biāo)：每周監(jiān)測白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)，評估營養(yǎng)效果，調(diào)整制劑配方（如增加氨基酸量、更換脂肪乳類型）。（三）并發(fā)癥預(yù)防代謝并發(fā)癥：高血糖（聯(lián)合胰島素）、高脂血癥（減少脂肪乳劑量或更換制劑）、再喂養(yǎng)綜合征（緩慢增加能量，補(bǔ)充磷、鉀、鎂）。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：中心靜脈導(dǎo)管感染（嚴(yán)格