會計實操文庫1/1文書模板-人身安全保護令申請書申請人：（姓名），性別：□男□女，年______月______日出生，民族：，職業(yè)：，住址：省______市______區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）號______室，身份證號：，聯(lián)系電話：________________________被申請人：（姓名），性別：□男□女，年______月______日出生，民族：，職業(yè)：，住址：省______市______區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）號______室（與申請人關(guān)系：□配偶□父母□子女□其他家庭成員□同居伴侶□其他，需明確具體關(guān)系），身份證號：，聯(lián)系電話：________________________申請法院：______省______市______區(qū)（縣）人民法院（需為被申請人住所地或申請人住所地、家庭暴力發(fā)生地的基層人民法院）申請日期：______年______月______日一、申請事項（明確需法院裁定的具體保護措施）根據(jù)《中華人民共和國反家庭暴力法》第二十九條規(guī)定，申請人因遭受/面臨家庭暴力，特向貴院申請作出人身安全保護令，具體請求如下：禁止被申請人對申請人實施家庭暴力（包括但不限于毆打、捆綁、殘害、限制人身自由以及經(jīng)常性的謾罵、恐嚇等方式的身體、精神等侵害行為）；禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關(guān)近親屬（相關(guān)近親屬具體名單：姓名______，關(guān)系______，住址______；姓名______，關(guān)系______，住址______）；責(zé)令被申請人遷出申請人的住所（申請人住所地址：______，該住所為□申請人個人所有□申請人與被申請人共同所有/承租，申請人為主要居住使用人）；禁止被申請人進入申請人的工作單位/學(xué)校（工作單位/學(xué)校名稱：，地址：）及經(jīng)常出入的場所（如：______超市、______公園、______小區(qū)周邊500米范圍）；責(zé)令被申請人向申請人支付因遭受家庭暴力產(chǎn)生的醫(yī)療費______元、心理輔導(dǎo)費______元、臨時住所租金______元（附相關(guān)費用票據(jù)復(fù)印件）；其他必要保護措施：______（如：責(zé)令被申請人交出申請人住所的鑰匙、禁止被申請人查閱申請人的個人通訊記錄、社交平臺信息等）。二、事實與理由（詳細陳述家庭暴力事實及面臨的危險，需結(jié)合時間、地點、經(jīng)過、后果說明）（一）申請人與被申請人關(guān)系背景申請人與被申請人于______年______月______日建立______關(guān)系（如：登記結(jié)婚，結(jié)婚證字號：______；開始同居，同居起始時間：年______月______日；形成家庭成員關(guān)系，如：被申請人為申請人的父親/繼母等），雙方目前（如：處于婚姻關(guān)系存續(xù)期間，但已分居______個月；已解除婚姻關(guān)系，但被申請人仍持續(xù)騷擾；同居關(guān)系尚未解除，申請人因恐懼已搬離住所）。（二）家庭暴力事實陳述（按時間順序梳理，突出暴力的持續(xù)性、嚴重性）首次/近期家庭暴力事件：年______月______日______時______分，在______地點（如：申請人住所客廳、被申請人車內(nèi)、小區(qū)樓下），因______事由（如：申請人提出分居、拒絕被申請人不合理要求、日?，嵤聽巿?zhí)），被申請人對申請人實施______行為（如：用拳頭毆打申請人頭部、扇申請人耳光______次，導(dǎo)致申請人面部紅腫、輕微腦震蕩；用言語威脅“你敢離開我就殺了你全家”，并摔壞申請人手機（品牌型號：，購買價格______元）；強行將申請人反鎖在臥室______小時，限制申請人外出聯(lián)系他人）。該事件導(dǎo)致申請人______后果（如：身體受傷，經(jīng)______醫(yī)院診斷為“”（附診斷證明復(fù)印件）；精神恐懼，夜間無法入睡，需定期接受心理輔導(dǎo)（附心理咨詢機構(gòu)證明）；被迫暫時搬至______處居住，產(chǎn)生額外租金支出）。過往家庭暴力行為匯總（如有多次事件，簡要列舉關(guān)鍵信息）：______年______月______日，被申請人在______地點因______事由，對申請人實施______暴力行為，導(dǎo)致______后果（如：手臂淤青，未就醫(yī)但有當(dāng)時照片記錄）；______年______月______日至______年______月______日期間，被申請人多次在夜間對申請人進行謾罵、恐嚇（如：“你活著沒意義”“我不會讓你好過”），平均每周______次，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)______癥狀（如：焦慮、抑郁，經(jīng)______醫(yī)院心理科診斷為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙傾向”，附診斷報告復(fù)印件）；年______月______日，被申請人跟蹤申請人至______地點（如：申請人工作單位門口、申請人母親家中），強行拉扯申請人衣物，要求申請人跟其回家，期間（如：辱罵申請人“不知廉恥”，引來路人圍觀，申請人被迫報警，警方出具《接警回執(zhí)》（附復(fù)印件））。（三）面臨現(xiàn)實危險的說明（證明當(dāng)前仍存在家庭暴力風(fēng)險，需人身保護令保障）被申請人近期仍有______威脅/騷擾行為（如：______年______月______日，通過微信向申請人發(fā)送威脅信息“你躲到哪里我都能找到你”（附微信聊天記錄截圖）；______年______月______日，在申請人臨時住所樓下徘徊______小時，被小區(qū)保安發(fā)現(xiàn)后離開（附小區(qū)監(jiān)控錄像截圖/保安證言））；被申請人曾______（如：揚言“不會放過申請人”“要讓申請人付出代價”，有______（如：錄音、證人）佐證；曾因暴力行為被______（如：公安機關(guān)批評教育、出具《家庭暴力告誡書》（附復(fù)印件）、行政處罰（附行政處罰決定書復(fù)印件）），但仍未改正，暴力傾向未消除）；申請人目前______（如：獨自居住，缺乏安全感，擔(dān)心被申請人闖入住所；需獨自接送子女上下學(xué)，害怕被申請人在途中糾纏；因被申請人騷擾已無法正常工作/學(xué)習(xí)，身心俱疲），若不及時作出人身安全保護令，申請人的人身安全將持續(xù)面臨現(xiàn)實危險。三、證據(jù)清單（附證據(jù)材料復(fù)印件，需注明證據(jù)名稱、來源、證明內(nèi)容，確保真實合法）序號證據(jù)名稱證據(jù)來源與形式證明內(nèi)容1身份證明材料申請人身份證復(fù)印件、被申請人身份證復(fù)印件/常住人口信息查詢結(jié)果（可向公安機關(guān)申請獲?。┳C明申請人與被申請人的身份信息及主體資格2關(guān)系證明材料結(jié)婚證復(fù)印件、離婚證復(fù)印件、同居關(guān)系證明（如：共同租房合同、水電費繳費記錄）、戶口簿復(fù)印件證明申請人與被申請人之間存在家庭成員/同居等特定關(guān)系，符合人身保護令申請的主體關(guān)系要求3家庭暴力事實證據(jù)1.醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、病歷本、醫(yī)療費票據(jù)復(fù)印件（如：醫(yī)院出具的“軟組織挫傷”診斷書）；2.傷情照片（拍攝時間：年______月______日，拍攝內(nèi)容：申請人面部紅腫、手臂淤青等）；3.錄音/錄像資料（如：記錄被申請人辱罵、威脅的錄音，拍攝被申請人毆打申請人過程的片段，需注明錄制時間、地點、原始載體存放處）；4.公安機關(guān)接警回執(zhí)、出警記錄、家庭暴力告誡書、行政處罰決定書復(fù)印件；5.申請人與被申請人的通訊記錄（微信、短信、通話記錄截圖），證明被申請人的騷擾、威脅內(nèi)容；6.證人證言（證人姓名，身份證號，住址______，聯(lián)系電話______，證言內(nèi)容：______，附證人簽名的書面證言及身份證復(fù)印件，證人愿出庭作證的需注明）證明被申請人對申請人實施了家庭暴力行為，包括身體侵害、精神恐嚇、騷擾跟蹤等4現(xiàn)實危險證據(jù)1.近期被申請人跟蹤、徘徊的監(jiān)控錄像截圖、小區(qū)保安/鄰居的證言；2.申請人臨時住所的租賃合同、租金票據(jù)，證明申請人因恐懼搬離原住所；3.申請人工作單位/學(xué)校出具的證明，說明被申請人曾到單位/學(xué)校騷擾，影響申請人正常工作/學(xué)習(xí)證明申請人目前仍面臨被申請人實施家庭暴力的現(xiàn)實危險5費用支出證據(jù)醫(yī)療費票據(jù)、心理輔導(dǎo)機構(gòu)收費憑證、臨時住所租金合同及付款記錄復(fù)印件證明申請人因遭受家庭暴力產(chǎn)生的合理費用損失，需被申請人承擔(dān)6其他證據(jù)______（如：被申請人的前科記錄（如有）、申請人的心理評估報告、社區(qū)居委會/婦聯(lián)出具的情況說明等）補充證明家庭暴力事實及申請人面臨的危險程度四、申請人聲明申請人鄭重聲明：本申請書中所述事實及提交的證據(jù)均真實、合法、有效，無偽造、隱瞞、虛假陳述或誤導(dǎo)性內(nèi)容，如有不實，申請人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任（包括但不限于罰款、拘留，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任）；申請人知曉人身安全保護令的申請、審查、執(zhí)行等程序，理解法院將根據(jù)案件事實及證據(jù)作出裁定，若申請理由不成立，自愿接受法院駁回申請的決定；申請人承諾在人身安全保護令作出后，將遵守法院的裁定內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)被申請人違反保護令，將第一時間向公安機關(guān)報案并向法院報告，配合法院依法處理。五、法院送達信息確認申請人確認送達地址：省______市______區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）號______室，聯(lián)系電話：，若送達地址變更，將在______日內(nèi)書面通知法院；被申請人送達地址（申請人已知的）：省______市______區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）號______室，聯(lián)系電話：，若被申請人送達地址不詳，申請人同意法院通過______方式（如：公告送達）送達相關(guān)法律文書。申請人（簽名并按手?。篲_______________________日期：______年______月______日附：本申請書副本______份（根據(jù)被申請人人數(shù)+法院1份確定，如1名被申請人需提交2份副本）；證據(jù)材料清單及復(fù)印件（證據(jù)材料需按序號整理，復(fù)印件需清晰，注明“與原件核對無異”并由申請人簽名）；申請人身份證復(fù)印件、被申請人身份信息材料（如身份證復(fù)印件、常住人口信息查詢結(jié)果）；其他需要提交的材料（如：申請人為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，需提交監(jiān)護人身份證明及相關(guān)材料；委托律師代理的，需提交授權(quán)委托書、律師事務(wù)所函及律師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件）。填寫說明申請事項需結(jié)合實際需求明確，避免籠統(tǒng)表述，如“禁止接觸”需具體說明接觸的范圍（如“禁止通過電話、微信、短信等任何方式聯(lián)系申請人”），“遷出住所”需提供住所的權(quán)屬/使用證明；事實與理由部分需客觀、詳細，重點突出“暴力行為的存在”和“當(dāng)前危險的現(xiàn)實性”，避免主觀情緒描述，用具體時間、地點、行為、后果增強說服力，如“被申請人毆打申請人”需說明毆打部位、次數(shù)、導(dǎo)致的傷情及就醫(yī)情況；證據(jù)材料需優(yōu)先提供原件或與原件核對無誤的復(fù)印件，關(guān)鍵證據(jù)（如傷情照片、威脅錄音、公安機關(guān)告誡書）需確保來源合法，錄音/錄像需注明錄制時間、地點、原始載體存放處，證人證言需包含證人的基本信息及聯(lián)系方式，方